Cambios mínimos en glomérulos (nefrosis lipoidea)

No se detectan cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipídica) con microscopía de luz y estudio de inmunofluorescencia. Solo la microscopía electrónica revela la fusión de los procesos de las piernas de las células epiteliales (podocitos), que se considera la principal causa de proteinuria en esta forma de glomerulonefritis.

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Causas de cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipoide)

Según una hipótesis de la patogenia, se desarrollan cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipoide) debido a un factor que aumenta la permeabilidad vascular glomerular producida por los linfocitos T.

Esta forma morfológica se observa con mayor frecuencia en los niños, y en los varones es 2 veces más probable que en las niñas, pero también ocurre en los adultos, incluidos los ancianos. Por lo tanto, en observaciones de A. Davison (1996), entre 317 pacientes con un síndrome nefrótico mayor de 60 años, el 11% tuvo cambios glomerulares mínimos.

A menudo, la enfermedad es "cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipoide)" se desarrolla después de una infección respiratoria superior, reacciones alérgicas (alergia a los alimentos, picaduras de insectos, medicamentos, vacunas), y, a menudo se combina con enfermedades atópicas, trastornos alérgicos (asma, eczema, intolerancia a la leche, la fiebre del heno) . A veces es precedido y otras infecciones. El papel de Streptococcus no se ha demostrado, los títulos de anticuerpos antiestreptocócicas son a veces menor que en individuos sanos. Describe ciertos casos debido a las enfermedades neoplásicas (linfoma, cáncer de colon, de pulmón et al.), Pero es más raro que en la nefropatía membranosa. La historia conocida de la familia, más común en los hermanos, lo que sugiere la posibilidad de predisposición genética.

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Síntomas de cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipoide)

La mayoría de los pacientes notan los siguientes síntomas de glomerular de cambios mínimos (nefrosis lipoide): síndrome nefrótico - con proteinuria masiva, edema severo, anasarca, hipoalbuminemia severa, gapovolemiei hiperlipidemia muy severo; los niños a menudo desarrollan  ascitis, a veces acompañada de  dolor en el abdomen. Con una hipovolemia aguda pueden desarrollar crisis nefrótico con dolor abdominal y eritema de la piel y el shock cardiovascular con insuficiencia circulatoria, extremidades frías.

En los niños pequeños, se observan "cambios mínimos" en 80-90% de todos los casos de síndrome nefrótico, en adolescentes, en 50%, en adultos, en 10-20%. Un niño menor de 10 años que tiene un síndrome nefrótico con proteinuria selectiva y sin hematuria, hipertensión, azotemia y un nivel de complemento menor, "cambios mínimos" es tan probable que no sea necesario realizar una biopsia renal.

Sin embargo, este síndrome nefrótico aislado (en su forma "pura") no siempre se observa: en 20-25% de los pacientes se detecta una eritrocituria moderada, 10% de los niños y 30-35% de los adultos tienen hipertensión diastólica. 47% de los adultos con cambios glomerulares mínimos tienen  hipertensión arterial, 33% tienen microhematuria transitoria, 96% tienen hipertrigliceridemia, 41% tienen hiperuricemia transitoria; la proporción de hombres y mujeres es 1: 1.4.

En casos raros, hay glomérulos (nefrosis lipoide) cambios mínimos síntomas tales como retardo escorias nitrogenadas o insuficiencia renal incluso agudo, la base de que puede ser hipovolemia severa, precipitados de proteína vnutrinefronnaya bloqueo, expresada podocitos spayanie con cierre de brechas en la membrana basal, intersticio edema pesada , hipercoagulacion

ESR se acelera bruscamente. Durante las exacerbaciones, el nivel de IgG generalmente se reduce, el nivel de IgE o IgM, el fibrinógeno se puede aumentar. El nivel de complemento C3 es normal y, a veces, elevado.

