Hematoma intracraneal

Un hematoma intracraneal o intracraneal es una acumulación extravascular de sangre restringida al tejido que se ha filtrado y luego se ha coagulado entre las membranas cerebrales o dentro del tejido cerebral. Esta condición se considera potencialmente mortal.

Epidemiología

Según las estadísticas, en los traumatismos craneoencefálicos, se forman hematomas entre la duramadre y la red cerebral en el 25% de los casos, y el hematoma intracerebral ocurre en aproximadamente 35 personas por cada 100.000 habitantes. En las lesiones traumáticas graves, el hematoma intracraneal agudo ocurre, en promedio, en el 20% de las víctimas.

Se identifica un hematoma epidural en aproximadamente el 1-3% de los casos de traumatismo craneoencefálico cerrado en niños.

Causas Hematoma intracraneal

Los hematomas intracraneales traumáticos son los más comunes, y las lesiones cerebrales (lesión cerebral traumática), incluidas las fracturas de los huesos del cráneo y la contusión cerebral hemorrágica con daño a los vasos sanguíneos, son las causas más comunes de esta afección.

En su mayor parte, los hematomas intracraneales en los niños también son consecuencia de una lesión cerebral traumática . Pero pueden ocurrir espontáneamente en presencia de diátesis hemorrágica , en la enfermedad de Willebrand y en neoplasias intracraneales. En los recién nacidos, el hematoma epidural puede ser el resultado del parto con fórceps o extracción con ventosa.[1]

Además, la etiología del hematoma intracraneal puede estar relacionada con una hemorragia intracerebral previa (remota en el tiempo) en lesiones vasculares del cerebro .[2]

Factores de riesgo

Se consideran factores de riesgo la edad: ancianos y niños, presión arterial elevada crónica y ingesta constante de anticoagulantes (preparaciones de ácido acetilsalicílico, etc.).

Además, el riesgo de hematoma (particularmente hematoma subdural) es mayor con:

• cirugías craneales y cerebrales (p. Ej., craneotomías);
• aneurisma vascular cerebral arterial ;
• Malformaciones arteriovenosas de los vasos cerebrales;
• anomalías de las plaquetas sanguíneas implicadas en la coagulación sanguínea: trombocitopatías ;
• coagulopatía en forma de coagulación intravascular diseminada ( CID );
• Daño vascular cortical debido a angiopatía amiloide cerebral;
• Púrpura trombocitopénica idiopática ;
• Anemia linfoblástica y falciforme aguda.

Patogenesia

Los especialistas explican la patogénesis de la formación de hematomas intracraneales por la violación de la integridad de las paredes de los vasos sanguíneos (arterias, venas, capilares), así como de los vasos convexitales (vasos de la superficie convexa de los hemisferios grandes) del cerebro en el área de los lóbulos frontal, temporal, parietal y occipital) y la fuga de sangre hacia los tejidos circundantes.

En este caso, en la primera etapa del proceso patológico, la coagulación de la sangre (coagulación) comienza fuera del vaso, causada por la agregación (adhesión) de plaquetas con la formación de un coágulo, que consta de eritrocitos, plaquetas y suero. En la siguiente etapa, se produce la fagocitosis de los eritrocitos por los macrófagos y las células gliales, lo que conduce a la liberación de hemoglobina sanguínea, que se combina con las moléculas de oxígeno presentes en los tejidos y se degrada con la formación de hemoglobina oxigenada (oxihemoglobina) y subproductos de su escisión. En particular, el hemo libre (la parte no proteica de la molécula de hemoglobina), que está incrustado en las membranas celulares y tiene sobre ellas un efecto citotóxico en forma de daño oxidativo.

Además, en los bordes del hematoma se forma desoxihemoglobina intracelular (hemoglobina sin oxígeno unido) y se transforma en metahemoglobina intracelular, que no puede unirse ni transportar oxígeno. Como resultado, se desarrolla edema extracelular vasogénico del tejido cerebral circundante debido al aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica.[3]

Síntomas Hematoma intracraneal

La mayoría de los pacientes con hematoma epidural experimentan un aumento de la somnolencia desde el momento de la lesión y un tercio de ellos pierde el conocimiento. Si la persona permanece consciente, los primeros signos derivados del aumento de la presión intracraneal y el edema asociado del tejido cerebral se manifiestan por dolor de cabeza progresivo, náuseas, vómitos, pupilas dilatadas y de diferente tamaño, convulsiones (paroxismos convulsivos generalizados).

Hay que tener en cuenta que en casi la mitad de los casos puede haber una mejora a corto plazo seguida de un fuerte deterioro: un intervalo de lucidez en el hematoma intracraneal formado entre la superficie exterior de la duramadre y el cráneo. La duración de este intervalo varía según la gravedad de la lesión.

En el contexto de la pérdida del conocimiento después de una lesión traumática, es difícil estructurar el cuadro clínico del hematoma subdural, porque los pacientes suelen caer rápidamente en coma cerebral (que en casi la mitad de los casos termina en la muerte).

La mayoría de los hematomas epidurales e intracerebrales y muchos hematomas subdurales se desarrollan rápidamente y causan síntomas en un corto período de tiempo. Los hematomas grandes presionan el cerebro y pueden causar hinchazón y desplazamiento del tejido cerebral (hernia cerebral), lo que resulta en confusión y pérdida del conocimiento, pérdida o aumento de los reflejos, parálisis unilateral o bilateral del cuerpo, dificultad para respirar y frecuencia cardíaca lenta.

Además, mareos y pérdida del equilibrio; Se han informado problemas con el habla, la concentración y la memoria (especialmente con hematoma crónico en ancianos) con hematoma subdural.[4]

Formas

Existen diferentes tipos o clases de hematomas intracraneales como: epidural (o extradural), subdural e intracerebral (o intraparenquimatoso).

