Pielonefritis aguda

Aunque la pielonefritis aguda se define como la inflamación del riñón y la pelvis renal, este diagnóstico es clínico. El término "infección del tracto urinario" se usa en casos donde la infección está ciertamente presente, pero no hay signos obvios de daño renal directo. El término "bacteriuria" se usa para indicar que las bacterias no solo están constantemente presentes en el tracto urinario, sino que también se multiplican activamente.

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Causas de pielonefritis aguda

La pielonefritis aguda es una infección bacteriana aguda, que se manifiesta por la inflamación de la pelvis y el parénquima renal. Con mucha frecuencia, las infecciones del tracto urinario son causadas por bacterias que viven en el intestino grueso. 80 a 90% de las infecciones primarias del tracto urinario causan Escherichia coli, que está presente en grandes cantidades en las heces.

Las cepas de Escherichia coli aisladas durante el examen bacteriológico de la orina también se encuentran en la piel alrededor de la abertura externa de la uretra, en la vagina y en el recto. No todas las cepas de E. Coli poseen factores de virulencia. De las numerosas cepas de Escherichia coli (más de 150), solo algunas son uropatógenas, en particular los serotipos 01.02.04.06,07,075.0150.

Por agentes causantes frecuentes de infección urinaria también incluir otros Gram-negativos (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes / agglomerans; Proteus spp.) Y gram positiva (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bacterias Enterobacteriaceae familiares. Las bacterias anaeróbicas presentes en los intestinos en cantidades mucho más grandes raramente infectan los riñones. También hay que señalar que la clamidia y Ureaplasma no actúan como agentes de pielonefritis aguda. Las enfermedades como la vaginitis atrófica, infección de transmisión sexual (causada por Chlamydia, gonococo, infección por herpes), y el Trichomonas vaginitis y candidiasis, en la que también hay micción frecuente, no se considera que las infecciones del tracto urinario.

Proteus mirabilis juega un papel importante entre los patógenos patógenos. Produce ureasa, que divide la urea en dióxido de carbono y amoníaco. Como resultado, la orina se alcaliniza y se forman cálculos de tripolifosfato. Las bacterias depositadas en ellos están protegidas de la acción de los antibióticos. La reproducción de Proteus mirabilis promueve una mayor alcalinización de la orina, la precipitación de cristales de trifolfato y la formación de grandes piedras de coral.

A ureazoprodutsiruyuschim microorganismos también incluyen:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. Coli.

Las infecciones mixtas del tracto urinario, cuando se excretan varios patógenos de la orina, con una pielonefritis aguda primaria son raras. Sin embargo, cuando complica por pielonefritis aguda causada por nosocomial (adquirida en el hospital) cepas de microorganismos, especialmente en pacientes con un fondo de diversos catéteres y drenajes, piedras en el tracto urinario después intestinal vejiga plástico infección a menudo emiten mezclado.

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Patogenesia

El desarrollo de la pielonefritis aguda bacteriana, por supuesto, comienza con la introducción de bacterias en el tracto urinario. Además, el proceso continúa dependiendo de los factores inherentes al micro y macroorganismo, y sus interacciones. El estado de los mecanismos de defensa locales y generales determina la susceptibilidad a las infecciones del tracto urinario. Lesión anatómica relacionada en un riñón se compone de un gran número de leucocitos polimorfonucleares en el espacio intersticial y el lumen de los túbulos renales, a veces con densidad suficiente para formado un absceso. Los abscesos pueden ser multifocal, lo que sugiere la diseminación metastásica de la sangre (bacteriemia) o, más a menudo aparecen como infección focal, que diverge en la papila renal dentro de la lesión cuña perfilada segmento de riñón que se extiende a la corteza renal (camino ascendente de la infección).

Cuando se expresa pielonefritis aguda significativamente (aguda nefrona lobar) para urogramas intravenosos, tomografías de ordenador o ecografías se puede ver localizada, aneroide saliente, en el proceso que implica una o más rebanada renal. La derrota puede ser difícil de distinguir de un tumor o un absceso.

Hay 3 formas de penetrar microorganismos patógenos en el tracto urinario:

• ascendente (colonización por bacterias del grupo intestinal de la abertura externa de la uretra, desde donde entran en la uretra y la vejiga);
• hematógenos (por ejemplo, detección del patógeno en los riñones con la formación de un absceso con bacteriemia por estafilococos;
• contacto (la propagación de microorganismos de órganos vecinos, por ejemplo, con una fístula vesicourous, la formación de una vejiga del segmento del intestino).

A través de la filtración glomerular, las bacterias en el tracto urinario generalmente no penetran.

La forma más común es ascendente. Los cortos uretra femenina microorganismos uropatogénicas asentado en su apertura externa, pueden penetrar fácilmente en la vejiga, especialmente durante las relaciones sexuales, por lo que las mujeres que tenían relaciones sexuales, infecciones del tracto urinario son más comunes. En los hombres, el riesgo de infección ascendente es menor gracias a la mayor longitud de la uretra, la lejanía de su abertura externa del ano y las propiedades antimicrobianas de las secreciones prostáticas. En los bebés varones no circuncidados prepucio, hombres jóvenes, sexualmente activas, así como en los hombres mayores acumulación de bacterias en los pliegues de la piel del prepucio, la falta de higiene y la incontinencia fecal promover la colonización de las bacterias del tracto urinario uropatógenos. El cateterismo de la vejiga y otras intervenciones endoscópicas en el tracto urinario aumentan el riesgo de infección en personas de ambos sexos. Después de un único cateterismo, el riesgo es de 1-4%; con el cateterismo continuo y el uso de sistemas de drenaje abierto, la infección de la orina y del tracto urinario ocurre inevitablemente en pocos días.

