Bloqueo de la rama derecha del haz de Hiss

Si durante el paso de los impulsos eléctricos a lo largo de las fibras musculares conductoras cardíacas hasta el miocardio del ventrículo derecho, se produce su retraso, el electrocardiograma muestra una condición patológica como el bloqueo de la rama derecha del haz de His, que afecta negativamente al corazón y la circulación sanguínea. [ 1 ]

Epidemiología

El bloqueo de rama derecha del haz de His se presenta en personas sanas (hasta un 0,5-0,7% de las personas menores de 40 años), pero su prevalencia, debido a cambios en el sistema de conducción cardíaca, aumenta con la edad. Según algunas estimaciones, el ECG registra esta patología en el 11,3% de la población mayor de 80 años, y en casos de infarto, en casi el 6% de los pacientes (independientemente de la edad).

Causas bloqueo de rama derecha

El corazón se contrae constantemente, y estas contracciones están reguladas por el sistema de conducción cardíaca, compuesto por cardiomiocitos conductores, las células de las fibras musculares conductoras del corazón. El haz de estas fibras que emana del nódulo auriculoventricular o atrioventricular (nodus atrioventricularis) de la aurícula derecha se denomina haz de Hiss (fascículo atrioventricular). Este haz muscular atrioventricular tiene un tronco común, cuya ramificación se divide en ramas derecha e izquierda.

El pedículo derecho es una estructura larga y delgada compuesta por fibras de Purkinje de acción rápida; la sección distal va al miocardio del ventrículo derecho y proporciona la conducción de impulsos eléctricos (potenciales de acción) que provienen del nódulo sinoatrial (seno), el marcapasos, y automáticamente hacen que la aurícula derecha se contraiga y se relaje.

Cabe recordar que el electrocardiograma de algunas personas sanas muestra esta afección sin ninguna cardiopatía subyacente. Las causas del bloqueo de la rama derecha del haz de His observadas por los cardiólogos se asocian con la presencia de:

• Hipertrofia o distensión del ventrículo derecho;
• Miocardiopatía (enfermedades que afectan los tejidos del músculo cardíaco – miocardio);
• Enfermedad coronaria o enfermedad cardíaca coronaria;
• Infarto de miocardio;
• Hemopericardio postinfarto del corazón;
• Insuficiencia ventricular derecha aguda;
• Defectos cardíacos, como defecto del tabique auricular y estenosis de la válvula mitral;
• Enfermedad cardíaca reumatoide, incluida la miocarditis;
• Síndrome de Brugada;
• Síndrome de Kearns-Sayre;
• Fibrosis idiopática y calcificación (degeneración senil) del sistema de conducción del corazón – enfermedad de Leva o síndrome de Lenegre-Leve;
• Corazón pulmonar;
• Enfermedad pulmonar crónica con hipertensión pulmonar;
• Embolia pulmonar.

El bloqueo de la rama derecha del haz de His en un niño puede ser resultado de:

Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho en niños o cirugía cardíaca. El bloqueo congénito de la rama derecha del haz de His se observa en el ECG en cardiopatías congénitas, como la comunicación interauricular primaria o el desplazamiento de la válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho (anomalía de Ebstein).

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Factores de riesgo

La edad avanzada, la presión arterial alta (hipertensión sistémica) y la enfermedad cardíaca se consideran factores de riesgo para la disfunción del sistema de conducción cardíaca en forma de bloqueo de la rama del haz de Hiss (BBBB).

A menudo, el riesgo se debe a un traumatismo cerrado en el pecho o a un golpe directo en la región precardíaca, así como a una compresión prolongada de la pared torácica que provoca la compresión del corazón entre la columna y el esternón.

Patogenesia

Los bloqueos de rama del haz de Guis se refieren a bloqueos intraventriculares, y los expertos atribuyen la patogenia de la HPPNB, es decir, los resultados observados en el electrocardiograma, a un cambio en la secuencia de activación normal en el sistema Guis-Purkinje.

La función de las células del haz de Purkinje de la rama derecha del haz de Hiss es conducir rápidamente (1-3 m/s) los potenciales de acción generados por el nódulo sinusal.

En condiciones normales, la activación inicial de los cardiomiocitos conductores ocurre cerca del vértice del endocardio del ventrículo derecho, donde el pedículo derecho desciende por el lado derecho del tabique interventricular; luego se extiende al tabique, seguido por el pedículo derecho en el tercio medio de la porción muscular, y posteriormente por sus ramas, que se dirigen a la pared libre del ventrículo derecho. Solo después de esto, los impulsos eléctricos se propagan a las células miocárdicas.

El bloqueo resulta de anormalidades en esta vía de conducción de impulsos, ya que el ventrículo derecho no es activado directamente por los impulsos que pasan a través del haz de fibras de Purkinje del pedículo derecho, lo que resulta en una despolarización lenta y descoordinada del ventrículo derecho, debido a la conducción intercelular que se extiende desde el tabique interventricular y el ventrículo izquierdo.

