Quejas en enfermedades respiratorias

Entre las molestias que presentan los pacientes con enfermedades respiratorias, las más comunes son tos, expectoración, dolor torácico y dificultad para respirar (disnea, asfixia). Estas molestias son más comunes en las enfermedades agudas del sistema respiratorio, mientras que en la evolución crónica del proceso pulmonar, especialmente en sus etapas iniciales o fuera de la exacerbación, la gravedad de estas manifestaciones suele ser mínima, lo que dificulta el diagnóstico oportuno sin una investigación específica.

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Tos

Una queja típica del paciente es la tos, que refleja una acción refleja causada por la irritación de las terminaciones nerviosas ubicadas en la laringe, la membrana mucosa de diferentes partes del tracto respiratorio, pero principalmente la tráquea y los bronquios (especialmente en las áreas de bifurcación traqueal, ramas bronquiales), y las láminas pleurales. Rara vez, la tos es causada por procesos extrapulmonares (por ejemplo, agrandamiento significativo de la aurícula izquierda asociado con un defecto cardíaco e irritación del nervio vago, esofagitis por reflujo ). Por lo general, el daño al tracto respiratorio está acompañado por impulsos bruscos de tos, a veces combinados con dolor, que se acentúa cuando la pleura está involucrada, especialmente con una respiración profunda, que termina un ataque de tos.

Con mayor frecuencia, la tos se debe a secreciones de las células de la mucosa bronquial, moco, pus, sangre, así como a tumores, cuerpos extraños, compresión de los bronquios desde el exterior o inhalación de diversas partículas de polvo e irritantes en la luz de las vías respiratorias. En todos estos casos, el impulso de la tos es un mecanismo natural para liberar el árbol traqueobronquial. Los ataques de tos pueden deberse a bajas temperaturas ambientales.

Se distingue entre tos improductiva (generalmente seca ) y tos productiva (generalmente húmeda ).

Una tos seca, improductiva y paroxística, agotadora e indolora, es una respuesta rápida y típica a la inhalación de sustancias irritantes de la mucosa y a la aspiración de un cuerpo extraño. Es un signo característico de la bronquitis aguda, la fase inicial de la neumonía aguda (especialmente vírica), el infarto pulmonar, el período inicial de una crisis asmática (cuando la mucosidad es demasiado viscosa y no se expulsa con los accesos de tos), así como de la pleuresía y la embolia pulmonar.

La tos seca en la bronquitis aguda suele ir precedida de opresión en el pecho y dificultad para respirar. Una tos prolongada, improductiva y agotadora suele estar causada por un tumor endobronquial, la compresión externa de un bronquio grande y la tráquea (por ejemplo, por ganglios linfáticos agrandados del mediastino), así como por fibrosis pulmonar oinsuficiencia cardíaca congestiva. La tos seca improductiva (en grado extremo) puede parecerse a una dificultad para respirar con sibilancias ( estridor ), que suele presentarse por la noche y que suele estar causada por un tumor en un bronquio grande o la tráquea (así como por su compresión externa). A menudo, la tos improductiva se manifiesta en ataques dolorosos, donde el período de tos se sustituye por una respiración profunda, acompañada de un silbido prolongado (tos ferina), asociado con un estrechamiento de la luz de las vías respiratorias (hinchazón), espasmo convulsivo o edema agudo de las cuerdas vocales. Si tal ataque de tos se prolonga, se hacen visibles las venas dilatadas e hinchadas del cuello, la cianosis del cuello y la cara, que es causada por el estancamiento de la sangre venosa debido al aumento de la presión intratorácica y la obstrucción del flujo de sangre hacia la aurícula derecha.

