Aborto espontáneo

El aborto espontáneo es la interrupción espontánea del embarazo antes de que el feto alcance una edad gestacional viable.

Según la definición de la OMS, el aborto es la expulsión o extracción espontánea de un embrión o feto con un peso de hasta 500 g, lo que corresponde a una edad gestacional de hasta 22 semanas de embarazo.

Epidemiología

En general, entre el 10 % y el 20 % de los embarazos diagnosticados clínicamente terminan en pérdida gestacional temprana.[ 1 ],[ 2 ] Sin embargo, esta estadística probablemente subestima la verdadera incidencia de aborto espontáneo, ya que muchos abortos espontáneos permanecen sin diagnosticar y el sangrado resultante se confunde con menstruaciones tardías abundantes. Estudios que han monitoreado embarazos mediante mediciones diarias de β-hCG sérica estiman una incidencia mayor, de aproximadamente el 38 %.[ 3 ] Además, entre el 12 % y el 57 % de los embarazos con sangrado en el primer trimestre terminan en aborto espontáneo.[ 4 ]

La tasa de aborto espontáneo temprano en mujeres de 20 a 30 años es de tan solo el 9-17%, mientras que a los 45 años es del 75-80%. Un historial de aborto espontáneo también aumenta el riesgo de aborto espontáneo recurrente, aumentando este riesgo con cada aborto espontáneo adicional. Por ejemplo, el riesgo de aborto espontáneo en un futuro embarazo es de aproximadamente el 20% tras un aborto espontáneo, del 28% tras dos abortos espontáneos consecutivos y del 43% tras tres o más abortos espontáneos consecutivos.[ 5 ] Además, el sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo, que se presenta en el 25% de los embarazos, se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo.[ 6 ],[ 7 ]

Causas aborto espontáneo

Aproximadamente el 50% de los abortos esporádicos tempranos son causados por defectos cromosómicos; en el período de 8 a 11 semanas, la proporción de patología cromosómica es del 41 al 50%, y en el período de 16 a 19 semanas, disminuye al 30%.

Los tipos más comunes de patología cromosómica en abortos espontáneos tempranos son las trisomías autosómicas (52%), la monosomía X (19%), la poliploidía (22%), otras formas representan el 7%. [ 8 ]

En el 80% de los casos, el óvulo muere inicialmente y luego se expulsa. Entre otras causas de abortos esporádicos tempranos, se distinguen factores anatómicos, endocrinos, infecciosos e inmunitarios, que son en gran medida las causas de los abortos habituales. [ 9 ], [ 10 ]

Las causas de los abortos espontáneos son muy variadas; a menudo, no uno, sino varios factores causales conducen a la interrupción del embarazo. A pesar de toda la convencionalidad, estos factores pueden agruparse de la siguiente manera:

• El aborto en el primer trimestre (menos de 12 semanas de embarazo) generalmente es causado por anomalías cromosómicas, más frecuentemente el síndrome de Turner (45,X0 );
• patología uterina;
• patología del óvulo fecundado (saco fetal sin embrión ni saco vitelino);
• trastornos inmunológicos; [ 11 ]
• patología endocrina;
• factor infeccioso;
• enfermedades somáticas (diabetes) e intoxicaciones;
• factor mental.
• El aborto en el segundo trimestre (12-20 semanas de embarazo) suele estar causado por lesiones orgánicas del útero (anomalías de la fusión de los conductos de Müller, miomas) o del cuello uterino ( insuficiencia ístmico-cervical ).

Las patologías uterinas que contribuyen al aborto espontáneo incluyen anomalías cervicales ( tabique, útero en forma de silla de montar, útero bicorne ), sinequias de la cavidad uterina ( síndrome de Asherman ), insuficiencia ístmico-cervical, hipoplasia uterina y fibromas.

Las anomalías del aparato cromosómico, que con mayor frecuencia conducen a abortos en las primeras etapas del embarazo, están asociadas a trastornos estructurales o aberraciones cuantitativas de los cromosomas.

