Insuficiencia del cardias gástrico

El esófago desemboca en el estómago por su porción cardíaca, en la zona de transición gastroesofágica (gastroesofágica), donde también se ubica el esfínter esofágico inferior o cardíaco, también llamado cardias gástrico (ostium cardiacum). Su disfunción se define como insuficiencia del cardias gástrico.

Epidemiología

Los gastroenterólogos consideran que la relajación transitoria del cardias es el principal mecanismo del reflujo ácido en al menos el 50% de las personas sanas, y en la enfermedad por reflujo gastroesofágico diagnosticada, en el 75% de los pacientes (con una prevalencia de ERGE de casi 3800 personas por cada 100 mil adultos, según la OMS).

La ERGE es una de las enfermedades gastrointestinales más comunes, que afecta aproximadamente al 20% de los adultos en la cultura occidental. Una revisión sistemática de El-Serag et al. estimó la prevalencia de la ERGE en Estados Unidos entre el 18,1% y el 27,8%. [ 1 ], [ 2 ] La prevalencia de la ERGE es ligeramente mayor en hombres que en mujeres. [ 3 ] Un amplio metaanálisis de Eusebi et al. estimó que la prevalencia acumulada de los síntomas de ERGE era ligeramente mayor en mujeres que en hombres (16,7% [IC del 95%: 14,9% a 18,6%] frente al 15,4% [IC del 95%: 13,5% a 17,4%]). [ 4 ]

La acalasia cardias, por otro lado, es un trastorno crónico bastante raro de la función del esfínter esofágico inferior, con una incidencia de 2,92 por 100.000 adultos y 0,11 por 100.000 niños, con una proporción hombre-mujer de aproximadamente 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Causas insuficiencia del cardias gástrico

El cardias gástrico, el esfínter esofágico inferior (EEI), que es un anillo muscular alrededor de la abertura entre el esófago y el estómago, tiene dos funciones esenciales: permitir que el bolo alimenticio (globo alimentario) entre en el estómago por relajación, y por contracción cerrar esta abertura, impidiendo el movimiento retrógrado del contenido gástrico (de regreso al esófago), es decir, reflujo gastroesofágico.

En reposo, en una persona sana, el anillo muscular permanece cerrado (el SNP está cerrado), y solo tras la deglución y la onda peristáltica esofágica que esta provoca, los músculos se relajan por reflejo. Sin embargo, en cuanto el bulto de comida entra en el estómago, el ostium cardiacum se cierra.

La insuficiencia funcional del cardias gástrico es un trastorno de su mecanismo de cierre, que permite el paso unidireccional de los alimentos al estómago. Consiste en una disminución del tono muscular con relajación del anillo muscular en ausencia de deglución, es decir, la abertura entre el esófago y el estómago permanece parcial o totalmente abierta. En gastroenterología, esta afección se define con mayor frecuencia como relajación transitoria del esfínter esofágico inferior, relajación espontánea o relajación atónica del SNS.

Además, existe un tipo opuesto de insuficiencia del esfínter esofágico inferior: la acalasia del cardias. En este caso, se produce un aumento anormal del tono muscular del esfínter con incapacidad para su relajación refleja, lo que provoca discinesia esofágica y retención de alimentos. Esta insuficiencia del esfínter esofágico inferior se asocia con trastornos de la inervación esofágica (aunque se considera la posibilidad de una naturaleza autoinmune del trastorno). Todos los detalles se encuentran en la publicación: causas de la acalasia del cardias.

La relajación anormal del SNP con cierre transitorio del orificio cardíaco tiene diversas causas. En primer lugar, los expertos señalan una alta probabilidad de trastornos de la inervación esofágica de tipo vagotónico ( nervio vago). También puede presentarse una disfunción parcial de las motoneuronas del plexo de Auteurbach, el plexo nervioso intermuscular (plexo mientérico), que forma parte del sistema nervioso entérico (intestinal).

