Glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa)

La glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa) es una variante muy rara de glomerulonefritis con un curso progresivo.

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Epidemiología

Morfológicamente, la proliferación de células mesangiales es característica, lo que crea lobularidad en los glomérulos (nefritis lobular) y engrosamiento o doble contorno de la pared capilar, debido a la penetración (interposición) de células mesangiales. Según la ubicación y la naturaleza de los depósitos electrodensos, se distinguen tres (a veces cuatro) tipos de nefritis mesangiocapilar, que son idénticos clínicamente y difieren ligeramente en los datos de laboratorio y los resultados de trasplantes. Los tipos I y II son más comunes. En el tipo I, los depósitos inmunitarios se localizan bajo el endotelio y en la región mesangial de los glomérulos (glomerulonefritis subendotelial o mesangiocapilar clásica); en el tipo II (enfermedades por depósitos densos), se localizan depósitos electrodensos osmiófilos especiales de naturaleza incierta dentro de la membrana basal.

La incidencia entre otros tipos de glomerulonefritis en la década de 1970 fue del 10-20%; en los últimos años, la glomerulonefritis mesangiocapilar se ha vuelto menos común en Europa y América del Norte (5-6%).

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Causas glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa)

Las causas de la glomerulonefritis mesangiocapilar se dividen en infecciones víricas y bacterianas. A menudo, la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I se desarrolla con la infección por VHB, pero recientemente se ha prestado especial atención a la relación de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I con el VHC. Se detectan crioglobulinas en el 50-60% de los pacientes con glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I infectados por el VHC. Se han descrito casos asociados con infección estreptocócica, endocarditis infecciosa, así como con el desarrollo de glomerulonefritis mesangiocapilar en la esquistosomiasis, tuberculosis pulmonar y malaria.

Además de la forma idiopática, la glomerulonefritis mesangiocapilar se detecta en el lupus eritematoso sistémico, crioglobulinemia mixta, síndrome de Sjögren, colitis ulcerosa inespecífica, sarcoidosis, linfomas, neoplasias, etc.

Los factores genéticos pueden influir en el desarrollo de la glomerulonefritis mesangiocapilar. Se han descrito casos familiares de la enfermedad en hermanos y en varias generaciones.

Un rasgo característico de la glomerulonefritis mesangiocapilar es la hipocomplementemia, con una disminución de los componentes C3 y/o C4, que se detecta con especial frecuencia en el tipo II. La hipocomplementemia se debe a una alteración de la síntesis y el catabolismo del complemento, así como a la presencia en el suero sanguíneo de una inmunoglobulina específica, el factor nefrítico C3, dirigida contra la C3-convertasa.

La glomerulonefritis mesangiocapilar (generalmente tipo II) a veces se combina con lipodistrofia parcial (una enfermedad que también se presenta con hipocomplementemia).

Los hombres jóvenes y los niños (de menor edad para el tipo I) tienen una probabilidad ligeramente mayor de enfermarse. Es poco frecuente en los ancianos.

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Síntomas glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa)

Los síntomas de la glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa) son comunes en todas las variantes morfológicas: hematuria característica (en un 10-20%, macrohematuria transitoria), proteinuria pronunciada y síndrome nefrótico (a menudo con elementos de síndrome nefrítico agudo) y disminución de la función renal. La glomerulonefritis mesangiocapilar causa el 10% de los casos de síndrome nefrótico en adultos y el 5% en niños. La hipertensión arterial es frecuente, a veces grave.

La combinación del síndrome nefrótico con hematuria e hipertensión siempre debe generar sospechas sobre la posibilidad de nefritis mesangiocapilar. Es posible que se presente anemia (asociada a la presencia de complemento activado en la superficie de los eritrocitos). En el tipo II, se describe una retinopatía peculiar (lesiones amarillas simétricas bilaterales difusas).

La glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa) suele comenzar con un síndrome nefrítico agudo, con desarrollo repentino de hematuria, proteinuria grave, edema e hipertensión; en este caso, se diagnostica erróneamente nefritis aguda. En casi un tercio de los pacientes, la enfermedad puede manifestarse como insuficiencia renal de rápida progresión, con la presencia de semilunas en la biopsia renal.

Debido a la frecuente combinación de glomerulonefritis mesangiocapilar con infecciones y enfermedades sistémicas, es necesaria una búsqueda exhaustiva de patología concomitante en cada caso.

El curso del proceso es progresivo y constante, y las remisiones espontáneas son poco frecuentes. La glomerulonefritis mesangiocapilar es una de las formas más desfavorables; sin tratamiento, se desarrolla insuficiencia renal terminal después de 10 años en casi el 50% de los pacientes, y después de 20 años, en el 90%. Según J.St. Cameron et al. (1983), la supervivencia a 10 años de los pacientes con síndrome nefrótico fue del 40%, mientras que la de los pacientes sin síndrome nefrótico fue del 85%. Una característica especial del curso de la glomerulonefritis mesangiocapilar es la progresión gradual y el deterioro relativamente repentino de la función renal en algunos pacientes. Los signos de mal pronóstico son la presencia de síndrome nefrótico, hipertensión diastólica, disminución de la función renal y la detección de signos serológicos de infección por VHC y VHB. Los niveles de complemento carecen de valor pronóstico. La glomerulonefritis mesangiocapilar, especialmente el tipo II, suele reaparecer en el trasplante.