Es con esta forma que la terapia con corticosteroides más eficaz, a menudo conduce durante 1 semana a la desaparición del edema. Más tarde, la enfermedad puede tomar un curso recurrente con el desarrollo de la dependencia de los esteroides, pero la insuficiencia renal crónica se desarrolla raramente.

Entre las complicaciones, las más graves son el shock hipovolémico, las crisis nefróticas, las trombosis y las infecciones graves. En el pasado, antes del uso de antibióticos y glucocorticoides, estas complicaciones causaron la muerte de más del 60% de los niños en los primeros 5 años de la enfermedad. Actualmente, el pronóstico es bastante favorable, a pesar de la posibilidad de recaídas y complicaciones: una tasa de supervivencia a 5 años del 95% o más.

Tratamiento de cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipoide)

Es posible la remisión espontánea de un síndrome nefrótico con infecciones urinarias, pero se desarrollan después de un largo tiempo. El riesgo de complicaciones del síndrome nefrótico prolongado, especialmente el cardiovascular (aterosclerosis temprana) y la trombosis, aumenta en adultos y pacientes de edad avanzada. Dado que estas complicaciones son peligrosas, generalmente se acepta la terapia inmunosupresora (corticosteroides, citostáticos, ciclosporina).

Con el primer síndrome nefrótico surgido recomendamos:

• prednisolona a una dosis de 1 mg / kgg hasta alcanzar la remisión completa (proteinuria <0.3 g / día) durante al menos 6-8 semanas;
• dentro de las 8 semanas de la remisión se desarrolla en el 50% de los pacientes, durante 12-16 semanas - en 60-80% de los pacientes. Si llega un remisión parcial (proteinuria <2,0-3,0 g / día, pero> 0,3 g / día), el tratamiento de cambios mínimos glomerulares (nefrosis lipoide) continuar incluso durante 6 semanas o más, a continuación, una transición a tomar el medicamento cada dos días con una gota de 0.2-0.4 mg / kg cada mes durante 48 horas. En 20-40% de los pacientes, las recaídas se desarrollan posteriormente;
• si no hay remisión, se recomienda administrar prednisolona con una disminución constante de la dosis como un todo durante 4-6 meses, y solo después de eso el paciente se considera resistente a los corticosteroides.

En pacientes mayores de 65 años que tienen un alto riesgo de efectos secundarios de la terapia con esteroides y un riesgo relativamente bajo de recaída, reduzca la dosis y elimine la prednisolona más rápidamente. Con el desarrollo de complicaciones graves de la terapia con esteroides, debe cancelar rápidamente el medicamento.

En niños, se recomienda prednisolona [60 mg / m ^{2 de}  superficie corporal, o 2 a 3 mg / (kilogramo)], como máximo 80 a 100 mg / día]. Esta dosis se administra hasta el momento de la remisión (sin proteinuria durante al menos 3 días) y se produce en el 90% de los pacientes durante las primeras 4 semanas de tratamiento, y luego toma prednisolona cada dos días.

Cuando contraindicaciones a altas dosis de corticosteroides (por ejemplo, diabetes, enfermedades cardiovasculares, dislipidemia grave, arteriosclerosis obliterante, enfermedad vascular periférica, trastornos mentales, osteoporosis, etc.), el tratamiento de cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipoide) comenzar con ciclofosfamida [2 mg / kghsut)] o clorambucilo [0,15 mg / (kghsut)] que pueden llevar a la remisión durante 8-12 semanas con infecciones urinarias. La efectividad de este enfoque se ha confirmado tanto en adultos como en pacientes de edad avanzada.

