Memembrosis Glomerulonefritis (nefropatía membranosa)

Glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa) se caracteriza por un engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular, asociada con la deposición difusa subepitelial inmune compleja, la escisión y la duplicación de GBM. No hay proliferación celular o es mínima. El antígeno responsable de la formación de complejos inmunes en la nefropatía membranosa primaria no se conoce.

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Epidemiología

La frecuencia de nefropatía membranosa entre todos los tipos morfológicos de nefritis es, según diversos autores, 3-15%. Según P. Zucchelli y S. Pasquali (1998), entre 4060 biopsias realizadas durante 25 años, se encontró nefropatía membranosa en 319 casos (7,8%).

La glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa) se desarrolla a cualquier edad, más a menudo en adultos (especialmente a la edad de 30-50 años) que en niños. Los hombres son más propensos que las mujeres, y es más difícil. En los adultos, la nefropatía membranosa es la causa más común del síndrome nefrótico (20-40% de los casos), en los niños con síndrome nefrótico, menos del 1% de los casos ocurre.

En la mayoría de los pacientes, los síntomas principales de la glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa) son un síndrome nefrótico, con menor frecuencia proteinuria sin un síndrome nefrótico. En el 25-40% de los pacientes, la microhematuria es posible. La macrogematuria y la hipertensión al inicio de la enfermedad son raras; en el futuro, la hipertensión se desarrolla en el 20-50% de los pacientes. El contenido de complemento sérico es casi siempre normal, raramente reducido (por ejemplo, en casos etiológicamente asociados con hepatitis B vírica o con lupus eritematoso sistémico).

En este tipo de jade, a menudo (en 30-35% de los pacientes) es posible establecer una conexión con los antígenos conocidos - VHB, tumor, droga.

En relación con esto, en la práctica clínica, los pacientes con nefropatía membranosa deben ser especialmente examinados cuidadosamente para la posible detección principalmente de un tumor (especialmente los pulmones, riñones), infección con virus de hepatitis, etc.

Otra característica es la asociación frecuente con diversas enfermedades sistémicas y de otro tipo:  lupus eritematoso sistémico, tiroiditis autoinmune, síndrome de Sjogren, diabetes mellitus, psoriasis, etc.

En pacientes con nefropatía membranosa con síndrome nefrótico, las complicaciones trombóticas se desarrollan con mayor frecuencia que en otras variantes morfológicas de la glomerulonefritis.

RC Atkins y R. Bellomo (1993) sobre la base de sus observaciones y datos de la literatura dan la siguiente tasa de trombosis figuras en pacientes con nefropatía membranosa: trombosis de la vena renal - en el 29%, embolia pulmonar - en el 17%, y profundo extremidad trombosis venosa - al 17%.

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Causas de glomerulonefritis membranosa (nefropatías membranosas)

Infecciones	Tumores	Medicamentos
Hepatitis B, C Malaria Tuberculosis Esquistosomiasis Fillerioze Sífilis Echinococcus	Cáncer de riñón, pulmones, intestinos Linfomas Leucemia linfática crónica	D-penicilamina Preparaciones de oro Captopril AINE

El curso de la glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa) es relativamente favorable (especialmente en mujeres), las remisiones espontáneas son posibles. La insuficiencia renal se desarrolla solo en el 50% de los pacientes. S. Hogan et al. (1995), basado en un metanálisis de numerosos informes publicados, la siguiente frecuencia de re-desarrollo de los resultados de la insuficiencia renal terminal: 14% en 5 años, 35% en 10 años y 41% en 15 años. Los factores que afectan adversamente el pronóstico son: el sexo masculino; edad mayor de 50 años; síndrome nefrótico marcado; proteinuria más de 10 g / día; hipertensión arterial; aumento temprano en la creatinina sérica (en los primeros 3-5 años); cambios tubulointersticiales pronunciados; sin remisiones (espontáneo o después del tratamiento).

La nefropatía membranosa recurre en el trasplante en aproximadamente el 10% de los pacientes y también puede desarrollarse en un trasplante de riñón de novo.

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Tratamiento de glomerulonefritis membranosa (nefropatías membranosas)

El tratamiento de la glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa) será diferente en pacientes sin y con síndrome nefrótico.

Los pacientes sin un síndrome nefrótico con función renal normal no necesitan terapia inmunosupresora, ya que el riesgo de desarrollar insuficiencia renal en ellos es mínimo y no hay peligro de complicaciones asociadas con el síndrome nefrótico. Estos pacientes deben estar bajo supervisión regular para detectar rápidamente niveles elevados de presión arterial, proteinuria y creatinina.

La proteinuria de más de 1.5-2.0 g / día muestra inhibidores de la ECA que reducen la proteinuria y ralentizan la profesión de la enfermedad, y con un nivel elevado de colesterol, los fármacos hipolipemiantes.

En pacientes con síndrome nefrótico y función renal preservada, los enfoques terapéuticos son diferentes.

En general se acepta que los pacientes que llevan adecuada terapia sintomática: diuréticos, inhibidores de la ECA - para reducir la proteinuria y professirovaniya lenta, si es necesario - otro antihipertensivo, hipolipemiante medicamentos, anticoagulantes para la prevención de acontecimientos trombóticos (para los puntos de vista de este último efecto es ambiguo).

La necesidad de inmunosupresores es el tema más controvertido en el tratamiento de la glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa).

Varios investigadores creen que el MN tiene un pronóstico muy favorable, por lo que no se debe exponer a los pacientes la terapia peligrosa, con la excepción de aquellas situaciones en las que desarrollar disfunción renal, proteinuria (> 10 g / día) o manifestaciones graves de la Asamblea Nacional, el empeoramiento de la condición del paciente.

