Hamartoma

Una formación similar a un tumor localizada en cualquier región anatómica resultante del crecimiento anormal de tejido benigno, en medicina se define como hamartoma (del griego hamartia - error, defecto).[1]

Epidemiología

Estadísticamente los hamartomas representan el 1,2% de las neoplasias benignas. Se estima que la prevalencia de hamartomas pulmonares es aproximadamente del 0,25% de la población general y representa hasta el 8% de todas las neoplasias pulmonares. La mayoría de los hamartomas pulmonares se diagnostican de manera incidental en pacientes de 40 a 70 años de edad, pero son muy raros en la práctica pediátrica.

En general, la mayoría de los hamartomas se diagnostican en hombres, aunque en el riñón son más frecuentes en mujeres y se identifican en la mediana edad.

Alrededor del 5% de los tumores de mama benignos son hamartomas y afectan con mayor frecuencia a mujeres mayores de 35 años.

El 80-90% de las lesiones hamartomatosas del cerebro y más del 50% de los hamartomas del corazón están asociados con la esclerosis tuberosa.

Causas Hamartomas

Los gamartomas pertenecen a malformaciones congénitas y son formaciones de carácter benigno, que se forman a partir de tejidos mesenquimales originados a partir de láminas germinales. Y las causas de su aparición están asociadas con la división celular incontrolada de tejidos citológicamente normales (conectivo, músculo liso, grasa o cartílago), característicos de una determinada localización anatómica, y su crecimiento excesivo focal durante la embriogénesis de casi cualquier órgano o estructura anatómica.

La aparición de múltiples hamartomas en el mismo paciente a menudo se denomina hamartomatosis o hamartoma pleiotrópico.

Estos tumores pueden ocurrir esporádicamente o en presencia de ciertas enfermedades hereditarias autosómicas dominantes, así como síndromes determinados genéticamente.

En muchos casos, los hamartomas se forman cuando una enfermedad genética rara de naturaleza multisistémica ( esclerosis tuberosa ) se manifiesta poco después del nacimiento, o en la enfermedad familiar de Recklinghausen ( neurofibromatosis tipo 1).[2]

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para la formación de hamartomas incluyen la presencia de los llamados síndromes genéticos de poliposis hamartomatosa en la historia del paciente, que incluyen:

• Síndrome de hamartoma múltiple: síndrome de Cowden, en el que se forman múltiples hamartomas de origen ecto, ento y mesodérmico, se observan poliposis gastrointestinal y manifestaciones mucocutáneas;
• Síndrome de Peutz-Jeghers-Turen (caracterizado por el desarrollo de pólipos hamartomatosos benignos en el tracto gastrointestinal);
• síndrome de Proteo ;
• Síndrome de Weil: poliposis juvenil del colon ;
• Síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba, que, al igual que el síndrome de Cowden, produce múltiples hamartomas (pólipos hamartomatosos) del intestino;
• Síndrome de Carney-Stratakis y complejo de Carney.

Además, los hamartomas se forman en pacientes con síndrome de Watson hereditario y en casos de síndrome de Pallister-Hall congénito o esporádico con hamartoma hipotalámico y polidactilia.

Patogenesia

El mecanismo de aumento de la proliferación de tejidos germinales con formación de malformaciones de tipo tumoral en diversos órganos se explica por aberraciones cromosómicas y mutaciones genéticas que pueden ocurrir de forma espontánea o hereditaria.

En la esclerosis tuberosa se han identificado mutaciones en los genes TSC1 o TSC2, supresores de tumores que previenen e inhiben la proliferación excesiva, el crecimiento y la división celular demasiado rápidos o incontrolados. Y en la neurofibromatosis tipo 1 y el síndrome de Watson, mutaciones de la línea germinal del gen supresor de tumores mitocondriales NF1.

En el síndrome del tumor hamartoma, que combina los síndromes de Cowden, Protea, Bannayan-Riley-Ruvalcaba y poliposis juvenil, la patogénesis se asocia con la mutación del gen PTEN, que codifica una enzima involucrada en la regulación de la proliferación y se considera un gen supresor de tumores.

Las mutaciones en el gen STK11, que codifica la estructura y función de una de las enzimas serina transmembrana, lo que reduce su capacidad para frenar la división celular, conducen al síndrome de Peutz-Jeghers-Turen, con el desarrollo de pólipos intestinales y lesiones cutáneas pigmentadas. En el síndrome de Pallister-Hall se ha identificado una mutación en el gen GLI3, un factor de transcripción implicado en la formación de tejido intrauterino.

Por tanto, el crecimiento celular descontrolado debido a mutaciones genéticas conduce a la formación de hamartomas.