Los microorganismos, incluyendo micobacterias y hongos, pueden penetrar en la ruta hematógena riñón, la vejiga y la próstata desde el sitio primario de infección en otros órganos (por ejemplo, absceso y riñón paranephritis causada por estafilococos o estreptococos piógeno). Propagación directa de la infección del intestino a la vejiga se produce en las fístulas vesico-entérico (tales como la enfermedad de Crohn cáncer de colon complicación diverticulitis,,), el urinario a menudo exhiben un gran número de diferentes especies de enterobacterias (infección mixta), gas (pnevmaturiya) y las heces.

Hasta ahora, en la literatura doméstica se acepta considerarla como la forma principal y casi única de infección del riñón: hematógena. Tal idea fue creada artificialmente desde la época de Moskalev y otros experimentadores que inyectaron al animal un patógeno intravenoso, mientras creaban una obstrucción supra-vocal del uréter, a través de su vendaje. Sin embargo, incluso los clásicos de la urología a principios del siglo pasado, las formas tópicas del proceso infeccioso agudo e inflamatorio en el riñón se dividieron claramente en "pielitis, pielonefritis aguda y nefritis purulenta". La mayoría de los autores de la literatura extranjera moderna, así como los expertos de la OMS en su última clasificación (CIE-10), consideran que la vía urinogénica de la infección renal es la principal.

La vía de infección ascendente (urinogénica) se ha confirmado en los trabajos experimentales de un gran número de investigadores nacionales y extranjeros. Se demostró que las bacterias (proteus, E. Coli y otros microorganismos de la familia Enterobacteriaceae) se introducen en la vejiga, se multiplican rápidamente y se extienden hasta el uréter, alcanzando la pelvis. El hecho de que proceso de abajo hacia arriba en el lumen del uréter se demostró mediante microscopía de fluorescencia en bacterias Teplitz y Zangwill a partir de microorganismos se multiplican pelvis y llegar a la médula de la propagación hacia la corteza renal.

La introducción en el torrente sanguíneo de cultivos de microorganismos ha demostrado convincentemente que los microorganismos no penetran en el torrente sanguíneo en la orina a través de los riñones intactos, es decir, la idea generalmente aceptada entre los médicos hoy en día es que el diente cariado puede ser la causa de la pielonefritis aguda, no puede resistir ninguna crítica, y por esta razón, y para varios patógenos de pielonefritis aguda y caries.

Ventajosamente ascendente vía de infección de las vías urinarias y los riñones se corresponde con los hallazgos clínicos: de alta frecuencia unilaterales mujeres pielonefritis agudas sin complicaciones, la comunicación con IC, la presencia de P-pili de E. Coli, a través de la que se adhiere a la célula urotelial y la identidad genética de bacterias aisladas de mujeres con pielonefritis aguda primaria por orina, heces y vagina.

Las diversas formas tópicas de la inflamación renal aguda caracterizada por diferentes formas y su infección: para la ruta de enlace ascendente pielita común (urinogenny) de la infección, pielonefritis para - urinogenny y urinogenno-hematógena, para la nefritis purulenta - hematógena.

La vía hematógena de infección o infección renina puede complicar el curso de la pielonefritis urinaria aguda no complicada con el desarrollo de bacteriemia, cuando la lesión en sí en el cuerpo es el riñón afectado. Los datos del estudio internacional multicéntrico PEP, con pielonefritis aguda, diagnostican urosepsis en diferentes países se establece en 24%, y según los investigadores, solo 4%. Obviamente, Ucrania subestima el estado de severidad de la pielonefritis aguda purulenta, complicada por bacteremia, que los autores extranjeros interpretan como urosepsis.

Los factores de riesgo para el desarrollo de absceso renal incluyen la presencia de infecciones del tracto urinario en la historia de urolitiasis, reflujo vesicoureteral, disfunción de la vejiga neurogénica, la diabetes y el embarazo, así como las propiedades de los propios microorganismos, que producen y adquirir genes genes de patogenicidad alta virulencia y resistencia a medicamentos antibacterianos. La localización del absceso depende del camino de la infección. Cuando la diseminación hematógena afecta la sustancia cortical del riñón, y con la ascendente, por regla general, la sustancia cerebral y cortical.

El curso de la pielonefritis aguda y el riesgo de complicaciones están determinados por la naturaleza primaria o secundaria de la infección. La pielonefritis aguda primaria (no complicada) responde bien a la terapia antibacteriana y no daña el riñón. El curso severo de la pielonefritis aguda primaria puede llevar a la formación de arrugas en la corteza, pero se desconoce el efecto remoto de esta complicación sobre la función renal. Con infecciones secundarias de los riñones se pueden presentar lesiones graves del parénquima renal, abscesos y paranefritis.

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Síntomas de pielonefritis aguda

Los síntomas de la pielonefritis aguda pueden variar desde sepsis causada por bacterias gramnegativas hasta signos de cistitis con dolor no expresado en la región lumbar.

Los síntomas de la pielonefritis aguda con mayor frecuencia se manifiestan en leves signos locales de inflamación. La condición del paciente es de gravedad media o severa. Los principales síntomas de pielonefrtia aguda siguientes: malestar, debilidad, aumento de la temperatura corporal a 39-40 ° C, escalofríos, sudoración, dolor en la parte lateral o en la región lumbar, náuseas, vómitos, dolor de cabeza.