La tos húmeda (productiva) se caracteriza por la expectoración, es decir, secreción bronquial y alveolar, cuya mayor producción en la fase aguda de la enfermedad suele ser signo de una infección bacteriana o vírica ( traqueobronquitis aguda ) o de una neumonía. La tos productiva crónica es un síntoma de bronquitis crónica y bronquiectasias. En todos estos casos, la intensidad del impulso tosico depende principalmente de la diferencia de presión en las vías respiratorias y la presión atmosférica. Al mismo tiempo, aumenta bruscamente tras el cierre de la glotis en el momento álgido de una inhalación profunda, bajo la acción de la presión abdominal y el diafragma, lo que en la exhalación posterior provoca una salida de aire a una velocidad enorme, que varía según el nivel del árbol bronquial (desde 0,5 m/s hasta una velocidad vertiginosa de 50-120 m/s).

Los ataques de tos prolongados que terminan con expectoración de esputo, a menudo especialmente intensos antes de acostarse y aún más pronunciados por la mañana después de dormir, son característicos de la bronquitis crónica. En ocasiones, este tipo de ataque de tos puede causar síncope, un tipo de síndrome de desmayo por tos.

Entre las posibles complicaciones de la tos paroxística prolongada cabe mencionar el neumomediastino (penetración de aire al mediastino).

Por alguna razón, el esputo que se forma, a pesar de un fuerte impulso de tos, no se expectora en algunos casos, generalmente debido a su mayor viscosidad o a la deglución voluntaria. A menudo, una tos leve y una cantidad escasa de esputo no son consideradas por los pacientes como un signo de enfermedad (por ejemplo, la tos matutina habitual de un fumador ), lo que lleva al médico a realizar una pregunta especial al respecto. En algunas situaciones (vaciado de un absceso pulmonar, bronquiectasias extensas y múltiples), la secreción de esputo se produce de una sola vez "con la boca llena", especialmente en ciertas posiciones del cuerpo del paciente ("aseo matutino de los bronquios" - su drenaje postural o posicional). Con bronquiectasias unilaterales, los pacientes prefieren dormir del lado afectado para evitar la tos que les molesta. Pero es en esta situación que el drenaje postural adquiere la importancia de un procedimiento terapéutico que promueve la eliminación del contenido bronquial, que, además de una postura especial, es asistida por una exhalación forzada prolongada, que crea un flujo de aire de alta velocidad que arrastra las secreciones bronquiales.

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Estudio de las características del esputo

El análisis de esputo es fundamental para el diagnóstico de enfermedades pulmonares, es decir, para el estudio de las características del esputo secretado u obtenido mediante métodos especiales ( broncoscopia con extracción de contenido bronquial). En este caso, se presta atención a la cantidad, consistencia, tipo, color, presencia de impurezas, olor y estratificación del esputo, y también se tienen en cuenta los datos obtenidos durante su examen microscópico (incluido el citológico). La secreción diaria de esputo fluctúa dentro de amplios límites, pudiendo alcanzar en ocasiones entre 1,0 y 1,5 litros (por ejemplo, en bronquiectasias extensas, abscesos y cavidades tuberculosas pulmonares,edema pulmonar cardíaco y tóxico, vaciado a través de los bronquios de la cavidad pleural en la pleuresía purulenta y broncorrea en la adenomatosis pulmonar). El esputo puede ser líquido o más viscoso, lo que se asocia a la presencia de moco, especialmente abundante en enfermedades inflamatorias agudas de los pulmones y en el período inicial de un ataque de asma bronquial. Con mayor frecuencia, el esputo tiene un aspecto mucopurulento; en raras ocasiones, el esputo líquido presenta un carácter seroso (predominio de trasudado proteico), como se observa en el edema pulmonar y el carcinoma de células alveolares. Estas características se revelan al sedimentar el esputo, cuando se divide en capas: el pus se acumula en el fondo del vaso (a veces con una mezcla de detritos pulmonares), luego aparece un líquido seroso y la capa superior está compuesta por moco. Este esputo de tres capas puede presentar un olor desagradable (pútrido, fétido), característico de la infección broncopulmonar anaeróbica o de una combinación de ambas.

El esputo amarillo y verde es típico de una infección bacteriana; en ocasiones, una gran cantidad de eosinófilos (alergia) produce esputo amarillo. En casos de ictericia grave, el esputo puede parecerse a bilis clara; las personas que inhalan polvo de carbón (mineros) adquieren esputo gris e incluso negro.