La asociación de este tipo de insuficiencia cardíaca con enfermedades y condiciones patológicas como:

• Gastroptosis (prolapso de estómago);
• Distensión abdominal, que se acompaña de gastritis con hiperacidez;
• Hernia hiatal esofágica (hiato esofágico): hernia deslizante o axial del esófago, en la que el estómago puede prolapsarse hacia el esófago o prolapso gastroesofágico: prolapso de una pequeña parte de la mucosa que recubre el estómago, adyacente a la abertura cardíaca.

La insuficiencia de la roseta del cardias gástrico (pliegues de la mucosa en la transición gastroesofágica entre el epitelio glandular gástrico y el epitelio escamocelular esofágico) radica en la menor protección que ofrece al esófago inferior contra los efectos agresivos del ácido gástrico. Esta afección puede observarse en casos de gastritis erosiva focal subcardíaca o úlcera péptica con localización predominante en las porciones cardíaca o fúndica.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la relajación transitoria del cardias incluyen, según los gastroenterólogos:

• Comer en exceso constantemente (lo que provoca distensión estomacal);
• Ingesta elevada de grasas;
• Niveles elevados de nitratos y nitritos en los alimentos;
• Sobrepeso;
• Fumar y consumir excesivamente alcohol;
• Aumento de la presión en la cavidad abdominal (incluso debido a sobrecarga física);
• Vaciamiento gástrico retardado, como en la dispepsia funcional o la gastroparesia ( síndrome del estómago perezoso );
• Diabetes mellitus (que puede complicarse con neuropatía gastrointestinal y provocar discinesia esofágica).

Además, el cierre deficiente del cardias puede ser secundario a polimiositis y dermatomiositis o esclerodermia sistémica (enfermedad del tejido conectivo).

Además, existen factores de riesgo iatrogénicos, ya que como efecto secundario, los fármacos de uso regular pueden inducir una disminución del tono NPS: psicotrópicos, sedantes y somníferos; nitroglicerina; agentes para la hipertensión y arritmias cardíacas (pertenecientes al grupo farmacológico de los antagonistas del calcio); β2-adrenomiméticos dilatadores bronquiales; fármacos antiulcerosos - inhibidores de la bomba de protones.

Patogenesia

El desarrollo de la insuficiencia de NPS tiene un mecanismo fisiopatológico muy complejo y aún no completamente comprendido, debido a las reacciones de los miocitos de los músculos lisos circulares de la región cardíaca del estómago y su inervación autónoma.

En condiciones normales, el cardias gástrico se encuentra en un estado de contracción tónica cuando no se come. Su relajación espontánea puede deberse a una disminución de la presión en la unión gastroesofágica en comparación con la presión intragástrica o intraabdominal. Además del consumo de grasas y alcohol, la disminución de la presión del NPS y su relajación transitoria se deben al debilitamiento y la descoordinación de las piernas del diafragma, las extensiones divididas de la fascia diafragmática inferior (fascia inferior diaphragmatis), que se insertan en el sitio de la abertura esofágica del diafragma (hiato esofágico) y se contraen con el cardias gástrico. La presión del cardias también puede disminuir si el ligamento frenoesofágico (ligamentum phrenoesophageale), que ancla el esófago, se debilita, lo que se observa a menudo en los ancianos.

El revestimiento muscular de la pared esofágica tiene capas circulares (internas) y longitudinales (externas), que normalmente se contraen sincrónicamente durante la peristalsis.

Como resultado de los trastornos de la motilidad, la capa muscular longitudinal comienza a contraerse independientemente de la capa muscular circular; sus contracciones son más largas e intensas que las de la capa muscular interna. Las contracciones asincrónicas de las capas musculares de la pared esofágica provocan el desplazamiento del esfínter cardíaco y su relajación espontánea, sin relación con la ingesta de alimentos.