A menudo se observan síntomas de cistitis. El dolor es típico para la palpación y el effleurage en la costilla y la esquina vertebral en el lado de la lesión, enrojecimiento de la cara, taquicardia. Los pacientes con pielonefritis aguda no complicada, por lo general, tienen presión arterial normal. En pacientes con pielonefritis aguda, diabetes mellitus, anomalías estructurales o neurológicas pueden acompañarse de hipertensión. En 10-15% de los pacientes, es posible micro o macrohematuria. En casos severos, se desarrolla la urosepsis, causada por bacterias gramnegativas, necrosis de las papilas renales, insuficiencia renal aguda con oliguria o anuria, absceso renal, paranefritis. En 20% de los pacientes, se detecta bacteriemia.

En secundaria complicado por pielonefritis aguda, incluyendo pacientes hospitalizados y pacientes con catéteres urinarios permanentes, los síntomas clínicos de la pielonefritis aguda varían de bacteriuria asintomática a urosepsis pesada y shock infeccioso tóxico. Deterioro puede comenzar con un fuerte incremento en el dolor de la región lumbar o cólico renal debido a la violación de la salida de la orina desde la pelvis renal.

Caracterizado por la fiebre agitada, cuando la hipertermia a 39-40 ° C es reemplazada por una caída crítica en la temperatura corporal a los dígitos subfebriles con sudor torrencial y una disminución gradual en la intensidad del dolor, hasta la desaparición completa. Sin embargo, si la obstrucción del flujo de orina no se elimina, la condición del paciente empeora nuevamente, los dolores en el área del riñón aumentan y la fiebre con escalofríos reaparece. La gravedad del cuadro clínico de esta enfermedad urológica varía según la edad, el sexo, el estado anterior de los riñones y el tracto urinario, la disponibilidad de hospitalizaciones hasta la actualidad, etc. En pacientes ancianos y seniles, en pacientes debilitados, así como en presencia de enfermedades concomitantes severas en el contexto del estado inmunosupresor, las manifestaciones clínicas de la enfermedad se borran o se pervierten.

En los niños, los síntomas de la pielonefritis aguda se manifiestan en forma de aumento de la temperatura corporal, aparición de vómitos, dolor abdominal y, en ocasiones, deposición fecal. En bebés y niños pequeños, los síntomas de la pielonefritis aguda pueden borrarse y representarse solo por la excitabilidad y la fiebre. La madre puede notar un olor desagradable a orina y signos de estrés al orinar. El diagnóstico se establece si se detectan pus, glóbulos blancos y bacterias en el análisis de la orina recién liberada.

Los patógenos de las infecciones complicadas del tracto urinario tienen más probabilidades de ser mixtos, más difíciles de tratar, más virulentos y resistentes a los antibacterianos. Si los pacientes hospitalizados aparecieron repentinamente síntomas de shock séptico (sobre todo después de la cateterización de la vejiga o los procedimientos endoscópicos en el tracto urinario), incluso en ausencia de síntomas de una infección del tracto urinario se debe sospechar sepsis urinaria. Con infecciones complicadas (secundarias) del tracto urinario, el riesgo de urosepsis, necrosis de las papilas renales, absceso del riñón y paranefritis es especialmente alto.

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Diagnostico de pielonefritis aguda

Cultura confirmado-cultura diagnóstico no complicada (obstructiva) pielonefritis aguda positiva orina (recuento microbiano - más de 10 ⁴  ufc / ml) se asoció con piuria. Este síndrome clínico en realidad se encuentra solo en mujeres, la mayoría de las veces entre los 18 y los 40 años. Aproximadamente el 50% de los pacientes con dolor lumbar y / o fiebre tienen bacteriuria en el tracto urinario inferior. Por el contrario, a menudo en pacientes con o sin síntomas de cistitis, la fuente de bacteriuria puede ser el tracto urinario superior. Aproximadamente el 75% de los pacientes con pielonefritis aguda no complicada tienen antecedentes de infección del tracto urinario inferior.

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Diagnóstico clínico de la pielonefritis aguda

El diagnóstico de pielonefritis aguda es importante, debido a la gravedad del estado del paciente, que revela la obstrucción de las vías urinarias. A veces es difícil determinar la etapa del proceso inflamatorio infeccioso en el riñón, que no siempre se corresponde con el cuadro clínico de la enfermedad. Aunque las infecciones del tracto urinario inferior y superior se diferencian de acuerdo con los datos clínicos, es imposible determinar la localización de la infección para ellos. Incluso signos como fiebre y dolor en el costado no son estrictamente diagnósticos para la pielonefritis aguda, ya que se encuentran en la infección del tracto urinario inferior (cistitis) y viceversa. Aproximadamente el 75% de los pacientes con pielonefritis aguda tenían antecedentes de infección del tracto urinario inferior.

En el examen físico, la tensión muscular a menudo se detecta con una palpación profunda en la esquina costilla-vertebral. La pielonefritis aguda puede simular síntomas de lesiones gastrointestinales con dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. La progresión asintomática de la pielonefritis aguda en su curso crónico en ausencia de síntomas obvios puede ocurrir en pacientes con inmunodeficiencia.

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Diagnóstico de laboratorio de la pielonefritis aguda

El diagnóstico de la pielonefritis aguda se basa en un análisis general de la orina y un estudio bacteriológico de la orina en la microflora y la sensibilidad a los medicamentos antibacterianos. Si es necesaria la sospecha de pielonefritis aguda, además de los síntomas clínicos, use métodos para aclarar la ubicación de la infección.

En una prueba de sangre general, la leucocitosis generalmente se detecta con un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda. La concentración de urea y creatinina en el suero generalmente está dentro de los límites normales. Los pacientes con una infección larga y complicada pueden tener azotemia y anemia si ambos riñones están involucrados en el proceso inflamatorio. La proteinuria también es posible, tanto en la pielonefritis aguda no complicada como en la complicada. La reducción de la capacidad de concentración de los riñones es el signo más constante de pielonefritis aguda.