Los defensores de la terapia inmunosupresora favorecen el tratamiento temprano, ya que algunos pacientes pueden desarrollar insuficiencia renal y complicaciones graves del síndrome nefrótico (especialmente trombosis y otros desastres cardiovasculares). El inicio tardío de la terapia, cuando se produce insuficiencia renal y cambios tubulointersticiales, es menos eficaz; Además, en pacientes con insuficiencia renal, el riesgo de complicaciones de la terapia inmunosupresora es mayor. Consideramos que la terapia activa se muestra a todos los pacientes con MN con síndrome nefrótico.

Los datos de estudios recientes de gran tamaño sugieren que la supervivencia renal a 10 años de los pacientes con HM no tratados con síndrome nefrótico es del 60-65%. Las remisiones espontáneas (completas o parciales) del síndrome nefrótico se desarrollan en el 38% de los pacientes no tratados, pero en la mayoría de los casos aparecen solo después de 2 años de síndrome nefrótico y son extremadamente inestables.

Los factores básicos, hasta cierto punto predecir el pronóstico renal: el mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal tienen los hombres professiruyuschey de edad avanzada, pacientes con alta y persistente proteinuria (> 1 g / día), la disminución inicial de la función renal, glomeruloesclerosis focal y cambios tubulointersticial graves. Al mismo tiempo, es imposible predecir con certeza cuál de los pacientes desarrollará una remisión espontánea.

Los resultados de varios tratamientos para la glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa)

Con respecto a los métodos de terapia activa (inmunosupresora), se prefieren los citostáticos (fármacos alquilantes) o una combinación de glucocorticoides y citostáticos.

Los mejores resultados se obtuvieron en un estudio italiano multicéntrico de 10 años: tratamiento de 6 meses con alternancia mensual metil-prednisolona y clorambucilo (Esquema C. Ponticelli) en comparación con el tratamiento sintomático 2 veces el aumento de la frecuencia de la remisión del síndrome nefrótico (respectivamente 62% y 33%) y redujo la incidencia de insuficiencia renal crónica (en 10 años 8% y 40%).

Con la excepción de dos estudios no controlados en un pequeño número de pacientes, no hay evidencia para confirmar la eficacia de la azatioprina.

Una posible alternativa a la combinación de prednisolona y clorbutina es el tratamiento de la glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa) con solo corticosteroides o ciclosporina.

Los corticosteroides  como monoterapia se usan con menos frecuencia. En el 5-10% de los pacientes, la remisión puede desarrollarse en un corto período de tiempo, pero para que la mayoría lo logre, los corticosteroides deben usarse en altas dosis durante un período prolongado.

Ofrezca el uso de prednisolona cada dos días (200 mg cada 48 horas) durante 6-12 meses.

Pulso metilprednisolona por vía intravenosa (1 g durante 3 días - primero, tercero y quinto meses) en pacientes que reciben prednisona cada otro día (0,5 mg / kg cada 48 h) - otro régimen bien tolerado, aunque menos eficaz que la combinación de prednisolona con clorobutina.

La ciclosporina en los ensayos clínicos no controlados en el 20% de los casos causó la remisión completa del síndrome nefrótico y otro 25% - parcial, pero después de la abolición de la ciclosporina en la mayoría de los pacientes desarrolló rápidamente recaídas. En algunos pacientes, la remisión puede mantenerse durante un tiempo prolongado a dosis relativamente bajas [3.0-3.5 mgDkgsut]], y con una lenta retirada del fármaco, el riesgo de exacerbación se reduce significativamente.

Tratamiento de la glomerulonefritis membranosa (nefropatía membranosa) en pacientes de edad avanzada

El pronóstico renal en personas mayores de 65 años suele ser peor que en pacientes más jóvenes. Sin embargo, en las observaciones de P. Passerini (1993) y S. Rollino (1995), los resultados de la terapia de 6 meses con MP y clorbutina en individuos mayores y menores de 65 años no difirieron significativamente. Al mismo tiempo, los efectos secundarios en los ancianos eran más frecuentes y más intensos, por lo que con la terapia inmunosupresora, las dosis de los fármacos deberían ser menores en los ancianos que en los jóvenes.

Los enfoques para el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal son los mismos que aquellos con pacientes con función renal normal. Sin embargo, debido a la alta sensibilidad de estos pacientes al efecto secundario de los inmunosupresores, el tratamiento debe iniciarse solo con posibilidades reales de éxito.

Pulsos de metilprednisolona seguido por la ingesta oral de prednisolona en dosis moderadas en algunos pacientes con insuficiencia renal promueven disminución transitoria de los niveles de creatinina. Resultados más alentadores se obtuvieron con el largo plazo (1-2 años) ciclofosfamida recepción o 6 meses de tratamiento con metilprednisolona y clorambucilo, pero dosis MP deben reducirse a 0,5 g por vía intravenosa, y clorambucil para reducir la toxicidad - 0,1 mg / kghsut).

Con contraindicaciones para la terapia inmunosupresora activa o si es ineficaz el tratamiento con inhibidores de la ECA, hipolipemiantes, dipiridamol; posiblemente, heparina.

Indicaciones para el tratamiento de pacientes con nefropatía membranosa con insuficiencia renal progresiva lenta

Indicador	Tratar	No trates
Creatinina	<4,5 мг%	> 4.5 mg%
Ecografía renal
Tamaño	Subnormal	Reducido
Aumento de la ecogenicidad	Moderado	Expresivo
Biopsia de riñón:
Esclerosis mesangial	Moderado	Expresado
fibrosis intersticial	Moderado	Expresado
Depósitos inmunes	Fresco	Ninguno