Síntomas Hamartomas

Dependiendo de la localización de los hamartomas se distinguen sus tipos, y cada uno de ellos tiene su propia estructura y sintomatología.

Hamartoma de pulmón

El hamartoma pulmonar puede formarse en cualquier lóbulo y partes periféricas de los pulmones y está formado por tejidos normales presentes en los pulmones: adiposo, epitelial, fibroso y cartilaginoso. En el 80% de los casos, predomina el componente condroide (células del cartílago hialino) con la inclusión de adipocitos, células del tejido adiposo y células epiteliales de las vías respiratorias.[3]

Actualmente, la OMS no recomienda los nombres anteriores: hamartoma condroide, mesenquimoma, hamartoma condromatoso o hamartocondroma.

El hamartoma quístico mesenquimatoso del pulmón, por otro lado, es menos común y se asocia con el síndrome de Cowden en la mayoría de los pacientes.

La lesión hamartomatosa del pulmón puede no manifestarse, pero puede causar síntomas en forma de tos crónica (a menudo con hemoptisis), sibilancias al respirar y dificultad para respirar.[4]

Un hamartoma del corazón

Los tumores cardíacos primarios benignos en adultos incluyen hamartoma de miocitos maduros, y en bebés y niños con esclerosis tuberosa, rabdomioma, es decir, hamartoma de miocardio de los ventrículos o tabique interventricular.[5]

El hamartoma de cardiomiocitos maduros se desarrolla en la pared ventricular (y rara vez en las aurículas) y puede aparecer como lesiones múltiples que son masas densas estrechamente asociadas con el miocardio subyacente. El tumor puede provocar síntomas de insuficiencia cardíaca: dolor en el pecho, palpitaciones y arritmias, soplos cardíacos, edema, disnea, cianosis.

Los rabdomiomas cardíacos, la mayoría de los cuales se diagnostican dentro del primer año de vida, están compuestos de tejido de músculo cardíaco formado por mioblastos embrionarios y tienen la apariencia de masas focales sólidas sin cápsula.

Por lo general, estos hamartomas se presentan de forma asintomática y regresan espontáneamente antes de los 4 años de edad.

Algunos expertos también consideran que las lesiones hamartomatosas están asociadas con el mixoma del corazón del complejo de Carney .[6]

Gamartoma del tracto gastrointestinal

El hamartoma gástrico es una masa mesenquimatosa en forma de un pólipo epitelial hiperplásico del estómago, un pólipo de Peutz-Jeghers y un raro hamartoma mioepitelial, con haces de músculo liso hipertrofiados. Otros nombres para este hamartoma incluyen hamartoma mioglandular, hamartoma adenomiomatoso y adenomioma gástrico. Las manifestaciones clínicas típicas incluyen dispepsia, dolor epigástrico y hemorragia digestiva alta. [7],[8]

Más información en el material - Poliposis Gástrica

Un hamartoma intestinal es un pólipo hamartomatoso o hiperplásico del intestino grueso , diagnosticado como adenoma adenomatoso o tubular. Cuando el hamartoma se localiza en la glándula de Brunner del duodeno, los síntomas se manifiestan por dolor en la región epigástrica; náuseas, vómitos y flatulencias (que indican obstrucción intestinal); y, si es de tamaño considerable, hemorragia gastrointestinal. En los casos de hamartoma mioepitelial del íleon, los pacientes se quejan de dolor abdominal, disminución del peso corporal y desarrollo de anemia crónica. [9],[10]

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El hamartoma retrorrectal es un hamartoma quístico o quiste multicámara del espacio retrorrectal (el tejido conectivo laxo entre el recto y su propia fascia) que ocurre con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. Tiene la apariencia de un quiste que sobresale de la pared posterior del recto, que está revestida de epitelio y contiene fibras musculares lisas dispuestas caóticamente. Este hamartoma se presenta con dolor abdominal bajo y estreñimiento recurrente. [11],[12]

Hamartomas de hígado y bazo.

