Hematoma intracraneal

Un hematoma intracraneal es una acumulación extravascular de sangre, restringida por el tejido, que se ha filtrado y coagulado entre las membranas cerebrales o en el tejido cerebral. Esta afección se considera potencialmente mortal.

Epidemiología

Según las estadísticas, en los traumatismos craneoencefálicos, se forman hematomas entre la duramadre y la membrana cerebral en el 25% de los casos, y el hematoma intracerebral se presenta en aproximadamente 35 personas por cada 100.000 habitantes. En las lesiones traumáticas graves, el hematoma intracraneal agudo se presenta, en promedio, en el 20% de las víctimas.

Un hematoma epidural se identifica en aproximadamente el 1-3% de los casos de traumatismo craneoencefálico cerrado en niños.

Causas hematoma intracraneal

Los hematomas intracraneales traumáticos son los más comunes, y las lesiones cerebrales (lesión cerebral traumática), incluidas las fracturas de los huesos del cráneo y la contusión cerebral hemorrágica con daño a los vasos sanguíneos, son las causas más comunes de esta afección.

En la mayoría de los casos, los hematomas intracraneales en niños también son consecuencia de un traumatismo craneoencefálico. Sin embargo, pueden presentarse espontáneamente en presencia de diátesis hemorrágica, en la enfermedad de Willebrand y en neoplasias intracraneales. En recién nacidos, el hematoma epidural puede ser consecuencia de un parto con fórceps o ventosa. [ 1 ]

Además, la etiología del hematoma intracraneal puede estar relacionada con una hemorragia intracerebral previa (remota en el tiempo) en lesiones vasculares del cerebro. [ 2 ]

Factores de riesgo

Se consideran factores de riesgo la edad (ancianos y niños), la presión arterial crónicamente elevada y la ingesta constante de anticoagulantes (preparados de ácido acetilsalicílico, etc.).

Además, el riesgo de hematoma (en particular hematoma subdural) es mayor en:

• Cirugías craneales y cerebrales (por ejemplo, craneotomías);
• Aneurisma vascular cerebral arterial;
• Malformaciones arteriovenosas de los vasos cerebrales;
• Anormalidades de las plaquetas sanguíneas implicadas en la coagulación sanguínea - trombocitopatías;
• Coagulopatía en forma de coagulación intravascular diseminada ( CID );
• Daño vascular cortical debido a angiopatía amiloide cerebral;
• Púrpura trombocitopénica idiopática;
• Anemia linfoblástica aguda y de células falciformes.

Patogenesia

Los especialistas explican la patogenia de la formación de hematomas intracraneales por la violación de la integridad de las paredes de los vasos sanguíneos (arterias, venas, capilares), así como de los vasos convexitales (vasos de la superficie convexa de los hemisferios grandes) del cerebro en el área de los lóbulos frontal, temporal, parietal y occipital) y la fuga de sangre a los tejidos circundantes.

En este caso, en la primera etapa del proceso patológico, la coagulación sanguínea (coagulación) comienza fuera del vaso, causada por la agregación (adhesión) de plaquetas con la formación de un coágulo, que consiste en eritrocitos, plaquetas y suero. En la siguiente etapa, ocurre la fagocitosis de eritrocitos por macrófagos y células gliales, lo que conduce a la liberación de hemoglobina de la sangre, que se combina con moléculas de oxígeno presentes en los tejidos y sufre degradación con la formación de hemoglobina oxigenada (oxihemoglobina) y subproductos de su escisión. En particular, el hemo libre (la parte no proteica de la molécula de hemoglobina), que se incrusta en las membranas celulares y tiene un efecto citotóxico sobre ellas en forma de daño oxidativo.

Además, se forma desoxihemoglobina intracelular (hemoglobina sin oxígeno unido) en los bordes del hematoma y se transforma en metahemoglobina intracelular, incapaz de unirse y transportar oxígeno. Como resultado, se desarrolla edema extracelular vasogénico del tejido cerebral circundante debido al aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. [ 3 ]

Síntomas hematoma intracraneal

La mayoría de los pacientes con hematoma epidural presentan somnolencia aumentada desde el momento de la lesión, y un tercio de ellos pierden el conocimiento. Si la persona permanece consciente, los primeros signos derivados del aumento de la presión intracraneal y el edema cerebral asociado se manifiestan con cefalea progresiva, náuseas, vómitos, pupilas dilatadas y de diferente tamaño, y convulsiones (paroxismos convulsivos generalizados).

Cabe recordar que en casi la mitad de los casos puede haber una mejoría breve seguida de un empeoramiento agudo: un intervalo lúcido en el hematoma intracraneal formado entre la superficie externa de la duramadre y el cráneo. La duración de este intervalo varía según la gravedad de la lesión.

En el contexto de la pérdida de conciencia después de una lesión traumática, es difícil estructurar el cuadro clínico del hematoma subdural, porque los pacientes generalmente caen rápidamente en coma cerebral (que en casi la mitad de los casos termina letalmente).

La mayoría de los hematomas epidurales e intracerebrales, y muchos hematomas subdurales, se desarrollan rápidamente y causan síntomas en poco tiempo. Los hematomas grandes presionan el cerebro y pueden causar inflamación y desplazamiento del tejido cerebral (hernia cerebral), lo que provoca confusión y pérdida de la consciencia, pérdida o aumento de los reflejos, parálisis unilateral o bilateral, dificultad para respirar y frecuencia cardíaca lenta.

Además, se han descrito mareos y pérdida del equilibrio; dificultad para hablar, para concentrarse y problemas de memoria (especialmente en el caso de hematomas crónicos en ancianos) con hematomas subdurales. [ 4 ]

Formas

Existen diferentes tipos o clases de hematomas intracraneales como: epidural (o extradural), subdural e intracerebral (o intraparenquimatoso).

