Examen respiratorio (pulmón)

El médico recibe cierta información objetiva ya durante la conversación con el paciente y el examen general: el aspecto general del paciente, la posición (activa, pasiva, forzada sobre el lado dolorido en pleuresía y pleuroneumonía), el estado de la piel y las membranas mucosas visibles (cianosis, palidez, presencia de erupciones herpéticas en los labios, aletas de la nariz e hiperemia unilateral de la cara como signos que acompañan a la neumonía). Se presta especial atención al cambio en la forma de las uñas como cristales de reloj y las falanges terminales de los dedos como baquetas (dedos hipocráticos), característico de las supuraciones pulmonares crónicas (bronquiectasias, abscesos pulmonares), así como del cáncer broncogénico y la alveolitis fibrosante.

Este síntoma (especialmente en relación con el carcinoma broncogénico) también se denomina osteoartropatía hipertrófica pulmonar (que implica la posibilidad de daño a otros huesos con dolor). Sin embargo, cabe recordar que este síntoma también puede estar asociado con enfermedades no pulmonares (cardiopatías congénitas azules, endocarditis infecciosa subaguda, cirrosis hepática, colitis ulcerosa inespecífica, aneurisma de la arteria subclavia, hipoxia crónica en altitud). Puede haber casos familiares de estos cambios.

En algunas enfermedades pulmonares se encuentran lesiones oculares: queratoconjuntivitis inespecífica en la tuberculosis primaria, iridociclitis también en la tuberculosis y la sarcoidosis.

El examen de los ganglios linfáticos es importante: el agrandamiento de los ganglios linfáticos supraclaviculares se puede observar en tumores pulmonares (metástasis), linfoma, sarcoidosis, tuberculosis y requiere una biopsia.

Algunas alteraciones cutáneas permiten sospechar o ayudar a comprender el desarrollo de un proceso pulmonar. Así, el eritema nodoso es un signo inespecífico muy característico de la sarcoidosis (así como los nódulos sarcoideos específicos); en el cáncer broncogénico, pueden detectarse nódulos metastásicos en la piel; el daño pulmonar en enfermedades sistémicas se acompaña de la aparición de diversas erupciones cutáneas ( vasculitis hemorrágica, etc.).

Enfermedades asociadas al síndrome de los dedos hipocráticos

Enfermedades respiratorias:

1. Cáncer broncogénico.
2. Supuración crónica ( bronquiectasias, abscesos, empiema ).
3. Alveolitis fibrosante.
4. Asbestosis.

Enfermedades cardiovasculares:

1. Defectos cardíacos congénitos (tipo azul).
2. Endocarditis infecciosa subaguda.
3. Aneurisma de la arteria subclavia.

Enfermedades del tracto gastrointestinal:

1. Cirrosis.
2. Colitis ulcerosa no específica.
3. Síndrome de malabsorción (esteatorrea).
4. Cambios familiares (congénitos) en las falanges. Hipoxia de gran altitud.

Durante un examen general se revelan signos importantes como cianosis y edema.

La cianosis (coloración azulada) es un cambio peculiar en el color de la piel, que suele detectarse mejor en labios, lengua, orejas y uñas, aunque a veces es total. La cianosis pulmonar se presenta con mayor frecuencia con hipoventilación alveolar o desequilibrio entre ventilación y perfusión. La gravedad de la cianosis depende del contenido de hemoglobina reducida en los capilares tisulares, por lo que los pacientes con anemia no presentan cianosis ni siquiera con una PO2 baja; por el contrario, con policitemia, la cianosis suele detectarse fácilmente, aunque la tensión de oxígeno en sangre sea normal o incluso elevada. La cianosis local en las extremidades puede estar asociada con la derivación de una gran parte de la sangre que no llega a las extremidades (shock).

En las enfermedades pulmonares (principalmente obstructivas), como la neumonía, el asma bronquial y la alveolitis fibrosante, es característica la denominada cianosis central, que se desarrolla en relación con la vasodilatación periférica y la acumulación de dióxido de carbono en la sangre. La cianosis periférica, con un cambio predominante en la coloración de la cara, el cuello y, a veces, las extremidades superiores, suele deberse a la compresión de la vena cava superior. Dicha compresión (por ejemplo, en el cáncer de pulmón ) se acompaña de edema local y la aparición de colaterales venosas en la superficie anterior del tórax.

Por lo general, el síndrome de edema en un paciente con enfermedad pulmonar es un signo de insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho.

El examen del sistema respiratorio comienza con una pregunta sobre la respiración nasal y la presencia de hemorragias nasales. Simultáneamente, se evalúa la voz y sus alteraciones, en particular la ronquera.

El médico obtiene datos importantes del examen y la palpación del tórax, la percusión y la auscultación de los pulmones.

Se examina el tórax durante la respiración normal y en condiciones de respiración acelerada. Se determinan la profundidad y la frecuencia respiratoria (normalmente, el número de movimientos respiratorios y la frecuencia del pulso tienen una relación de 1:4), el grado de aceleración, la relación entre el tiempo de inhalación y el de exhalación (la exhalación se prolonga durante la obstrucción de los bronquios pequeños; la dificultad en la inhalación, hasta llegar a una respiración silbante y ruidosa, denominada estridor, durante el estrechamiento de la tráquea y los bronquios grandes), la simetría y la naturaleza de los movimientos respiratorios del tórax.