El hamartoma biliar múltiple del hígado es un hamartoma de los conductos biliares intrahepáticos interdólicos asociado con malformaciones de su desarrollo durante el período embrionario. Este hamartoma (único o múltiple) consiste en grupos de conductos biliares y estroma fibrocolágeno dilatados al azar.[13]

Los hamartomas biliares son asintomáticos y generalmente se descubren de manera incidental (durante un examen radiológico o una laparotomía).[14]

Una neoplasia primaria de carácter benigno, rara y a menudo detectada incidentalmente, es el hamartoma del bazo, que consta de elementos de la pulpa roja del bazo, en forma de una masa homogénea bien definida de consistencia firme. Esta malformación puede ser única o múltiple; Al apretar el parénquima esplénico, puede haber sensación de malestar y dolor en la zona subcostal izquierda. [15],[16]

Hamartomas renales

El hamartoma de riñón más común se diagnostica como angiomiolipoma de riñón , ya que este tumor benigno está formado por tejido adiposo maduro con fibras musculares lisas y vasos sanguíneos incrustados. Se forma en la esclerosis tuberosa en el 40-80% de los casos. El aumento del tamaño del hamartoma (más de 4-5 cm) provoca dolor y aparición de sangre en la orina. [17],[18]

Hamartoma de mama

Las definiciones diagnósticas de hamartoma de mama aceptadas por la OMS son términos como adenolipoma, condrolipoma y hamartoma mioide. Aunque los mamólogos a menudo lo llaman fibroadenolipoma, porque la formación del tumor contiene células de tejido fibroso, glandular y adiposo encerradas en una fina cápsula de tejido conectivo con contornos distintos. Se pueden observar calcificaciones focales en la visualización. En este caso, no hay manifestaciones clínicas. [19],[20]

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Hamartomas del cerebro

Un tercio de los pacientes con esclerosis tuberosa tienen un hamartoma cerebral en forma de excrecencias o tubérculos corticales intracraneales en varios lóbulos (en el límite de la sustancia gris y blanca) o nódulos subependimarios a lo largo de las paredes de los ventrículos cerebrales. También se puede formar hamartoma astrocítico, un astrocitoma subependimario de células gigantes con alteración cortical, neuronas dismórficas y células gliales grandes del parénquima cerebral (astrocitos). Los síntomas de los hamartomas cerebrales incluyen ataques convulsivos y retraso mental en los niños. [21],[22]

Una malformación rara que ocurre durante la embriogénesis y está presente en el nacimiento es el hamartoma hipotalámico, que es una masa de neuronas heterotópicas y células gliales. A medida que el cerebro del niño crece, el tumor crece pero no se disemina a otras regiones cerebrales. [23],[24]

Si se forman tejidos hipertrofiados en la parte anterior del hipotálamo (tuber cinereum), donde se une la glándula pituitaria, la malformación manifiesta síntomas de desarrollo sexual prematuro central (antes de los 8-9 años de edad): aparición de erupciones de acné, desarrollo temprano de las glándulas mamarias y la menarquia temprana en las niñas; vello púbico temprano y mutación de la voz en los niños.

Cuando se forman hamartomas en la parte posterior del hipotálamo, puede haber anomalías en la actividad eléctrica del cerebro, que en la primera infancia se manifiesta con convulsiones y en una etapa posterior (de 4 a 7 años) con epilepsia con crisis epilépticas focales. Con risa repentina o con llanto involuntario, convulsiones atónicas y tónico-clónicas, así como crisis de agresividad, problemas de memoria y cognitivos.

Un hamartoma hipofisario es un adenoma hipofisario benigno que se presenta esporádicamente .

Los adultos de mediana edad con síndrome de Cowden pueden tener una masa rara parecida a un tumor, un hamartoma del cerebelo, diagnosticado como gangliocitoma cerebeloso displásico o enfermedad de Lhermitte-Duclos. Los síntomas pueden estar ausentes o manifestarse como dolor de cabeza, mareos, alteración de la coordinación de movimientos y parálisis de nervios craneales individuales.

Hamartoma de ganglios linfáticos

Cuando las células del músculo liso y del tejido adiposo, así como los vasos sanguíneos y el estroma de colágeno de los ganglios linfáticos inguinales, retroperitoneales, submandibulares y cervicales, crecen demasiado, se forma un hamartoma angiomiomatoso de un ganglio linfático o un hamartoma angiomiomatoso nodular, con reemplazo parcial o completo de su parénquima. [25],[26]

Un hamartoma de la piel.

En presencia de esclerosis tuberosa o neurofibromatosis, se observan diversos hamartomas de la piel, con mayor frecuencia en forma de manchas hipopigmentadas; manchas de café y leche; angiofibroma (en las mejillas, mentón, pliegues nasolabiales); manchas de piel de oveja de diversas localizaciones (que son nevos del tejido conectivo); placas fibrosas en la frente, el cuero cabelludo o el cuello.