La recolección adecuada de orina para la investigación es muy importante. Evite la contaminación de la orina con la microflora de la uretra solo con la punción de la vejiga urinaria suprapúbica. De esta forma, la orina se puede obtener de bebés y pacientes con lesión de la médula espinal. En otros casos, se recurre a cuando es imposible obtener orina de otras maneras.

Para el estudio, tome una porción promedio de orina con una micción independiente. En los hombres, el prepucio se quita primero (en incircuncisos) y la cabeza del pene se lava con agua y jabón. Los primeros 10 ml de orina - enjuagados de la uretra, luego - orina de la vejiga. En las mujeres, la probabilidad de contaminación es mucho mayor.

En el análisis de orina, no se detecta leucocituria ni bacteriuria en todos los pacientes con pielonefritis aguda. En la investigación de la orina de los pacientes con la ubicación predominantemente cortical de focos de infección (apostematozny pielonefritis aguda, absceso renal, absceso perinefritichesky) o pielonefritis aguda obstructiva (en el bloqueo de una descarga de la orina desde el riñón afectado) leucocituria bacteriuria puede no serlo.

En el análisis de orina, los eritrocitos pueden indicar la presencia de papilitis necrótica. Piedras en el tracto urinario, un proceso inflamatorio en el cuello de la vejiga, y así sucesivamente.

Cuando se sospecha una pielonefritis aguda, es obligatorio el análisis bacteriológico de la orina en la microflora y la sensibilidad a los antibióticos. Se considera que es un título microbiano de diagnóstico significativo de 10 ⁴  CFU / ml para el diagnóstico de pielonefritis aguda no complicada en mujeres. En el cultivo de orina, la identificación de microorganismos solo es posible en un tercio de los casos. En el 20% de los casos, la concentración de bacterias en la orina es inferior a 10 ⁴  ufc / ml.

Los pacientes también se llevan a cabo un análisis bacteriológico de la sangre en la microflora (el resultado es positivo en 15-20% de los casos). El estudio del cultivo de microorganismos en la sangre, especialmente cuando se detecta una multitud de microorganismos, indica con mayor frecuencia un absceso paranal.

Por lo tanto, muy a menudo el tratamiento antibacteriano se prescribe empíricamente, es decir basado en el conocimiento de los datos de monitoreo bacteriológico en la clínica (departamento), datos sobre la resistencia de patógenos, basados en estudios clínicos conocidos de la literatura y datos propios.

Diagnóstico instrumental de pielonefritis aguda

El diagnóstico de la pielonefritis aguda también incluye métodos de diagnóstico por radiación: exploración con ultrasonido, métodos de rayos X y radionúclidos. La elección del método, la secuencia de aplicación y el alcance de los estudios debe ser suficiente para establecer un diagnóstico, determinar la etapa del proceso, sus complicaciones, identificar el estado funcional y la urodinámica del riñón afectado y contralateral. Entre los métodos de diagnóstico, el examen por ultrasonido de los riñones ocupa el primer lugar. Sin embargo, si es necesario, comience el estudio con cromoscistoscopia para detectar la obstrucción del tracto urinario o un examen con rayos X de los riñones y del tracto urinario.

Diagnóstico ecográfico de pielonefritis aguda

La imagen de ultrasonido con pielonefritis aguda varía según la etapa del proceso y la presencia o ausencia de obstrucción del tracto urinario. La pielonefritis aguda primaria (no obstructiva) en el período inicial, en la fase de inflamación serosa, puede ir acompañada de una imagen de ultrasonido normal cuando se examinan los riñones. En la pielonefritis aguda secundaria (complicada, obstructiva), solo se pueden detectar signos de obstrucción del tracto urinario en esta etapa de la inflamación: aumento del tamaño del riñón, expansión de los cálices y la pelvis. A medida que el proceso infeccioso e inflamatorio progresa, el edema intersticial aumenta, la ecogenicidad del parénquima renal aumenta, su capa cortical y las pirámides se diferencian mejor. Con la nefritis apostematosa, el patrón de ultrasonido puede ser el mismo que en la fase de inflamación serosa. Sin embargo, la movilidad del riñón a menudo está disminuyendo o está ausente, a veces los bordes del riñón pierden claridad, las capas corticales y cerebrales se diferencian, y a veces se revelan estructuras sin forma con ecogenicidad no uniforme.

Con el carbunco renal, es posible abultar su contorno externo, la heterogeneidad de las estructuras hipoecoicas, la falta de diferenciación entre las capas corticales y cerebrales. Cuando se forma el absceso, a veces se observan estructuras hipoecoicas para observar el nivel del líquido y la cápsula del absceso. Con el flujo parainfluorescente del proceso purulento más allá de la cápsula fibrosa del riñón en el ecograma, se observa una imagen de una estructura no homogénea con predominio de componentes eco-negativos. Contornos externos de un riñón desigual, indistinto.

Con varias obstrucciones (cálculos, estenosis, tumores, obstrucciones congénitas, etc.) del tracto urinario superior, se observan vasos dilatados, pelvis y, a veces, el tercio superior del uréter. En presencia de pus, aparecen detritus inflamatorios, estructuras echopositive homogéneas y no homogéneas en ellos. La monitorización ultrasónica se usa ampliamente para la observación dinámica del desarrollo de la pielonefritis aguda.