En los últimos años, se han desarrollado intensamente las cuestiones relativas al papel de los factores inmunitarios en el aborto espontáneo. Si bien los datos publicados sobre este problema son contradictorios, es indudable que la inmunidad celular y humoral en mujeres con abortos espontáneos habituales está reducida. Muchos autores destacan el papel de los antígenos de histocompatibilidad en la etiología del aborto espontáneo. La coincidencia de antígenos HLA en la madre y el padre conlleva un aumento del número de abortos espontáneos. Las mujeres embarazadas que no presentan anticuerpos linfocitotóxicos contra los linfocitos de su esposo presentan abortos espontáneos con mayor frecuencia.

La patología endocrina con alteraciones profundas en las funciones orgánicas suele provocar infertilidad. Los abortos espontáneos suelen ocurrir en mujeres con trastornos hormonales latentes. Esto se aplica principalmente a la hipofunción ovárica, generalmente manifestada por insuficiencia lútea, así como al androgenismo de origen suprarrenal y ovárico. En este caso, el aborto espontáneo puede ocurrir tanto en el embarazo espontáneo como en el inducido por fármacos.

Una causa común de abortos espontáneos es la infección del cuerpo materno. Este grupo de factores etiológicos incluye enfermedades infecciosas agudas y crónicas, así como lesiones locales del aparato reproductor causadas por flora bacteriana, micoplasma, clamidia, toxoplasma, listeria, virus y hongos.

No se puede descartar el papel de un factor psicógeno, que a menudo actúa como desencadenante en el contexto de otros factores predisponentes.

Cualquiera de las causas mencionadas provoca un aumento de la actividad contráctil del útero, la separación del óvulo fecundado de la pared uterina y su expulsión. Durante el primer trimestre y principios del segundo (antes de que la placenta esté completamente formada), el óvulo fecundado se separa y se libera del útero sin romper la bolsa amniótica. Posteriormente, con la placenta formada, la interrupción del embarazo se produce de forma similar a un parto: el cuello uterino se abre, se libera el líquido amniótico, nace el feto y, finalmente, la placenta.

Factores de riesgo de aborto espontáneo

• La edad materna es uno de los principales factores de riesgo de aborto espontáneo en mujeres sanas. En mujeres de 20 a 30 años, la probabilidad es del 9 al 17 %, en mujeres de 35 años, del 20 %, en mujeres de 40 años, del 40 % y en mujeres de 45 años, del 80 %. Los datos se obtuvieron a partir del análisis de los resultados de un millón de embarazos.
• Paridad: Las mujeres con 2 o más embarazos previos tienen un mayor riesgo de aborto espontáneo que las mujeres que nunca han dado a luz, y este riesgo no depende de la edad.
• Antecedentes de abortos espontáneos. El riesgo de aborto espontáneo aumenta con el número de abortos fallidos: en mujeres con un aborto espontáneo en su historial, el riesgo es del 18-20%; tras dos abortos, alcanza el 30%; tras tres, el 43%. A modo de comparación: el riesgo de aborto espontáneo en mujeres cuyo embarazo anterior culminó con éxito es del 5%.
• Tabaquismo. Fumar más de 10 cigarrillos al día aumenta el riesgo de aborto espontáneo durante el primer trimestre. Estos datos son más indicativos al analizar el aborto espontáneo con un conjunto cromosómico normal.
• Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en el período periconcepcional. Existe evidencia de un efecto negativo de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el éxito de la implantación. Con el uso de antiinflamatorios no esteroideos en el período periconcepcional y al inicio del embarazo, la tasa de aborto espontáneo fue del 25 %, en comparación con el 15 % en mujeres que no recibían AINE. Esta tendencia no se confirmó con respecto al acetaminofén.
• Fiebre (hipertermia). Un aumento de temperatura superior a 37,7 °C provoca un aumento de la frecuencia de abortos espontáneos tempranos.
• Trauma, incluidas las técnicas de diagnóstico prenatal invasivas (con coriocentesis, amniocentesis, cordocentesis el riesgo es del 3-5%).
• Consumo de cafeína. Con un consumo diario de más de 100 mg de cafeína (4-5 tazas de café), el riesgo de abortos espontáneos tempranos aumenta significativamente, y esta tendencia persiste en fetos con cariotipo normal. [ 12 ]