Respecto a la inervación del NPS, hay activación de motoneuronas inhibitorias intramusculares del plexo nervioso intermuscular con liberación del neurotransmisor óxido nítrico, el cual, penetrando a través de las membranas celulares de los miocitos, media la relajación de las fibras musculares del NPS debido a señales aferentes del nervio vago.

Véase también: enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) - Patogenia

Sobre la patogenia de la acalasia del cardias, que se explica por el daño y la disminución del número de neuronas ganglionares del plexo nervioso intermuscular. Lea más en el artículo " Causas de la acalasia del cardias".

Síntomas insuficiencia del cardias gástrico

Cuando el tono del cardias gástrico está reducido y su cierre es incompleto (fuera de la deglución), los primeros signos se manifiestan en forma de eructos frecuentes (de aire o de comida).

Otros síntomas incluyen acidez de estómago (ardor en la garganta), sensación de ardor en el esternón, aumento de la salivación y tos seca.

En casos de relajación espontánea transitoria del SNP con movimiento retrógrado del contenido gástrico, se produce insuficiencia cardíaca gástrica y dolor urente detrás del esternón. El dolor aumenta en posiciones horizontales e inclinadas.

El aumento del tono del esfínter esofágico inferior, con alteración de su relajación refleja, comienza a manifestarse con una sensación de comida atascada (casi todos los pacientes se quejan de un nudo en la garganta), disfagia (dificultad para tragar) y regurgitación de alimentos no digeridos. Información completa en los materiales:

• Síntomas de la acalasia del cardias
• Tipos de azalasia del cardias

Existen tres grados de relajación transitoria del esfínter cardíaco. Con un cierre incompleto (la abertura entre el esófago y el estómago permanece abierta aproximadamente un 30%) se define como grado I; un cierre del 50% del ostium cardiacum se define como grado II; en el grado III, el esfínter está casi completamente abierto, fuera del alcance de la deglución.

Complicaciones y consecuencias

¿Cuáles son los peligros de la insuficiencia del cardias gástrico? La acalasia del cardias prolongada puede causar trastornos nutricionales y pérdida de peso significativa; daño a la mucosa del esófago distal (esofagitis por estancamiento); dilatación esofágica (con adelgazamiento de su pared); formación de divertículos; neumonía por aspiración. También existe un mayor riesgo de cáncer de células escamosas esofágico endofítico.

Las consecuencias de la relajación transitoria del esfínter cardíaco incluyen:

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),
• Erosión esofágica,
• Esofagitis por reflujo o esofagitis erosiva,
• Estenosis esofágica péptica,
• Metaplasia intestinal- esófago de Barrett (con alta probabilidad de transformación maligna de las células de la mucosa).

Diagnostico insuficiencia del cardias gástrico

Para detectar la insuficiencia del cardias gástrico, se realiza un examen del esófago y su función. En primer lugar, es necesario obtener la historia clínica del paciente y evaluar sus molestias y síntomas actuales.

Se utilizan diagnósticos instrumentales: esofagografía de contraste (radiografía con bario), ecografía del tracto gastrointestinal, endoscopia esofágica, EGDS - esofagogastroduodenoscopia, esofagomanometría (manometría intraesofágica), pH-impedanciometría esofágica.

Las pruebas de laboratorio incluyen análisis de sangre generales y bioquímicos, prueba de aliento para Helicobacter pylori, determinación del nivel de acidez del jugo gástrico (mediante pH-metría intragástrica).

Los signos endoscópicos de insuficiencia funcional del cardias gástrico consisten en la asimetría del esfínter esofágico inferior y del esófago, con desplazamiento de las fibras musculares de la capa circular de la porción cardíaca del estómago. En la acalasia del cardias, se observa dilatación y tortuosidad del esófago, así como hiperemia de su mucosa. El esófago no epigástrico (SNP) se cierra incluso con la insuflación (bombeo de dióxido de carbono hacia el esófago para aumentar su luz), pero al presionar el endoscopio, se abre la abertura entre el esófago y el estómago.