Diagnóstico radiográfico de la pielonefritis aguda

En el pasado, la urografía excretora se usaba principalmente. Sin embargo, este estudio revela cambios en solo el 25-30% de los pacientes. Solo el 8% de los pacientes con pielonefritis aguda sin complicaciones encontraron anomalías que afectaron las tácticas de manejo.

La sintomatología de rayos X con pielonefritis aguda no obstructiva en etapas tempranas (inflamación serosa) está poco expresada. La urografía intravenosa no se recomienda durante los primeros días después del inicio de la pielonefritis aguda por los siguientes motivos:

• el riñón no puede concentrar el medio de contraste;
• el segmento dilatado del uréter proximal se puede confundir con la obstrucción ureteral;
• El RVB puede causar insuficiencia renal aguda en un paciente deshidratado.

La urografía intravenosa no está indicada como examen de rutina en mujeres con infección sintomática del tracto urinario.

La función de los riñones, la urodinámica en los urogramas excretores puede estar dentro de los límites normales. Tal vez un pequeño aumento en el tamaño de los contornos del riñón y la limitación de su movilidad. Sin embargo, si el proceso pasa a la fase purulenta con la formación de carbunclos o abscesos, el desarrollo de parainfrit, la imagen radiográfica toma un cambio característico.

En la revisión urogramas pueden ver un aumento en el tamaño de los contornos de riñón, restricción o falta de su movilidad (inspiratorio y espiratorio), de vacío halo alrededor del riñón debido a la tejido edematoso, abultamiento brotes contornos de carbunclo o absceso, presencia de sombras concreciones, borrosa, suavidad contornos psoas músculos, curvatura de la columna debido a la rigidez de los músculos lumbares y, a veces los riñones distancia al eje. La urografía excretora permite obtener información importante sobre la función renal, la urodinámica, la anatomía de rayos X de los riñones y del tracto urinario. Debido a la inflamación y el edema del tejido intersticial en 20% de los pacientes observado un aumento en el riñón o parte de ella. En la fase nefrográfica, se puede observar la estriación de la sustancia cortical. El estancamiento de la orina en los túbulos debido a edema y la vasoconstricción renal eliminación lenta del agente de contraste. Cuando los síntomas de obstrucción de las vías urinarias revelan el bloqueo: "mudo o blanco" riñón (renograma), los contornos de riñón aumentó la movilidad es limitada o inexistente. En obstrucción del tracto urinario parcial en urogramas excretores 30-60 minutos se pueden ver la copa extendido, pelvis, uréter con el nivel de obstrucción. El retraso del RVC en las cavidades agrandadas del riñón se puede observar durante un tiempo prolongado.

En Papilitis necrotizante aguda (obstrucción del tracto urinario, o la diabetes mellitus) puede ver la destrucción de la papila, corroído sus contornos, la deformación reduce la penetración forniksov de agente de contraste en el parénquima renal por tipo reflujo tubular.

Tomografía Computada

La TC junto con la ecografía con ultrasonido es el método más específico de evaluación y localización del absceso renal y el absceso perinefrítico; sin embargo, el método es costoso. A menudo puede ver en los escaneos un área densa en forma de cuña que desaparece después de varias semanas de tratamiento exitoso. En la pielonefritis aguda, las arteriolas se estrechan, causando isquemia del parénquima renal.

Las áreas de isquemia se detectan con TC con contraste. En los tomogramas se ven como focos únicos o múltiples de densidad reducida. El daño renal difuso también es posible. En la TC, se determina el desplazamiento del riñón y del líquido o gas en el espacio perirrenal, asociado con el absceso perirrenal. En la actualidad, la TC es un método más sensible que el ultrasonido. Está indicado para pacientes con pielonefritis aguda obstructiva, bacteriemia, paraplejia, diabetes mellitus o un paciente con hipertermia que no se detiene durante varios días con terapia farmacológica.

Otros métodos de rayos X para el diagnóstico de imágenes por resonancia magnética nuclear, métodos angiográficos para la pielonefritis aguda, rara vez se utilizan y para indicaciones especiales. Ellos pueden ser mostrados más adelante en el diagnóstico diferencial de las complicaciones purulentas manifestaciones o carbunclos, abscesos, paranephritis, supurante quistes con tumores y otras enfermedades, si estos métodos no permiten un diagnóstico preciso.

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Diagnóstico de radionúclidos de la pielonefritis aguda

Estos métodos de investigación para el diagnóstico de emergencia de la pielonefritis aguda rara vez se utilizan. Proporcionan información valiosa sobre la función, la circulación sanguínea de los riñones y la urodinámica, pero en las etapas de observación dinámica y detección de complicaciones tardías.

La gammagrafía renal tiene la misma sensibilidad que la TC en la detección de isquemia con pielonefritis aguda. El 11Tc radiomarcado, localizado en las células de los túbulos proximales, en la sustancia cortical del riñón, permite visualizar el parénquima renal funcional. La exploración renal es particularmente útil para determinar la afectación renal en niños y ayuda a diferenciar la nefropatía por reflujo de la pielonefritis aguda local.

En los renogramas con pielonefritis aguda primaria no obstructiva, los segmentos vasculares y secretores se aplanan y alargan 2-3 veces, la fase de excreción se expresa débilmente o no se rastrea. En la fase de inflamación supurada debida a la alteración circulatoria, el contraste del segmento vascular se reduce significativamente, el segmento secretor se aplana y se ralentiza, y el segmento excretor se expresa débilmente. Con la derrota total por el proceso del riñón purulento, se puede obtener una línea curva obstructiva en ausencia de obturación del tracto urinario superior. Con la pielonefritis aguda secundaria (obstructiva) en los renogramas en todas las etapas de la inflamación, se puede obtener un tipo obstructivo de la curva, el segmento vascular es bajo. El secretor se ralentiza, y el segmento excretor está ausente en el lado de la lesión.