Un hematoma epidural generalmente se asocia con un traumatismo, cuando un vaso sanguíneo se daña y la sangre se acumula entre la superficie interna de la bóveda del cráneo y la superficie externa de la duramadre encéfala. En el 90% de los casos, el hematoma epidural se asocia con una fractura del hueso del cráneo, cuando la sangre se extrae de los vasos de la duramadre (generalmente arteriales) rotos por el hueso roto o de los senos venosos intracraneales dañados.

La localización de un hematoma subdural es el espacio subdural que se encuentra entre la duramadre del cerebro y la aracnoidea encephali, la membrana aracnoidea (en forma de araña). El hematoma subdural puede ser agudo (los signos y síntomas suelen aparecer inmediatamente después de la lesión), subagudo (la sintomatología aparece a los pocos días de la lesión) y crónico (con signos que pueden aparecer después de un período de tiempo más largo). Un hematoma agrandado provoca la compresión del tejido cerebral y provoca la pérdida del conocimiento.

Cuando la sangre se acumula en el propio tejido cerebral se diagnostica un hematoma intracerebral, y en el 10% de los traumatismos craneoencefálicos cerrados graves es la lesión cerebral primaria con localización más frecuente en los ganglios basales de los lóbulos frontal y temporal de los hemisferios grandes. O en el cerebelo. En estos hematomas, el daño tisular se acompaña de edema, hipertensión intracraneal refractaria y función alterada de las neuronas de la localización correspondiente.[5]

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones y secuelas de los hematomas intracraneales incluyen:

• edema cerebral;
• compresión cerebral ;
• presión intracraneal elevada ;
• hipoxia e isquemia cerebral.

El hematoma del mesencéfalo (cerebro medio) se complica con oftalmoplejía aguda , uni o bilateral.

El hematoma subdural crónico puede complicarse con hemosiderosis cerebral superficial (depósito de hemosiderina derivada del hemo y otros metabolitos de hierro en áreas del cerebro) con pérdida auditiva neurosensorial , ataxia cerebelosa (trastornos de coordinación del movimiento) y problemas de articulación.

Las consecuencias del hematoma intracraneal después de una lesión cerebral traumática incluyen no sólo problemas neurológicos importantes, sino también la amenaza de muerte debido a la compresión y/o falta de oxígeno del cerebro.

En caso de traumatismo de nacimiento, los hematomas intracraneales en los recién nacidos también pueden provocar la muerte del niño. Por ejemplo, en casos de hematomas subdurales o intraparenquimatosos masivos debido a rotura de vasos en la región del seno venoso falciforme del cerebro grande o en el pedúnculo cerebeloso en casos de compresión de los huesos parietales del feto durante el parto natural. Los lactantes supervivientes pueden presentar posteriormente signos de déficits neurológicos focales, en particular ataques epilépticos, convulsiones (tónicas o clónicas), alteraciones de la audición, alteraciones del habla, etc., así como otros síntomas.[6]

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Diagnostico Hematoma intracraneal

El diagnóstico de hematoma intracraneal es principalmente el diagnóstico de lesión cerebral .

Para detectar el hematoma intracraneal, se realiza un diagnóstico instrumental que, mediante tomografía axial computarizada (TC) o resonancia magnética (MRI) del cerebro, permite visualizar signos confiables de hematoma intracraneal (una acumulación extravascular de sangre coagulada) y con precisión. Determinar su localización y tamaño. Por ejemplo, en la TC, un hematoma subdural agudo suele aparecer como una masa homogénea, de alta densidad, en forma de hoz, paralela a la superficie interna del cráneo.

También se utiliza la angiografía por tomografía computarizada de los vasos cerebrales o la angiografía sustractiva digital.

Son necesarios análisis de sangre: clínica general y coagulograma.

Para descartar una hemorragia intraventricular (sangrado en los ventrículos del cerebro) se requiere un análisis del licor . Una hemorragia estará indicada por un color rojo del líquido cefalorraquídeo, y un posible resultado de una punción lumbar por hematoma intracraneal: licor de color cereza oscuro o marrón.

Además, el diagnóstico diferencial debe excluir la hemorragia intracerebral: hemorragia intracerebral causada por un accidente cerebrovascular hemorrágico o rotura de malformaciones arteriovenosas cerebrales; hemorragia subaracnoidea; tumor hemorrágico; Angiopatía amiloide cerebral con hemorragias parenquimatosas.[7]

Tratamiento Hematoma intracraneal

El tratamiento inicial consiste en tratar la lesión cerebral con medicamentos antiedema y antieméticos y controlar la presión intracraneal. [8],[9]

Los hematomas pequeños que no causan síntomas se resuelven por sí solos y no requieren tratamiento intensivo, pero los casos graves se tratan quirúrgicamente. Por tanto, la mayoría de los hematomas epidurales y los hematomas subdurales agudos requieren intervención quirúrgica.[10]

El tipo de cirugía depende del tipo de hematoma. Las opciones incluyen:

• drenaje quirúrgico (a través de un orificio de trepanación seguido de colocación de drenaje en el espacio subdural);
• Trepanación del cráneo (apertura de parte del cráneo): para eliminar hematomas grandes después de lesiones traumáticas graves.

Prevención

La prevención de los hematomas intracraneales pasa por seguir las normas de seguridad y utilizar equipo de protección ante cualquier situación que pueda provocar una lesión cerebral.

Pronóstico

El hematoma intracraneal puede poner en peligro la vida y su pronóstico está determinado tanto por el grado de daño cerebral asociado como por la velocidad de su eliminación. El hematoma subdural agudo se considera el más peligroso, ya que provoca un daño cerebral importante y secuelas neurológicas persistentes.