Gangrena seca y húmeda de los dedos de los pies en la diabetes mellitus

Uno de los problemas graves asociados con la hiperglucemia crónica (niveles altos de azúcar en sangre) es la gangrena en la diabetes, que se presenta en pacientes con esta enfermedad metabólica debido a un suministro deficiente de sangre a los tejidos y al deterioro de su trofismo.

Epidemiología

Según las estadísticas de la OMS, la prevalencia media de diabetes en el mundo ha alcanzado el 6,3% (en América del Norte, el doble) y sigue aumentando. [1], [2]

Cada año aparecen úlceras tróficas y necrosis tisular causadas por diabetes en el 2-5% de los pacientes, y el riesgo de estas complicaciones de la hiperglucemia crónica se estima en un 15-20%.

Aproximadamente uno de cada tres pacientes finalmente desarrolla el síndrome del pie diabético, y el resultado de no tratarlo es la gangrena del pie en la diabetes. En casi el 85% de los casos, termina con la amputación del miembro y en el 5,5% de los casos, la muerte. [3]

Según los cirujanos, hoy en día entre el 60 y el 70% de todas las amputaciones de miembros inferiores están asociadas con la diabetes.

Causas gangrena diabética

Los expertos señalan las causas subyacentes que conducen a la muerte del tejido (gangrena) en pacientes con diabetes, como:

• daño vascular:  angiopatía diabética de las  extremidades inferiores, es decir, alteración de la circulación sanguínea periférica con flujo sanguíneo limitado a las extremidades distales e isquemia tisular local. Esto afecta negativamente el proceso de curación de heridas, ralentizando la regeneración natural de las células dañadas, reduciendo la tasa de reepitelización y restauración de la integridad anatómica, incluso con las heridas más pequeñas; [4]
• neuropatía diabética  : daño a las fibras nerviosas sensibles, como resultado de lo cual se altera la transmisión de los impulsos nerviosos y se pierde la sensibilidad y / o la sensación de dolor. Por lo tanto, existen requisitos previos para la lesión discreta (cortes, abrasiones, rasguños, etc.) y la progresión del desarrollo de la inflamación. [5]

La presencia de lesiones crónicas de los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas es causada por la gangrena de las extremidades inferiores en la diabetes, y con mayor frecuencia es la  gangrena del pie  o la gangrena de los dedos (pies o manos).

Además, la hiperglucemia afecta negativamente a la inmunidad local, reduciendo la respuesta de las células inmunocompetentes a las infecciones y sus funciones protectoras. [6]

Factores de riesgo

Los indudables factores de riesgo para el desarrollo de gangrena en pacientes con diabetes incluyen:

• daño mecánico (trauma) a la piel y tejidos blandos;
• úlceras tróficas con diabetes mellitus en las piernas ;
• ulceración de la piel y tejido subcutáneo acompañada de infección, alteración de las estructuras articulares del tejido conjuntivo y tejido óseo del pie, denominado  pie diabético , al alcanzar el proceso patológico de 4-5 etapas de desarrollo.

Hubo información de que los medicamentos Canagliflozin y Dapagliflozin, que reducen los niveles de azúcar en sangre (al bloquear los compuestos proteicos que transportan la glucosa a la sangre), aumentan la probabilidad de desarrollar gangrena de la región anogenital:  gangrena de Fournier . Los síntomas pueden incluir fatiga y fiebre, así como hinchazón y enrojecimiento de la piel en el área genital. Según los expertos, este tipo de gangrena es poco común y puede ocurrir en diabéticos con una ingesta insuficiente de líquidos e insuficiencia renal funcional debido a una infección del tracto urinario.[7]

Patogenesia

La gangrena es   la necrosis tisular debido al cese de su suministro de sangre, en muchos casos, con infección de la zona de violación de la integridad de la piel con bacterias que causan inflamación, en particular, Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus), Streptococcus pyogenes (β -estreptococo hemolítico), Pseudomonas aeruginosa coli), Proteus mirabilis (Proteus), etc.

La patogenia de la necrosis tisular causada por ellos se analiza en detalle en el material:  Gangrena .

Al explicar el mecanismo del desarrollo de la gangrena en la diabetes, los médicos enfatizan que en esta enfermedad endocrina, con sus trastornos metabólicos característicos, la expresión de citocinas proinflamatorias aumenta, pero las fases principales del proceso de curación normal se ralentizan. Y esto conduce a úlceras tróficas que no cicatrizan  en la diabetes , que a menudo se infectan con complicaciones en forma de abscesos y gangrena.

Síntomas gangrena diabética

¿Cómo comienza la gangrena en la diabetes? Esto depende directamente de su tipo, ya que la gangrena puede ser seca, húmeda y anaeróbica (gas).