Diagnóstico diferencial

A veces, un paciente con pielonefritis aguda puede quejarse de dolor en la parte inferior del abdomen, en lugar de un dolor característico en el costado o en el área del riñón. La pielonefritis aguda puede confundirse con colecistitis aguda, apendicitis o diverticulitis y la presencia ocasional de bacteriuria y piuria. Los abscesos diverticulares apendiculares, tuboováricos, adyacentes al uréter o la vejiga pueden estar acompañados por piuria. El dolor al pasar la piedra a través del uréter puede simular una pielonefritis aguda, pero el paciente generalmente no tiene fiebre o leucocitosis. En la orina, a menudo se detectan glóbulos rojos sin bacteriuria o piuria, a menos que, por supuesto, tenga una infección concomitante del tracto urinario.

Tratamiento de pielonefritis aguda

Indicaciones para hospitalización

En ausencia de náuseas, vómitos, deshidratación y síntomas de sepsis (sistémica organismo reacción generalizada) tratamiento de la pielonefritis aguda en forma ambulatoria, pero con la condición de que el paciente va a cumplir con la prescripción del médico. En otros casos, los pacientes con pielitis primaria y pielonefritis aguda (al igual que las embarazadas) son hospitalizados.

Tratamiento farmacológico de la pielonefritis aguda

Para todas las formas de pielonefritis aguda, está indicado el reposo en cama.

El tratamiento antibacterial de la pielonefritis aguda es prescrito por un paciente ambulatorio durante un período de 2 semanas. Guía Asociación Europea de Urología (2006) se recomienda en la pielonefritis aguda leve como terapia de primera línea en regiones con baja frecuencia de persistente resistencia E. Coli a las fluoroquinolonas (<10%) utilizado formularios fluoroquinolonas orales durante 7 días. Si se detecta un microorganismo gram positivo mediante microscopía de un frotis de tinción de Gram, se puede recomendar el tratamiento con aminopenicilina protegida con inhibidor.

En casos más severos, pielonefritis aguda no complicada muestra la hospitalización del paciente y el tratamiento parenteral de fluoroquinolonas pielonefritis aguda (tsilrofloksatsin o levofloxacino), cefalosporinas de tercera generación o amino ingibitorzaschischonnymi / atsilaminopenitsillinami dependiendo de la condición del paciente y teniendo en cuenta los datos locales de susceptibilidad a los antibióticos. Tras la mejora de la condición del paciente puede seguir fluoroquinolonas ingestión para completar los de 1 ó 2 semanas de tratamiento, respectivamente. En las regiones con el crecimiento observado de E. Coli resistentes a las fluoroquinolonas, así como en pacientes con contraindicaciones para ellos (por ejemplo, el embarazo, la lactancia, la infancia) recomienda orales formas de dosificación cefalosporinas de generaciones II y III.

En ausencia de síntomas de la enfermedad, no se muestra cultivo cultura de orina después del tratamiento; para un seguimiento posterior, es suficiente una prueba de orina de rutina con una tira reactiva. En las mujeres con síntomas recurrentes de la pielonefritis aguda dentro de 2 semanas después del tratamiento es necesario llevar a cabo cultivo de orina repetida a la definición de la sensibilidad del patógeno seleccionado a los antibióticos y más investigaciones con el fin de evitar daños estructurales en el tracto urinario.

Cuando el tratamiento antibiótico infección recurrente de la pielonefritis aguda dura hasta 6 semanas. Si la fiebre y el dolor en la región lumbar, abdomen lateral almacenado más de 72 horas después del inicio del tratamiento pielonefritis aguda no complicada, muestra repitieron los análisis bacteriológicos de orina y la sangre, así como ecografía y los riñones CT para eliminar factores de complicación, obstrucción del tracto urinario, anormalidades anatómicas, absceso renal y paranephritis. Después de 2 semanas después del tratamiento de análisis de orina bacteriológica repite. Durante la exacerbación de infecciones del tracto urinario en el fondo de la urolitiasis, la cicatrización renal. Diabetes, necrosis de las papilas renales por lo general requiere curso de 6 semanas de la terapia antibiótica, aunque es posible limitar y un curso de 2 semanas y continuar sólo en caso de infección recurrente.

Todas las mujeres embarazadas con pielonefritis aguda hospitalizados y a la normalización de la temperatura corporal durante varios días uso, la administración parenteral de antibióticos (ingibitorzaschischennye betalactámicos tsefaloposporiny, aminoglucósidos). Posteriormente, puede ir a la recepción de antibióticos en el interior. Duración del tratamiento 2 semanas. Después de recibir los resultados del análisis bacteriológico de la orina, se corrige el tratamiento.

Las fluoroquinolonas están contraindicadas en el embarazo. Debe recordarse que el uso de sulfametoxazol / trimetoprim con infecciones del tracto urinario y pielonefritis aguda no se recomienda debido a la alta incidencia de cepas resistentes a los fármacos de microorganismos - agentes causantes de infección urinaria (más de 20-30%). En las mujeres embarazadas, las sulfonamidas interrumpen la unión de la bilirrubina a la albúmina y pueden provocar hiperbilirrubinemia en los recién nacidos. La gentamicina debe administrarse con precaución debido al riesgo de daño al nervio precoclear en el feto.

El tratamiento adecuado de la pielonefritis aguda conduce a una curación completa, sin dejar consecuencias. En los niños, cuando la formación del riñón aún no está completa, la pielonefritis aguda puede provocar nefroesclerosis e insuficiencia renal. Las complicaciones más peligrosas de la pielonefritis aguda son la sepsis y un shock infeccioso y tóxico. Es posible formar un absceso del riñón, en el cual es necesario drenarlo.