Al examinar a un paciente con tos productiva, es necesario obtener material del árbol traqueobronquial (no saliva) y teñirlo mediante tinción de Gram.

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Hemoptisis

De gran importancia clínica es la detección de sangre en el esputo, cuyas cantidades variables le confieren un color rosado, rojo o marrón. En la literatura nacional, los términos "hemoptiseno" y "hemoptoe" se utilizan habitualmente para referirse a la hemoptisis, pero en la práctica es importante distinguir entre las impurezas sanguinolentas en el esputo (hemoptiseno) y la liberación de sangre escarlata pura (hemoptoe), que, por regla general, es espumosa. Se dice que el hemoptoe masivo se produce cuando el sangrado supera los 200 ml al día, lo que suele requerir intervención broncológica, angiológica (oclusión de la arteria bronquial) o quirúrgica (resección, ligadura de las arterias bronquiales). La sangre puede detectarse en el esputo en forma de vetas sanguinolentas o una masa escarlata espumosa de reacción alcalina (hemorragia pulmonar). En primer lugar, es necesario excluir la entrada de sangre en el esputo desde la nariz, nasofaringe, úlceras de la laringe, pólipos del tracto respiratorio superior, contenido del estómago en caso de sangrado de venas dilatadas del esófago o daño a la mucosa gástrica.

De gran importancia diagnóstica es la detección de episodios de trombosis venosa profunda (hinchazón de las extremidades inferiores) con tromboembolismo pulmonar e infarto pulmonar o infección respiratoria aguda que preceden a la hemoptisis.

Causas de la hemoptisis

Frecuente

• Cáncer broncogénico.
• Bronquiectasias (sobre todo las “secas”).
• Tuberculosis pulmonar.
• Infarto pulmonar.
• Aumento de la presión intrapulmonar debido a tos persistente.
• Abscesos y gangrena de los pulmones.
• Neumonía aguda, generalmente lobar.
• Bronquitis aguda, traqueítis, laringitis por infección viral.
• Defecto cardíaco ( estenosis mitral ).
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Cuerpos extraños en los bronquios.
• Traumatismo de la faringe y las vías respiratorias

Extraño

• Embolia pulmonar
• Síndrome de Goodpasture.
• Vasculitis.
• Daño pulmonar en enfermedades difusas del tejido conectivo.
• Fístulas arteriovenosas pulmonares.
• Púrpura trombocitopénica.
• Actinomicosis de los pulmones.
• Hemofilia.
• Síndrome de Rendu-Osler (telangiectasia congénita).

Lea más sobre las causas de la hemoptisis en este artículo.

Por lo general, la hemoptisis se presenta en bronquitis aguda, neumonía (esputo oxidado), bronquiectasias (generalmente "secas", especialmente peligrosas en términos de hemorragia pulmonar, bronquiectasias "secas" del lóbulo superior), cáncer broncogénico (generalmente hemoptisis moderada pero persistente, con menor frecuencia esputo en forma de "gelatina de frambuesa"), con abscesos y tuberculosis (daño bronquial, proceso cavernoso), infarto pulmonar, así como insuficiencia cardíaca congestiva, estenosis mitral, traumatismos y cuerpos extraños de los bronquios, fístulas arteriovenosas pulmonares y telangiectasias (dilatación de las secciones terminales de pequeños vasos).

En la hemoptisis verdadera, la sangre es inicialmente de color rojo brillante y luego (1-2 días después del sangrado) comienza a oscurecerse. Si se libera una pequeña cantidad de sangre fresca de forma constante durante varios días, se debe sospechar un cáncer broncogénico.