Una manifestación dermatológica poco común de la esclerosis tuberosa (especialmente en hombres) es el hamartoma foliculoquístico y de colágeno, caracterizado por abundante depósito de colágeno en la dermis, fibrosis perifolicular concéntrica y quistes subcutáneos en forma de embudo llenos de queratina que se observan en el examen histopatológico.[27]

A los hamartomas formados por melanocitos (células que producen el pigmento melanina), la mayoría de los expertos también se refieren a diversas neoplasias melanocíticas , en particular a los nevos melanocíticos congénitos , que representan una anomalía de la embriogénesis.

En cuanto a la etiología, los hamartomas compuestos por tejido vascular también son hemangiomas de la piel .

Los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers-Thuren tienen hamartoma en forma de pigmentación irregular de la piel y las membranas mucosas: lentiginosis periorificial.

Los casos de hamartoma papular lineal ectodérmico-mesodérmico (Hamartoma moniliformis) muestran una erupción papular lineal de color carne en la cabeza, el cuello y la parte superior del pecho.

Y un hamartoma sebocítico es un hamartoma de las glándulas sebáceas, lea más en la publicación - Nevo sebáceo .

Hamartoma del ojo

Las lesiones hamartomatosas pigmentadas del iris en la neurofibromatosis tipo 1 y el síndrome de Watson, en forma de grupos nodulares de melanocitos dendríticos, se definen como hamartomas del iris o nódulos de Lisch. Son pápulas transparentes (que generalmente no afectan la visión) redondeadas en forma de cúpula de color marrón amarillento que sobresalen de la superficie del iris.

Y los pacientes con angiofibroma juvenil de nasofaringe y poliposis adenomatosa familiar a menudo desarrollan hamartoma combinado de retina y epitelio pigmentario de la retina, en forma de una mancha negra en la parte central (macular) de la retina.[28]

Un hamartoma de la nariz

El hamartoma nasal es definido por los especialistas como hamartoma condromesenquimatoso nasal o condroma nasal , debido a una proliferación benigna del epitelio respiratorio, glándulas submucosas y mesénquima condro-óseo. Sus manifestaciones clínicas dependen del tamaño y la localización de la lesión e incluyen: congestión nasal, dificultad para respirar nasal y amamantar en bebés, secreción nasal acuosa clara y sangrado nasal. Un hamartoma puede crecer con el niño y extenderse a las órbitas oculares, lo que provoca un desplazamiento del globo ocular hacia adelante o hacia atrás, estrabismo o alteraciones oculomotoras.[29]

Un hamartoma en un niño

Todas las lesiones hamartomatosas mencionadas anteriormente de diversos órganos y estructuras anatómicas están presentes en niños con los síndromes correspondientes.

Los recién nacidos presentan hamartoma mesenquimal de la pared torácica o hamartoma cartilaginoso de la costilla, que son masas sólidas inmóviles resultantes del crecimiento excesivo focal de elementos esqueléticos normales con elementos cartilaginosos, vasculares y mesenquimales. Este hamartoma puede causar insuficiencia respiratoria y el desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria. El hamartoma mesenquimal hepático es el segundo tumor hepático benigno más frecuente en niños. Esta formación similar a un tumor (localizada más a menudo en el lóbulo derecho del órgano) está formada por células del estroma mesenquimatoso, hepatocitos y células epiteliales del revestimiento del conducto biliar. El cuadro clínico incluye masa palpable en la cavidad abdominal, anorexia y pérdida de peso, y en caso de un tamaño significativo (hasta 10 cm y más), el tumor cubre los conductos biliares extrahepáticos y la vena cava inferior, lo que provoca ictericia y edema de las extremidades inferiores..

Un hamartoma es un nefroma mesoblástico congénito (que ocurre en 1 de cada 200.000 bebés) que puede provocar distensión abdominal en el recién nacido con una masa palpable de consistencia densa en el cuadrante superior derecho del abdomen. Los bebés también pueden presentar respiración rápida y superficial.

Las anomalías congénitas raras incluyen el hamartoma fibroso de la infancia, que ocurre en niños durante los dos primeros años de vida y se presenta como una masa nodular indolora en los tejidos subcutáneos de la axila, el cuello, el hombro y el antebrazo, la espalda y el pecho, el muslo, el pie y genitales externos.

El hamartoma angiomatoso ecrino en un niño puede estar presente al nacer o manifestarse en la primera infancia. Este tumor benigno de naturaleza hamartomatosa suele tener la apariencia de nódulos y/o placas azuladas o parduscas que resultan de la proliferación de tejido de glándulas sudoríparas ecrinas y capilares en las capas media y profunda de la dermis. Este hamartoma puede causar hiperhidrosis localizada y aumento del crecimiento del cabello.