Tratamiento glomerulonefritis mesangiocapilar (membranoproliferativa)

El tratamiento de la glomerulonefritis mesangiocapilar aún no está suficientemente desarrollado. Diversos enfoques propuestos no están suficientemente fundamentados y son considerados controvertidos por muchos autores. La presencia de síndrome nefrótico y disfunción renal desde el inicio de la enfermedad constituye un signo de pronóstico desfavorable. En pacientes con síndrome nefrótico, la supervivencia renal a 10 años no supera el 50%.

Es necesario recordar la posibilidad de formas secundarias de glomerulonefritis mesangiocapilar, que requieren otros enfoques terapéuticos: se trata de la glomerulonefritis mesangiocapilar en infecciones crónicas (incluidas las infecciones virales por VHB y VHC), la crioglobulinemia y diversas formas de discrasias de células plasmáticas. Para estas enfermedades, pueden estar indicadas la terapia antibacteriana, el interferón alfa, la plasmaféresis o la quimioterapia.

En los pacientes restantes, si se confirma glomerulonefritis mesangiocapilar idiopática, se recomiendan los siguientes enfoques.

Tratamiento de la glomerulonefritis mesangiocapilar sin síndrome nefrótico

Los pacientes con proteinuria menor de 3 g/día y FC normal no requieren tratamiento activo; en la hipertensión arterial es importante un control estricto de la presión arterial, preferiblemente con inhibidores de la ECA; en caso de proteinuria elevada y FC decreciente se puede utilizar prednisolona y citostáticos o una combinación de aspirina y dipiridamol.

Tratamiento de la glomerulonefritis mesangiocapilar con síndrome nefrótico

Corticosteroides/corticosteroides y citostáticos

Ante el primer episodio de síndrome nefrótico y función renal normal, se pueden iniciar corticosteroides [1 mg/(kg x día) durante 2 meses]. Sin embargo, los resultados son mejores en niños con mayor experiencia en el tratamiento con esteroides a largo plazo.

Cuando los corticosteroides se combinan con citostáticos, los resultados son mejores. R. Faedda et al. (1994) en el tratamiento de 19 pacientes con glucocorticoides (inicialmente con pulsos de metilprednisolona, luego prednisolona oral) y ciclofosfamida durante un promedio de 10 años con observación posterior (7,5 años) notaron remisión en 15 de 19 pacientes (mientras que el 40% de los pacientes desarrollaron insuficiencia gonadal); algunos pacientes tuvieron recaídas, que también fueron inferiores a la terapia combinada. En nuestro grupo de 28 pacientes con glomerulonefritis mesangiocapilar que recibieron citostáticos (ciclofosfamida, clorbutina o azatioprina) en combinación con prednisolona, la supervivencia renal a 10 años fue del 71%, que es significativamente mayor que la que se observa habitualmente en nefróticos no tratados con glomerulonefritis mesangiocapilar. En otro estudio de 9 pacientes graves con glomerulonefritis mesangiocapilar tratados con pulsos de ciclofosfamida, los mejores resultados (100 % de supervivencia renal a los 7 años) se registraron en 4 pacientes con un índice de actividad morfológica alto (>4) que recibieron al menos 6 g del fármaco durante 6 meses. Al mismo tiempo, en 5 pacientes con el mismo índice de actividad, pero tratados de forma menos activa (que recibieron menos de 6 g del fármaco), la supervivencia renal fue inferior al 50 %.

En este sentido, en caso de síndrome nefrótico severo o síndrome nefrótico con deterioro de la función renal, es mejor comenzar inmediatamente con una combinación de corticosteroides y citostáticos (estos últimos pueden ser en forma de pulsos de ciclofosfamida).

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Citostáticos, anticoagulantes y antiplaquetarios

En estudios no controlados, la combinación de citostáticos, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios arrojó buenos resultados. En un estudio controlado que evaluó el efecto de la ciclofosfamida, el dipiridamol y la warfarina, no se observó un efecto significativo sobre la proteinuria ni la progresión de la insuficiencia renal. En otro estudio controlado en pacientes con glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I, el dipiridamol (225 mg/día) y la aspirina (975 mg/día) ralentizaron la progresión durante los primeros 4 años, pero al décimo año, estas diferencias entre los pacientes tratados y no tratados desaparecieron (supervivencia renal, respectivamente, del 49 y el 41%).

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Ciclosporina

Los datos sobre el uso de ciclosporina en la glomerulonefritis mesangiocapilar son muy limitados. En estudios no controlados, la ciclosporina [4-6 mg/(kg x día)] en combinación con dosis bajas de prednisolona provocó una disminución moderada de la proteinuria. Sin embargo, debido a la posible nefrotoxicidad y al aumento de la hipertensión, actualmente no se utiliza ampliamente en pacientes con glomerulonefritis mesangiocapilar.

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