Tratamiento de recaídas

• Tratamiento primera síndrome nefrótico recaída lleva a cabo de acuerdo con las mismas reglas que en la enfermedad: prednisolona administrada en una dosis de 1 mg / kghsut) para adultos y 60 mg / m ² / día para niños menores de remisión desarrollo. Luego la dosis se reduce gradualmente y se cambia a tomar prednisolona día por medio (40 mg / m ²  durante 48 horas para niños y 0,75 mg / kg durante 48 horas para adultos), con una duración de 4 semanas más.
• Con recaídas frecuentes, dependencia de esteroides o efectos secundarios pronunciados de los glucocorticoides (hipercorticosis), se prescriben citostáticos (lo que reduce la dosis de prednisolona). Por lo general, los fármacos citotóxicos alquilantes se usan durante 12 semanas (un período menor que en otras variantes morfológicas); mientras que aproximadamente 2/3 de los pacientes dependientes de esteroides permanecen en remisión durante 2 años. El tratamiento a largo plazo de los cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipoidea) con citostáticos aumenta no solo la probabilidad de desarrollo y la duración de la remisión, sino también el riesgo de efectos secundarios graves.
• Con una recaída continua, no se recomienda reasignar medicamentos citotóxicos, ya que sus efectos tóxicos son acumulativos. Si no hipercortisolismo expresa corticosteroides aplica de nuevo: primero en la forma de pulsos de metilprednisolona (10-15 mg / kg por vía intravenosa 3 días en una fila), a continuación, prednisolona oral [0,5 mg / kghsut)] antes de la remisión de desarrollo. Este régimen reduce el riesgo de complicaciones de la terapia con corticosteroides. Si se desarrolla hipercortisuria, luego de que se prescribe la remisión con glucocorticoides, ciclosporina en la dosis inicial de 5 mg / kghsut). Mientras se mantiene la remisión durante 12 meses 6- dosis de ciclosporina comienzan a disminuir lentamente (en un 25% cada dos meses) para determinar una dosis de mantenimiento mínimo [habitualmente al menos aproximadamente 2,5-3 mg / kghsut)]. En cualquier caso, después de 2 años de tratamiento, es conveniente cancelar la ciclosporina debido al riesgo de nefrotoxicidad.

En comparación con los niños, los adultos responden a los glucocorticoides más lentamente y en un porcentaje menor de casos. La remisión completa del síndrome nefrótico en el 90% de los niños ocurre dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento, mientras que en adultos solo en 50-60% - durante 8 semanas y 80% durante 16 semanas de tratamiento. Esto se explica por las diferencias en los regímenes de tratamiento para niños y adultos, en particular, por dosis más altas de glucocorticoides en niños (2-3 veces por 1 kg de peso corporal).

Al mismo tiempo, el riesgo de recurrencia en los adultos es menor que en los niños, que, al parecer, se asocia con un período inicial de tratamiento más prolongado. Se estableció que cuanto más prolongado es el tratamiento inicial de los cambios mínimos en los glomérulos (nefrosis lipoidea) con glucocorticoides, más larga es la remisión.

El riesgo de desarrollar insuficiencia renal en los niños es mínimo, pero en pacientes mayores de 60 años en el 14% de los casos se desarrolla insuficiencia renal crónica.

En el esquema anterior - Cuando la resistencia a esteroides se produjo durante el primer episodio o recurrente, citostáticos (dentro de 2-3 meses) o ciclosporina A aplicada. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con diagnóstico morfológico de IM que no cumplen en un tratamiento bastante largo plazo de los cambios glomerulares mínimos (nefrosis lipoide) con altas dosis de prednisona, en biopsias repetidas, tarde o temprano, revelan la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, que requiere un enfoque terapéutico especial. Por lo tanto, cuando se trata a pacientes con síntomas urinarios, se deben tener en cuenta las siguientes disposiciones:

• El riesgo de complicaciones del síndrome nefrótico en adultos y especialmente en pacientes de edad avanzada es mayor que en niños.
• Un tratamiento estándar de 6-8 semanas con prednisolona da remisión en solo la mitad de los pacientes adultos con infarto de miocardio.
• La continuación del tratamiento a 12-16 semanas provoca la remisión en la mayoría de los pacientes.
• Con contraindicaciones para la terapia con esteroides, el tratamiento comienza con citostáticos.
• Con un curso recurrente o dependencia de esteroides, se usan citostáticos o ciclosporina.