Muy a menudo, los dedos de los pies se ven afectados por la gangrena seca en la diabetes, sin la participación de bacterias, causada por la isquemia tisular y que se desarrolla en forma de necrosis por coagulación. Sus primeros signos: entumecimiento, hormigueo y disminución de la temperatura local de la piel (la zona afectada de la extremidad se vuelve fría y pálida debido a la salida de sangre). Luego hay dolores severos en las profundidades del área afectada, que se convierte en una úlcera de color marrón verdoso con piel que se ennegrece rápidamente a lo largo del borde. [8], [9]

Los síntomas que se manifiestan con una infección bacteriana asociada con la gangrena húmeda de las piernas en la diabetes, de hecho, demuestran todos los signos característicos de la necrosis por coliquificación (fusión) que se desarrolla en los tejidos, con hinchazón y enrojecimiento de la piel, sangrado y dolor ( con posterior pérdida de sensibilidad), así como tejidos que se sueltan rápidamente y adquieren el color más inusual (del verde grisáceo al rojo púrpura) con un olor pútrido. La temperatura corporal aumenta. En una de las etapas de la necrosis tisular, se forma una costra en la superficie, debajo de la cual se puede acumular pus, y cuando la costra se agrieta, se derrama. [10]

Cuando los tejidos están  dañados por una infección anaeróbica , principalmente por clostridios (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, etc.), se desarrolla gangrena gaseosa en la diabetes y, en la etapa inicial, el paciente comienza a sentir pesadez, hinchazón y dolor explosivo en la extremidad afectada. Todos los detalles sobre sus características y síntomas en la publicación -  Gangrena gaseosa .

Cómo avanza y se trata la gangrena de las extremidades inferiores en la diabetes, consulte la publicación -  Gangrena de la pierna .

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones de la gangrena seca son su infección y transformación en gangrena húmeda, así como la amputación espontánea de la parte afectada del miembro (debido al rechazo de tejido muerto).

Las consecuencias más graves de la gangrena húmeda y gaseosa son la intoxicación general del cuerpo y la  sepsis .

Diagnostico gangrena diabética

El diagnóstico comienza con un examen de la lesión y la historia del paciente.

Se requieren análisis: análisis de sangre general y bioquímico; en el nivel de glucosa en sangre; inoculación bacteriológica de exudado purulento; prueba de susceptibilidad a antibióticos . 

Para evaluar la viabilidad de los tejidos y la posibilidad de restaurar los vasos de la extremidad, se utilizan diagnósticos instrumentales: radiografía y ultrasonido de tejidos blandos en el área afectada, ecografía dúplex de vasos sanguíneos, ultrasonido Doppler y esfigmomanometría, gammagrafía con radioisótopos. [11]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la gangrena diabética incluye abscesos, inflamación con flebotrombosis o embolia de las arterias de las extremidades inferiores, pioderma, así como necrosis con erisipela o tejido muscular estreptocócico.

Tratamiento gangrena diabética

La gangrena diabética se puede tratar si se detecta a tiempo. Los principales fármacos que se utilizan para la gangrena son  los antibióticos de amplio espectro , es decir, pueden actuar sobre la mayoría de las bacterias que pueden provocar inflamación tisular con posterior necrosis. Se inyectan Amoxiclav, Ampiillin + Clindamicina, Carbenicilina, Amikacina, cefalosporinas ( Cefazolina ,  Ceftriaxona  , etc.), Metronidazol o  Vancomicina . [12]

Para tratar el área afectada y los apósitos,  se usa una solución de  dioxidina, un ungüento antibiótico (Baneocin, Levosin,  Levomekol ).

Si la gangrena es gaseosa y se acompaña de intoxicación, se inyecta por vía intramuscular suero antitóxico anti-gangrenoso. 

El tratamiento fisioterapéutico es posible con  oxigenación hiperbárica que, al mejorar el suministro de oxígeno a las células dañadas, estimula la curación y la regeneración de los tejidos.

Los expertos consideran que el tratamiento a base de hierbas es ineficaz en el caso de la gangrena, y solo en las formas más leves lo permiten como ayuda, por ejemplo, en forma de lavado e irrigación de las áreas dañadas con decocciones de hierba de San Juan, caléndula, árnica, plátano, manzanilla, tomillo o romero.

En casi todos los casos se requiere tratamiento quirúrgico. En primer lugar, se lleva a cabo el saneamiento: extracción del tejido afectado, después de lo cual es posible una operación reconstructiva, durante la cual el área afectada de la extremidad se cierra con un injerto de piel. [13]

Con la gangrena seca, recurren a la cirugía vascular: restauran el flujo sanguíneo en el área afectada, es decir, se realiza la revascularización, mediante la colocación de un stent o el trasplante de una parte de un vaso sano. [14]

Cuando la gangrena progresiva en la diabetes ha llegado a una etapa tardía, se decide la necesidad de amputar la parte afectada del miembro.

Prevención

Para evitar la gangrena es necesario controlar los niveles de azúcar en sangre con una dieta adecuada y un tratamiento adecuado  de la diabetes  y todas sus complicaciones, leer más:

• Tratamiento de las úlceras tróficas de las piernas en la diabetes mellitus
• Tratamiento del pie diabético

Según los endocrinólogos, es importante que todo paciente con diabetes conozca la naturaleza de la enfermedad y sus posibles consecuencias. [15]

Con un pie diabético, los expertos recomiendan las siguientes medidas preventivas: los pies deben mantenerse limpios y las uñas deben cortarse con regularidad; use zapatos cómodos (que no froten ni presionen en ningún lugar), examínense los pies todos los días (para verificar la presencia / ausencia de cualquier daño o decoloración de la piel).

Pronóstico

Los pacientes con gangrena seca (no asociada con una infección bacteriana) tienen una alta probabilidad de un resultado exitoso.

Y el pronóstico de la gangrena húmeda y gaseosa en la diabetes no es muy favorable debido a la amenaza de sepsis. Con la gangrena del pie en pacientes diabéticos, la mortalidad varía entre el 6 y el 35%.