Cabe recordar que durante la respiración, la presión intratorácica cambia constantemente, lo que provoca la entrada y salida de aire de los alvéolos pulmonares a través del tracto respiratorio. Al inhalar, el diafragma desciende y el tórax se desplaza hacia arriba y hacia los lados, lo que aumenta el volumen intratorácico, reduce la presión intratorácica y permite la entrada de aire en los alvéolos. En condiciones normales, un volumen respiratorio minuto de 5 a 6 litros de aire garantiza el aporte de oxígeno necesario y la eliminación de dióxido de carbono.

El aumento de la ventilación minuto se logra principalmente mediante la respiración rápida (taquipnea), pero sin aumentar su profundidad, lo que ocurre, por ejemplo, en casos de fibrosis pulmonar generalizada, enfermedades pleurales, rigidez torácica y edema pulmonar. La respiración se vuelve más frecuente (taquipnea) y profunda (hiperpnea), lo que se conoce como "falta de aire" o respiración de Kussmaul, por ejemplo, en la cetoacidosis diabética yla acidosis metabólica renal. La ventilación minuto cambia en enfermedades del sistema nervioso central: aumenta en la meningitis y disminuye en tumores y hemorragias debido al aumento de la presión intracraneal. Se observa inhibición de la ventilación bajo la influencia de anestésicos y otros fármacos.

Durante la exploración, se puede detectar la exhalación forzada, un esfuerzo necesario para aumentar la presión intratorácica y superar la resistencia al flujo libre de aire hacia el exterior, típico de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas ( bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma bronquial). En este caso, además de prolongar la exhalación, se observa la participación de los músculos auxiliares del cuello, la cintura escapular y los espacios intercostales.

Se evalúa la forma del tórax y su movilidad durante la respiración (participación en el acto respiratorio). Se distinguen los tórax normosténicos, asténicos e hiperesténicos, que corresponden a otros signos de un cierto tipo constitucional de una persona. Así, debido a la relación proporcional de los tamaños anteroposteriores y transversales en la forma normosténica, el ángulo epigástrico formado por los arcos costales es de 90°, las costillas tienen una dirección oblicua, las fosas supraclavia y subclavia están moderadamente expresadas, los omóplatos están estrechamente adyacentes a la espalda. Por el contrario, en la forma asténica, el tórax es plano, el ángulo epigástrico es menor de 90°, las costillas se ubican más verticalmente, los omóplatos tienen la apariencia de alas, y en la forma hiperesténica, estos puntos de referencia tienen la dirección opuesta.

Dependiendo del daño a los pulmones y la pleura o de los cambios en el sistema esquelético, los tipos de tórax mencionados anteriormente pueden adquirir formas patológicas específicas. El tórax paralítico (signos más pronunciados del tipo asténico) se presenta con procesos crónicos de arrugamiento (esclerosante) en los pulmones o la pleura que suelen comenzar en la infancia; el tórax enfisematoso, en forma de barril (signos pronunciados del tipo hiperesténico), se desarrolla como resultado de una expansión hiperaerótica generalizada (enfisema) de los pulmones, causada por la pérdida de elasticidad del tejido pulmonar y la incapacidad de los pulmones para colapsar al exhalar, lo que se acompaña de una disminución en la excursión respiratoria característica de un tórax enfisematoso. La formación incorrecta del esqueleto en el raquitismo en la infancia conduce al llamado tórax raquítico con un esternón protuberante ("pechuga de pollo"). En relación con los cambios en el sistema esquelético, se distingue entre un tórax en forma de embudo (depresión interna del esternón, "tórax de zapatero") y un escafoides (una depresión común en forma de barco en la parte superior de la pared torácica desde la parte frontal). Son especialmente importantes los cambios en la forma del tórax relacionados con las curvaturas de la columna torácica: lordosis (convexidad anterior de la columna), cifosis (convexidad posterior de la columna), escoliosis (curvatura lateral de la columna), pero especialmente cifoescoliosis, cuando el corazón y los grandes vasos, incluidos los vasos pulmonares, se encuentran en condiciones inusuales, lo que conduce al desarrollo gradual de insuficiencia cardíaca ventricular derecha ("corazón cifoescoliótico").

La exploración, especialmente dinámica, mediante respiración profunda, permite revelar asimetrías torácicas: asimetría de forma (abultamiento, retracción) y asimetría de participación en la respiración. El abultamiento de la mitad correspondiente de la pared torácica con alisamiento de los espacios intercostales suele desarrollarse en presencia de líquido ( pleuresía, hidrotórax) o gas ( neumotórax ) en la cavidad pleural, a veces con un infiltrado generalizado (neumonía) o un tumor pulmonar de gran tamaño. La retracción de una mitad del tórax se observa con un proceso fibroso generalizado que contrae el pulmón y el desarrollo de atelectasia obstructiva (colapso) del lóbulo pulmonar debido a la obstrucción del bronquio que drena dicho lóbulo (tumor endobronquial, compresión externa, cuerpo extraño en la luz del bronquio). En todos estos casos, la mitad del tórax correspondiente a la deformación suele retrasarse en la respiración o no participa en absoluto en ella, por lo que la detección de este fenómeno tiene una importante relevancia diagnóstica.

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