Un hematoma epidural suele asociarse a un traumatismo, cuando se daña un vaso sanguíneo y la sangre se acumula entre la superficie interna de la bóveda craneal y la superficie externa de la duramadre encefálica. En el 90 % de los casos, el hematoma epidural se asocia a una fractura ósea del cráneo, cuando la sangre se extrae de los vasos de la duramadre (generalmente arteriales) rotos por el hueso fracturado o de los senos venosos intracraneales dañados.

Un hematoma subdural se localiza en el espacio subdural que se encuentra entre la duramadre cerebral y la aracnoides (membrana aracnoidea). El hematoma subdural puede ser agudo (los signos y síntomas suelen aparecer inmediatamente después de la lesión), subagudo (la sintomatología aparece unos días después de la lesión) y crónico (con signos que pueden aparecer después de un tiempo). Un hematoma agrandado comprime el tejido cerebral y provoca pérdida de la consciencia.

Cuando la sangre se acumula en el propio tejido cerebral, se diagnostica un hematoma intracerebral. En el 10% de los traumatismos craneoencefálicos cerrados graves, es la lesión cerebral primaria, localizándose con mayor frecuencia en los ganglios basales de los lóbulos frontal y temporal de los hemisferios mayores o en el cerebelo. En estos hematomas, el daño tisular se acompaña de edema, hipertensión intracraneal refractaria y deterioro de la función neuronal de la localización correspondiente. [ 5 ]

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones y secuelas de los hematomas intracraneales incluyen:

• Edema cerebral;
• Compresión cerebral;
• Presión intracraneal elevada;
• Hipoxia e isquemia cerebral.

El hematoma del mesencéfalo se complica con oftalmoplejía aguda, uni o bilateral.

El hematoma subdural crónico puede complicarse con hemosiderosis cerebral superficial (depósito de hemosiderina derivada del hemo y otros metabolitos de hierro en áreas del cerebro) con pérdida auditiva neurosensorial, ataxia cerebelosa (trastornos de la coordinación del movimiento) y problemas de articulación.

Las consecuencias del hematoma intracraneal después de una lesión cerebral traumática incluyen no sólo problemas neurológicos importantes, sino también la amenaza de muerte debido a la compresión y/o privación de oxígeno del cerebro.

En el traumatismo de nacimiento, los hematomas intracraneales en recién nacidos también pueden causar la muerte. Por ejemplo, en casos de hematomas subdurales o intraparenquimatosos masivos debidos a la rotura de vasos en la región del seno venoso falciforme del cerebro mayor o en el pedúnculo cerebeloso, en casos de compresión de los huesos parietales fetales durante el parto natural. Los bebés supervivientes pueden presentar posteriormente signos de déficit neurológico focal, en particular, crisis epilépticas, convulsiones (tónicas o clónicas), pérdida auditiva, pérdida del habla, etc., así como otros síntomas. [ 6 ]

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Diagnostico hematoma intracraneal

El diagnóstico del hematoma intracraneal es principalmente el diagnóstico de lesión cerebral.

Para detectar un hematoma intracraneal, se realiza un diagnóstico instrumental que, mediante tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) cerebral, permite visualizar signos fiables de hematoma intracraneal (acumulación extravascular de sangre coagulada) y determinar con precisión su localización y tamaño. Por ejemplo, en la TAC, un hematoma subdural agudo suele aparecer como una masa homogénea, de alta densidad y forma de hoz, paralela a la superficie interna del cráneo.

También se utiliza la angiografía por TC de vasos cerebrales o la angiografía sustractiva digital.

Son necesarios análisis de sangre: clínico general y coagulograma.

Para descartar una hemorragia intraventricular (hemorragia en los ventrículos cerebrales), se requiere un análisis del líquido cefalorraquídeo. Una hemorragia se indicará por un color rojo en el líquido cefalorraquídeo, y un posible resultado de una punción lumbar para un hematoma intracraneal: líquido cefalorraquídeo de color cereza oscuro o marrón.

Además, el diagnóstico diferencial debe excluir la hemorragia intracerebral ( hemorragia intracerebral, causada por accidente cerebrovascular hemorrágico o ruptura de malformaciones arteriovenosas cerebrales); hemorragia subaracnoidea; tumor hemorrágico; angiopatía amiloide cerebral con hemorragias parenquimatosas. [ 7 ]

Tratamiento hematoma intracraneal

El tratamiento inicial consiste en tratar la lesión cerebral con medicamentos antiedema y antieméticos y controlar la presión intracraneal. [ 8 ], [ 9 ]

Los hematomas pequeños asintomáticos se resuelven por sí solos y no requieren tratamiento intensivo, pero los casos graves se tratan quirúrgicamente. Por lo tanto, la mayoría de los hematomas epidurales y subdurales agudos requieren intervención quirúrgica. [ 10 ]

El tipo de cirugía depende del tipo de hematoma. Las opciones incluyen:

• Drenaje quirúrgico (a través de un orificio de trepanación con posterior colocación de drenaje en el espacio subdural);
• Trepanación del cráneo (apertura de parte del cráneo): para eliminar hematomas grandes después de lesiones traumáticas graves.

Prevención

La prevención de los hematomas intracraneales se reduce a seguir las normas de seguridad y utilizar equipo de protección en cualquier situación que pueda provocar una lesión cerebral.

Pronóstico

El hematoma intracraneal puede ser potencialmente mortal, y su pronóstico depende tanto del grado de daño cerebral asociado como de la rapidez con la que se extirpe. El hematoma subdural agudo se considera el más peligroso, ya que provoca daño cerebral significativo y secuelas neurológicas persistentes.