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Dolor en el pecho

Una de las quejas que nos hace pensar en enfermedades respiratorias es el dolor torácico, siendo la causa más común de dolor la lesión pleural en forma de inflamación (pleuresía seca), con menos frecuencia en forma de adherencias (resultado de una pleuresía previa) o un tumor. Las características distintivas del dolor pleurítico son su intensidad, una clara conexión con el acto respiratorio (un aumento brusco al momento de la inhalación, al toser o estornudar, una disminución con la inmovilización del tórax) y la posición corporal (aumento al inclinarse hacia el lado sano y disminución al inclinarse hacia el lado enfermo). Este último es característico principalmente de la pleuresía y la compactación pulmonar subpleural (neumonía, infarto pulmonar, tumor pulmonar), cuando se produce irritación de los receptores nerviosos de la pleura parietal al rozar ambas capas, el dolor disminuye o desaparece tras la aparición de líquido en la cavidad pleural (exudado, trasudado).

El dolor pleurítico adquiere un carácter especial con el desarrollo de un neumotórax espontáneo (aparición de aire en la cavidad pleural). La rotura aguda de la valva pleural visceral provoca un ataque repentino de dolor agudo en una zona específica del tórax, acompañado de disnea debido a un colapso agudo ( atelectasia ) debido a la compresión de una parte del pulmón por el aire que ha entrado en la cavidad pleural, y trastornos hemodinámicos (descenso de la presión arterial o colapso) debido al desplazamiento de los órganos mediastínicos. En caso de enfisema mediastínico asociado a un neumotórax, el dolor puede asemejarse al de un infarto de miocardio.

Una característica distintiva es el dolor pleural asociado con la afectación de la porción diafragmática de la pleura (pleuresía diafragmática). En estos casos, se observa irradiación a la mitad correspondiente del cuello, hombro o abdomen (irritación de la porción diafragmática del peritoneo), con un cuadro similar al de un abdomen agudo.

El dolor torácico puede deberse a la afectación de los nervios intercostales ( la neuralgia intercostal suele manifestarse por dolor a la palpación de los espacios intercostales, especialmente en la columna vertebral, la axila y el esternón), los músculos (miositis), las costillas ( fracturas, inflamación del periostio) y las articulaciones costoesternales (condritis). Además, el dolor torácico se presenta con el herpes zóster (a veces incluso antes de la aparición de erupciones vesiculares características a lo largo del espacio intercostal).

El dolor detrás del esternón en su parte superior puede ser causado por traqueítis aguda; los dolores más comunes en el pecho de naturaleza opresiva y presionante, que recuerdan al dolor de corazón, pueden estar asociados con procesos patológicos en el mediastino ( mediastinitis aguda, tumor).

Es necesario recordar el dolor que se irradia al pecho en la colecistitis aguda, el absceso hepático, la apendicitis y el infarto esplénico.

Disnea

La disnea es una de las quejas más comunes asociadas con la enfermedad pulmonar, aunque este signo clínico ocurre aproximadamente con la misma frecuencia en la enfermedad cardíaca; a veces la disnea se asocia con obesidad, anemia grave, intoxicación, factores psicógenos (p. ej., histeria ).

Lea sobre otras causas de dificultad para respirar en este artículo.

Subjetivamente, la disnea se percibe como una molestia asociada a la dificultad para respirar, una sensación de opresión en el pecho al inhalar y falta de aire, la imposibilidad de respirar profundamente y liberar completamente el aire al exhalar, como un estado general desagradable debido a la hipoxemia y la hipoxia (saturación insuficiente de oxígeno en la sangre y los tejidos). La insuficiencia respiratoria grave con hipercapnia (por ejemplo, con enfisema pulmonar grave, insuficiencia cardíaca grave) puede llevar a una disminución en la sensación subjetiva de disnea debido a cierta habituación a la disnea o a un estado específico de anestesia. Esta sensación subjetiva de disnea ha encontrado una explicación definitiva solo recientemente. Se cree que los músculos respiratorios desempeñan un papel importante, desde los cuales se transmite la excitación nerviosa al centro respiratorio. Los receptores pulmonares desempeñan la misma función, especialmente los ubicados entre los capilares pulmonares y la pared alveolar (receptores j). La irritación de estos últimos, en particular en condiciones de hipertensión capilar y edema intersticial, causa hiperpnea, especialmente pronunciada en casos de compresión y edema pulmonar, embolia pulmonar y procesos fibrosantes difusos. Este mecanismo es fundamental en la sensación de disnea en la insuficiencia ventricular izquierda. Cuando la compresión pulmonar por congestión estimula los receptores mencionados, la disnea disminuye en posición vertical, por ejemplo, en una cama con cabecera elevada (ortopnea).