Al elegir un fármaco antibacteriano para la terapia empírica de la pielonefritis aguda secundaria complicada clínicamente expresada, debe tenerse en cuenta un número relativamente grande de posibles agentes causantes y la gravedad de la enfermedad. Los pacientes hospitalizados con pielonefritis aguda y sepsis primero empíricamente prescriben antibióticos de amplio espectro activos contra Pseudomonas aeruginosa, la familia Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (Ticarcilina / clavulanato y amoxicilina / clavulanato + gentamicina o amikacina; cefalosporinas generación III, aztreonam, ciprofloxacina, levofloxacina, o carbapenems). Después de recibir un análisis bacteriológico de orina y sangre, la terapia se ajusta según los resultados.

Con pielonefritis aguda secundaria y complicada, el tratamiento se continúa hasta 2-3 semanas, dependiendo del cuadro clínico de la enfermedad. Después de 1-2 semanas después del final de la terapia, se repite un análisis bacteriológico de la orina. Con la infección recurrente clínicamente expresada, se prescribe una terapia antibiótica más prolongada, hasta 6 semanas.

En el tratamiento de la pielonefritis aguda complicada o secundaria, debe recordarse que si no se eliminan los trastornos anatómicos o funcionales del tracto urinario, cálculos, drenajes, pielonefritis aguda, volverá a aparecer. Los pacientes con drenaje permanente en el tracto urinario tendrán una bacteriuria persistente y una exacerbación de la infección del tracto urinario, a pesar del tratamiento exitoso. El riesgo de tales infecciones se puede reducir observando las reglas de asepsia, usando sistemas de drenaje cerrados. Recomiendo encarecidamente no lavar los desagües para evitar que se filtren las biopelículas en la pelvis del riñón, seguidas de bacteriemia y reinfección renal. El cateterismo intermitente e intermitente de la vejiga conduce menos a la bacteriuria que la instalación de catéteres permanentes. La profilaxis de medicación de las infecciones del tracto urinario en pacientes con catéteres permanentes, drenajes no es efectiva.

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Tratamiento quirúrgico de la pielonefritis aguda

Aunque los antibióticos y la duración necesarias para controlar la infección por sepsis, la detección de absceso renal y absceso perirrenal, como una prioridad llevar a cabo su drenaje. Una mejora en el resultado detallado (65%) en los pacientes tratados sólo con medicación, en comparación con los pacientes operados de absceso renal (23%). El tratamiento quirúrgico o la nefrectomía - los tratamientos clásicos del proceso de riñón disfuncional o altamente infecciosa afectada, algunos autores consideran que es posible aspiración percutánea y drenaje de absceso bajo ecografía y la TC, pero el drenaje percutáneo del absceso está contraindicado en grande, densamente llena de pus.

El tratamiento quirúrgico de pielonefritis aguda purulenta, por regla general, se lleva a cabo para indicaciones de emergencia. El cateterismo del uréter con su oclusión no siempre es un método adecuado de drenaje del tracto urinario. Sin embargo, está indicado en la pielonefritis aguda obstructiva debido al cálculo de la estenosis del uréter, tumor, etc.

Se puede realizar durante la preparación del paciente para la cirugía, así como si el paciente tiene comorbilidades severas, cuando el tratamiento quirúrgico es imposible. Stent Aplicación ureteral (catéteres de auto-retención) para el paso de la recuperación de la orina en la pielonefritis aguda limitada debido a la incapacidad de controlar la función del stent y definir diuresis renal, así como la posible reflujo de orina hacia el riñón. La nefrostomía por punción percutánea se puede utilizar de acuerdo con las indicaciones para la pielonefritis aguda obstructiva. En caso de deterioro del paciente, los primeros signos de inflamación purulenta en el riñón, aunque funcionando nefrostomía, utiliza la cirugía abierta para drenar focos purulenta (absceso renal, absceso perirrenal).

Antes de la cirugía, el paciente debe ser informado de posibles complicaciones, en particular, con nefrectomía, a la que debe dar su consentimiento por escrito.

Debe recordarse que la demora en el diagnóstico de absceso renal y absceso perirrenal es de gran importancia para el pronóstico de la enfermedad. La importancia del diagnóstico diferencial entre la pielonefritis aguda y el absceso renal, el absceso perirrenal es de importancia fundamental. Hay dos factores que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial:

• en la mayoría de los pacientes con pielonefritis aguda no complicada, los síntomas clínicos de la enfermedad se desarrollaron menos de 5 días antes del ingreso, mientras que en la mayoría de los pacientes con absceso perirrenal el cuadro clínico de la enfermedad fue más de 5 días;
• en pacientes con pielonefritis aguda, la temperatura corporal febril no dura más de 4 días después del inicio de la terapia con antibióticos: en pacientes con absceso perirrenal la fiebre persiste durante más de 5 días, un promedio de aproximadamente 7 días.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica, enfermedad renal poliquística son particularmente propensos a progresar a una infección aguda del tracto urinario en abscesos perinefálicos.

Antes de la operación, además del ECG, radiografías de los pulmones, estados de pulso y presión arterial, se necesita información sobre la función del riñón contralateral.

Las principales etapas y opciones para realizar operaciones de ahorro de órganos son las siguientes: después de la lumbotomía, se abre la fibra paraférica, se examina su hinchazón y signos de inflamación. Además, la pelvis y la anastomosis ureterógena son aisladas. Con la pedunculitis, la esclerosis parauretral y angosta, se eliminan los tejidos alterados. Abren la pelvis con más frecuencia en la forma de una pielotomía intratrasintética transversal posterior.