Complicaciones y consecuencias

En general, se acepta que los hamartomas rara vez recurren o se transforman en tumores malignos. A menudo muestran pocos o ningún síntoma y, a veces, incluso desaparecen con el tiempo. Pero en casos más graves y dependiendo del sitio de formación, estas malformaciones pueden tener complicaciones y consecuencias graves.

En primer lugar, un hamartoma puede crecer hasta tal tamaño que comienza a presionar los tejidos y órganos circundantes, alterando sus funciones.

El hamartoma cardíaco en niños puede provocar anomalías persistentes del ritmo cardíaco, defectos valvulares y alteración del flujo sanguíneo intracardíaco con insuficiencia cardíaca congestiva posterior.

Las complicaciones de los pólipos hamartomatosos del tracto gastrointestinal son hemorragia gastrointestinal, obstrucción e invaginación intestinal (con posible desenlace fatal). Y un gran hamartoma renal puede provocar rotura del riñón.

Un hamartoma en el cerebro puede causar el síndrome de hidrocefalia obstructiva .

En los hamartomas hipotalámicos e hipofisarios, la producción de la hormona somatotrópica (hormona del crecimiento) puede verse afectada, lo que lleva al desarrollo de nanismo hipofisario (hipopituitarismo) en los niños . Los hamartomas hipotalámicos en niños también pueden provocar epilepsia resistente a los medicamentos.

Las complicaciones del hamartoma del epitelio pigmentario de la retina están plagadas de disfunción de la retina y/o del nervio óptico, edema macular, neovascularización de la coroides y desprendimiento de retina.

Diagnostico Hamartomas

Una parte importante del diagnóstico de hamartomas y síndromes relacionados es la recopilación de una anamnesis, incluidos los antecedentes familiares.

Las pruebas de laboratorio incluyen análisis de sangre: clínica general; electrolitos séricos; perfil de linfocitos; niveles de calcio, potasio, fosfato y urea; y pruebas de función hepática. Si es posible, se realiza una biopsia de la masa por punción-aspiración con aguja fina, ya que el examen histológico es crucial en el diagnóstico y la elección de las tácticas de tratamiento.

El diagnóstico instrumental proporciona la visualización de la formación de tumores hamartomatosos y la identificación de su localización exacta, para lo cual se utilizan rayos X, angiografía, electroencefalografía (EEG), ecografía (sonografía), TC (tomografía computarizada), PET (tomografía por emisión de positrones), resonancia magnética ( Se utilizan imágenes por resonancia magnética).

Diagnóstico diferencial

En cualquier masa anormal, el diagnóstico diferencial es muy importante. Así, se diferencian tuberculoma y hamartoma; hamartoma pulmonar y cáncer primario de pulmón, carcinoide broncogénico, enfermedad metastásica. El hamartoma cerebral debe distinguirse del craneofaringioma y del glioma hipotalámico-quiasmático. Y el diagnóstico diferencial del hamartoma como nefroma mesoblástico congénito incluye el tumor de Wilms (nefroblastoma maligno), el sarcoma de células claras del riñón y el tumor de riñón osificante en los bebés.

Tratamiento Hamartomas

Si el hamartoma es asintomático y se descubre accidentalmente, no se requiere tratamiento, pero sí es necesario controlar su "comportamiento" y el estado del paciente. En otros casos, la terapia tiene como objetivo reducir la intensidad de los síntomas y prevenir complicaciones. Por ejemplo, en el hamartoma hipotalámico con síntomas de pubertad prematura, se prescriben ciertos medicamentos que inhiben la liberación de determinadas hormonas. Los medicamentos cardíacos se usan para tratar los síntomas de insuficiencia cardíaca en pacientes con hamartomas cardíacos.

La extirpación quirúrgica de los hamartomas está indicada para confirmar el diagnóstico y en casos de síntomas intensos médicamente no corregibles.

Por ejemplo, los hamartomas de pulmón se pueden extirpar mediante resección en cuña y, en casos graves, mediante la extirpación de un lóbulo del pulmón (lobectomía). También se puede extirpar un hamartoma de mama y, si es grande, es posible que se requiera una mastectomía parcial o completa.

Se puede utilizar la termoablación por radiofrecuencia estereotáxica o la ablación con láser para eliminar los pólipos hamartomatosos. También se utiliza la radiocirugía con rayos gamma altamente enfocados (cuchillo gamma para hamartomas hipotalámicos o hamartomas astrocíticos).

Prevención

El único método para prevenir el desarrollo de hamartomas puede considerarse el examen genético de los futuros padres del niño.

Pronóstico

El pronóstico global de esta anomalía congénita depende de la localización y tamaño de la neoplasia, así como de las comorbilidades y la salud general del paciente.