En pacientes con enfermedades pulmonares, la disnea está estrechamente asociada con alteraciones en el mecanismo respiratorio, tal nivel de "trabajo respiratorio" cuando un gran esfuerzo durante la inhalación, observado, por ejemplo, con una mayor rigidez de los bronquios y pulmones (dificultad en la permeabilidad bronquial, fibrosis pulmonar) o con un gran volumen torácico (enfisema pulmonar, un ataque de asma bronquial), conduce a un aumento en el trabajo de los músculos respiratorios (en algunos casos con la inclusión de músculos adicionales, incluidos los esqueléticos).

La evaluación de las quejas de falta de aire de un paciente debe comenzar con la observación de sus movimientos respiratorios en reposo y después del esfuerzo físico.

Los signos objetivos de disnea son aumento de la frecuencia respiratoria (más de 18 por minuto), afectación de los músculos accesorios, cianosis (en enfermedades pulmonares, habitualmente “caliente” debido a la eritrocitosis compensatoria secundaria).

Se distingue entre disnea inspiratoria (dificultad para inhalar), espiratoria (dificultad para exhalar) y mixta. La disnea inspiratoria se produce cuando existen obstáculos que impiden la entrada de aire a la tráquea y los grandes bronquios (inflamación de las cuerdas vocales, tumor, cuerpo extraño en la luz de los grandes bronquios); la disnea espiratoria se observa en el asma bronquial, y la disnea mixta es más frecuente.

La falta de aire puede adoptar el carácter de asfixia: un ataque repentino de falta de aire extrema, que suele acompañar al asma bronquial y cardíaca.

Hay 4 tipos de respiración patológica.

1. La respiración de Kussmaul es profunda, rápida y característica de pacientes con coma diabético, uremia e intoxicación por alcohol metílico.
2. La respiración de Grocco tiene un carácter ondulatorio con alternancia de respiración débil y superficial con respiración más profunda, observada en las primeras etapas de los estados comatosos.
3. La respiración de Cheyne-Stokes se acompaña de una pausa o apnea (de unos segundos a un minuto), tras la cual aparece una respiración superficial, que aumenta en profundidad hasta volverse ruidosa entre la quinta y la séptima respiración, y luego disminuye gradualmente hasta finalizar con la siguiente pausa. Este tipo de respiración puede presentarse en pacientes con insuficiencia circulatoria cerebral aguda y crónica, en particular en personas mayores con aterosclerosis pronunciada de los vasos cerebrales.
4. La respiración de Biot se manifiesta por una alternancia uniforme de movimientos respiratorios rítmicos y profundos con pausas de hasta 20-30 segundos. Se observa en pacientes con meningitis y, en estado atonal, en pacientes con accidente cerebrovascular grave.

En las enfermedades pulmonares, suelen presentarse molestias más generales: pérdida de apetito, pérdida de peso, sudores nocturnos (a menudo principalmente en la mitad superior del cuerpo, especialmente en la cabeza); es característico un aumento de la temperatura corporal con diferentes tipos de curvas de temperatura: fiebre subfebril o febril constante (neumonía aguda), fiebre héctica ( empiema pleural y otras enfermedades pulmonares purulentas), etc.; son posibles manifestaciones de hipoxia como temblores en las manos y convulsiones. En etapas avanzadas del proceso pulmonar crónico, aparecen dolor en el hipocondrio derecho ( hepatomegalia ) e hinchazón de las extremidades inferiores, signos de insuficiencia cardíaca con descompensación del corazón pulmonar (disminución de la contractilidad del músculo ventricular derecho debido a la hipertensión persistente en los vasos de la circulación pulmonar debido a un proceso pulmonar grave).

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