Síntomas bloqueo de rama derecha

El bloqueo de la rama derecha del haz de His no siempre causa síntomas, pero debido al retraso en el flujo de impulsos eléctricos hacia el ventrículo derecho, el ritmo cardíaco puede cambiar, afectando la presión arterial y dando como resultado mareos, debilidad, presíncope y desmayos.

En presencia de diversas enfermedades con este trastorno de la conducción cardíaca, el cuadro clínico puede incluir presión y sensación de pesadez en el pecho, dificultad para respirar, dolor de corazón, arritmia y aumento de la frecuencia cardíaca: taquicardia.

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Dependiendo del grado de alteración de la conducción se distingue entre un bloqueo incompleto de la rama derecha del Hiss - si los impulsos pasan con dificultad y lentitud (por ejemplo, como en la malformación mitral combinada) - y un bloqueo completo de la rama derecha del Hiss, cuando los impulsos no pasan.

El bloqueo transitorio de la rama derecha puede ocurrir en traumatismos torácicos con contusión miocárdica, después de cateterismo cardíaco derecho, dilatación con balón pulmonar y reparación de defectos de la válvula mitral y del tabique auricular.

En el ritmo cardíaco normal, la señal eléctrica del conductor viaja a lo largo de ambas patas del haz Gis, y el bloqueo intermitente de la rama derecha del haz se define cuando los impulsos no se conducen simultáneamente a la pata izquierda del haz Gis, como se manifiesta por un latido cardíaco irregular.

Y el bloqueo de las patas derecha e izquierda del haz de Hiss significa el bloqueo completo de la conducción de señales eléctricas desde las cámaras superiores del corazón a las inferiores, es decir, desde las aurículas a los ventrículos.

Complicaciones y consecuencias

¿Cuál es el peligro del bloqueo de rama derecha? En ausencia de cardiopatías y síntomas en los pacientes, este bloqueo suele ser clínicamente insignificante y prácticamente no supone ninguna amenaza.

Sin embargo, si existen enfermedades y patologías etiológicamente relacionadas y hay una sintomatología marcada, los efectos y complicaciones de la HPB pueden manifestarse:

• Insuficiencia cardíaca aguda o crónica;
• Con coágulos intravasculares;
• fibrilación ventricular;
• Progresión a bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV);
• Asistolia con paro cardíaco.

Diagnostico bloqueo de rama derecha

Al examinar el corazón después de la auscultación, se utilizan diagnósticos instrumentales: ECG - electrocardiografía, ecocardiografía Doppler transtorácica, coronarografía (angiografía coronaria).

El bloqueo de rama derecha del haz de His en el ECG muestra una desviación derecha del eje eléctrico del corazón y un ensanchamiento del complejo QRS (duración de la onda QRS de 110 a 120 m/s). El complejo QRS suele presentar una desviación adicional que refleja una despolarización rápida del ventrículo izquierdo. El bloqueo afecta la fase terminal de la despolarización ventricular, causando una R ancha (aumento de amplitud) en las derivaciones torácicas derechas, una S ancha en las derivaciones torácicas izquierdas (ondas 1A-B) y una desviación de la placa T en dirección opuesta a la desviación terminal del complejo QRS. Todos estos signos se deben a un retraso en la despolarización del ventrículo derecho.

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Para identificar la causa de este trastorno de la conducción cardíaca, se realizan pruebas que incluyen un hemograma general y un índice lipidémico, para los niveles de troponina (cTn I y cTn II); enzimas AST, ALT y amilasa; y para el factor reumatoide.

El diagnóstico diferencial también se dirige a conocer la etiología del bloqueo.

Tratamiento bloqueo de rama derecha

En los casos en los que no hay enfermedad cardíaca o pulmonar ni síntomas, no es necesario tratar la HPB.

El tratamiento dependerá de los síntomas y condiciones específicos y puede incluir:

• Medicamentos hipotensores: pastillas para la presión arterial alta;
• Medicamentos antiarrítmicos;
• Agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel) y trombolíticos (uroquinasa, alteplasa);
• Medicamentos para prevenir y corregir la insuficiencia cardíaca;
• Sedantes (comprimidos de valeriana, valocordina ).

Se puede considerar la colocación de un marcapasos si hay antecedentes de bloqueo de rama del haz de Hiss y síncope.

Prevención

El bloqueo de la rama derecha del haz de His observado en el ECG no se puede prevenir, pero para la prevención de enfermedades cardíacas y pulmonares se recomienda adherirse a un estilo de vida saludable y a los principios de una dieta equilibrada.

Pronóstico

En cada paciente, si se detecta un bloqueo de rama derecha, el pronóstico depende de la presencia de enfermedad cardiovascular. De no existir, este trastorno de la conducción cardíaca no afecta la esperanza de vida. Sin embargo, debe considerarse la posibilidad de que la HPNBP progrese con afectación de otras ramas de la conducción.

¿Son compatibles el ejército y el deporte con el bloqueo de rama derecha? En el bloqueo completo, muchos deportes están contraindicados, así como el servicio militar obligatorio, pero en el bloqueo asintomático incompleto no existen tales restricciones.