Si hay una piedra en la pelvis o en el tercio superior del uréter, se elimina. Los cálculos ubicados más abajo en el uréter se eliminan en etapas posteriores del tratamiento, después de que el proceso inflamatorio disminuye, más a menudo por DLT. En las yemas de auditoría celebran su aumento, edema, congestión venosa, la acumulación de líquido seroso-purulenta debajo de la cápsula fibrosa, abscesos, forúnculos, apostemy, ataques al corazón, paranephritis. Las tácticas adicionales dependen de los cambios identificados. Si es necesario drenar la nefrostomía renal, es mejor instalarla antes de abrir la cápsula fibrosa del riñón. Se inserta una pinza curva a través de la incisión en la pelvis y el parénquima renal se perfora a través de la copa media o inferior. El drenaje de nefrostomía se introduce en la pelvis para que la punta se ubique libremente en su luz y fije su parénquima del riñón junto con la cápsula fibrosa. Después de suturar la pelvis, los riñones se descapsulan durante las indicaciones (para eliminar el edema y la isquemia del tejido renal, drenar los focos purulentos). Las piezas de cambios inflamatorios en el parénquima renal se remiten a estudios histológicos y bacteriológicos. En presencia de carbunclos, se extirpan, el absceso renal se abre o se extirpa con una cápsula. La operación finaliza mediante un amplio drenaje del espacio circuncostal, zonas de excisión de carbunclos, abscesos y cavidades purulentas paraneurales. Instale desagües de seguros. No use ungüentos tópicos y antibióticos.

La toma de decisiones sobre la nefrectomía con pielonefritis aguda purulenta es difícil y requiere una consulta médica. No hay una opinión unificada y no hay estudios concluyentes sobre el resultado de la pielonefritis aguda purulenta. No hay datos sobre la nefroesclerosis y la contracción de los riñones después de las operaciones para salvar el órgano. No existen criterios claros para evaluar los trastornos anatómicos y funcionales en el riñón en la pielonefritis aguda para abordar el tema de la nefrectomía.

En cada caso indicaciones nefrectomía debe determinarse estrictamente considerando individualmente anormalidades morfológicas y funcionales en el riñón, condición corporal, del estado de los demás brotes, la edad del paciente (especialmente en niños), la presencia de enfermedades concomitantes, carácter y la gravedad del proceso inflamatorio, incluyendo la posibilidad de sepsis y otra complicaciones en el período postoperatorio. Nefrectomía puede ser completamente representada en cambios destructivos supurativas en el riñón, y con signos de afectación trombosis en proceso purulenta más de 2/3 de peso del riñón en múltiples carbunclos de drenaje, proceso purulenta prolongada en una llave y un riñón que no funciona.

Las indicaciones para la nefrectomía en purulenta pielonefritis aguda pueden ocurrir en pacientes debilitados por enfermedades concomitantes en la etapa de sub y descompensación en las personas de edad avanzada, así como sepsis urinaria y después del choque infecciosos y tóxicos con los órganos vitales inestables. A veces, la nefrectomía se realiza durante la cirugía debido a una hemorragia potencialmente mortal de un riñón afectado por un proceso purulento. A veces un riñón eliminado en la segunda etapa de los pacientes debilitados en el período agudo por razones de salud sólo era posible llevar a cabo el drenaje de un absceso o absceso perirrenal del riñón, incluyendo nefrostomía punción percutánea. Con la ineficacia de, la terapia de desintoxicación anti-bacteriana, el tratamiento tópico de postoperatorio decidir reoperación - nefrectomía con escisión amplia y drenaje de heridas de tejidos perinéfricos.

Cabe señalar que, de acuerdo con estudios internacionales, la pielonefritis aguda nosocomial en el 24% se complica por la urosepsis. En caso de sospecha de complicaciones sépticas, que incluyen signos de respuesta inflamatoria sistémica en la presencia de al menos uno de un sitio de infección purulenta, es necesario resolver la cuestión de la aplicación de los métodos de purificación de la sangre extracorpóreo y la desintoxicación.

Pronóstico

La pielonefritis aguda no complicada generalmente se trata bien con antibioticoterapia con un daño residual mínimo en los riñones. Los episodios repetidos son raros. En los niños, los cambios agudos en la pielonefritis aguda generalmente son reversibles y no conducen a nuevas cicatrices renales o pérdida de la función renal en la mayoría de los casos. Las pequeñas cicatrices, demostradas con nefroscintigrafía dinámica, no reducen el nivel de filtración glomerular, y no hay diferencia en la función renal en niños con y sin cicatrización residual. En niños con episodios repetidos de pielonefritis aguda y grandes cicatrices en urogramas excretores, se observa un nivel más bajo de filtración glomerular que en niños sanos.

En pacientes adultos, raramente hay una disminución residual en la función renal o cicatrices después de una pielonefritis aguda no complicada. Las cicatrices en el riñón generalmente aparecen debido a la nefropatía por reflujo, que fue la infancia de un paciente. A pesar de la evolución benigna de la pielonefritis aguda no complicada, descrito casos aislados de insuficiencia renal aguda asociada con esta forma clínica de pielonefritis aguda, si los pacientes con un único riñón, o analgésicos abusados, o embarazadas. Todos los pacientes recuperados sin hemodiálisis.

El síndrome séptico, caracterizado por hipotensión y coagulación intravascular diseminada, también es relativamente raro en pacientes con pielonefritis aguda. Con mayor frecuencia ocurre en pacientes con diabetes mellitus.

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