El diagnóstico diferencial se realiza para descartar otras causas de acidez y dificultad para tragar.

Ver también: Diagnóstico de la acalasia del cardias

Tratamiento insuficiencia del cardias gástrico

No existen fármacos selectivos que puedan aumentar o disminuir el tono del esfínter esofágico inferior. En caso de relajación transitoria del esfínter cardíaco, los principales fármacos pertenecen al grupo farmacológico de los procinéticos (estimulantes del peristaltismo gastrointestinal propulsivo): metoclopramida (otros nombres comerciales son Metamol, cerucal, Gastrosil, Reglan); itoprida, Itomed o ganaton; domperidona ( Peridone, Motilium, etc.); motaprida (Mosid MT); betanecol.

Para la acidez estomacal, tome antiácidos: Almagel, Rennie, Phosphalugel, Maalox. También puede ser útil el tratamiento con hierbas como: manzanilla (flores), regaliz (raíz), hojas de menta piperita y melisa, angélica y hierba de haya medicinal.

En caso de insuficiencia cardíaca gástrica con alteración de la relajación refleja del esfínter, se utiliza un fármaco cardíaco (vasodilatador periférico), dinitrato de isosorbida (otros nombres comerciales: izodinit, Iso-mik, Nitrosorbide, Cardiket, Dicor).

Leer más en las publicaciones:

• Tratamiento de la acalasia del cardias
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): Tratamiento

¿Es posible la cirugía para la insuficiencia cardíaca gástrica? Sí, la intervención quirúrgica es posible en ambos tipos de insuficiencia cardíaca. Si bien la miotomía laparoscópica de la unión gastroesofágica según Heller puede realizarse para la acalasia, el tratamiento quirúrgico de la atonía y la relajación transitoria de la unión gastroesofágica (SNE) implica la funduplicatura de Nissen, una intervención en la que la parte inferior del estómago se envuelve alrededor del esófago para crear un manguito que previene el reflujo gastroesofágico.

Lea también: Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) - Tratamiento quirúrgico

Como regla general, la dieta para la insuficiencia cardiaca gástrica: el menú óptimo (con la exclusión de alimentos que pueden empeorar los síntomas), la dieta correcta durante el día (qué es mejor comer para el desayuno, el almuerzo y la cena) se basa en la dieta de la acidez estomacal o similar en principios dieta de esofagitis por reflujo.

Aunque el cardias gástrico es un esfínter muscular, los ejercicios terapéuticos pueden ser eficaces si la insuficiencia funcional del NPS se asocia con prolapso gástrico. En ese caso, se recomienda realizar ejercicios para el prolapso gástrico.

Prevención

No existen medidas específicas para la prevención de la insuficiencia funcional del cardias gástrico. Las recomendaciones generales se centran en el cumplimiento de los principios de un estilo de vida saludable, una dieta equilibrada y el control del peso. Más información en el artículo sobre prevención de la acalasia.

Pronóstico

En caso de insuficiencia funcional de cualquier órgano, el pronóstico está directamente relacionado con su grado, su impacto en otros sistemas, la intensidad de los síntomas y los resultados del tratamiento. La insuficiencia del esfínter esofágico inferior afecta negativamente al sistema digestivo y al tracto gastrointestinal, empeorando significativamente el estado general de salud.

Insuficiencia cardíaca gástrica y el ejército: no existe un diagnóstico de este tipo en la Lista oficial de enfermedades, afecciones y discapacidades físicas que determina el grado de aptitud para el servicio militar. Sin embargo, la aptitud para el servicio militar se determina individualmente, y si la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico no causan deterioro funcional, se considera que el recluta tiene aptitud limitada.

Literatura

Ivashkin, VT Gastroenterología. Guía nacional / ed. Por VT Ivashkin, TL Lapina - Moscú: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.