Otros factores en el desarrollo del aborto espontáneo

• Exposición a teratógenos: agentes infecciosos, sustancias tóxicas, medicamentos con efecto teratogénico.
• Deficiencia de ácido fólico: cuando la concentración de ácido fólico en el suero sanguíneo es inferior a 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), aumenta significativamente el riesgo de aborto espontáneo entre las 6 y las 12 semanas de embarazo, lo que se asocia a una mayor frecuencia de formación de un cariotipo anormal del feto.
• Los trastornos hormonales y las enfermedades trombofílicas tienen mayor probabilidad de causar abortos espontáneos habituales que esporádicos. Según la Sociedad Americana para la Prevención y el Tratamiento de Enfermedades, las técnicas de reproducción asistida no aumentan el riesgo de abortos espontáneos.

Ciertas condiciones médicas crónicas pueden predisponer a una mujer embarazada a una pérdida temprana del embarazo, incluyendo obesidad, diabetes, hiperprolactinemia, enfermedad celíaca, enfermedad tiroidea y condiciones autoinmunes, particularmente síndrome antifosfolípido.[ 13 ] Además, ciertas infecciones están asociadas con un mayor riesgo de pérdida temprana del embarazo, como sífilis, parvovirus B19, virus Zika e infección por citomegalovirus.[ 14 ] Las anormalidades uterinas estructurales (p. ej., anomalías müllerianas congénitas, leiomioma y adherencias intrauterinas) y el embarazo intrauterino con un dispositivo intrauterino también aumentan el riesgo de pérdida temprana del embarazo. El estrés crónico secundario a determinantes sociales de la salud (p. ej., racismo, inseguridad alimentaria o habitacional, o vivir con la amenaza de violencia) también está asociado con un mayor riesgo de pérdida del embarazo. Finalmente, los contaminantes ambientales, incluyendo arsénico, plomo y solventes orgánicos, también se han relacionado con la pérdida temprana del embarazo.

Síntomas aborto espontáneo

Los síntomas del aborto espontáneo se expresan en quejas de la paciente sobre secreción sanguinolenta del tracto genital, dolor en la parte inferior del abdomen y la espalda baja en presencia de un retraso en la menstruación.

Según los síntomas clínicos se distingue entre amenaza de aborto espontáneo, aborto en curso (incompleto o completo), embarazo no viable y aborto infectado.

• Sangrado vaginal (leve o abundante, constante o intermitente). Puede ser difícil determinar si el sangrado es señal de aborto espontáneo, pero si se presenta dolor al mismo tiempo, el riesgo es mayor.
• La aparición de dolor en la parte inferior del abdomen, la espalda baja o los órganos pélvicos.
• Secreción vaginal de tejido abortado.

Síntomas de amenaza de aborto

La amenaza de aborto se manifiesta con dolores persistentes en la parte baja del abdomen y la espalda baja, y a veces con secreción sanguinolenta escasa del tracto genital. El tono uterino está aumentado, el cuello uterino no se acorta, el orificio cervical interno está cerrado y el cuerpo uterino corresponde a la edad gestacional. Se registra el latido fetal mediante ecografía.

Síntomas de un aborto que ha comenzado

Tras el inicio de un aborto, el dolor y el flujo vaginal sanguinolento son más intensos y el canal cervical está ligeramente dilatado. Es necesario diagnosticar las siguientes complicaciones obstétricas: desprendimiento del corion (placenta) y su tamaño, presentación o ubicación baja del corion (placenta), hemorragia del segundo cuerno uterino en caso de defectos de desarrollo, y muerte de un óvulo en caso de embarazos múltiples.

Síntomas de aborto en curso

Durante un aborto, se detectan contracciones regulares del miometrio con cólicos, el tamaño del útero es menor que la edad gestacional esperada y, en etapas posteriores del embarazo, puede haber fugas de líquido amniótico. Los orificios cervicales interno y externo están abiertos, y los elementos del óvulo se encuentran en el canal cervical o en la vagina. El flujo sanguinolento puede ser de intensidad variable, a menudo profuso.

Síntomas de un aborto incompleto

El aborto incompleto es una afección asociada con la retención de elementos del óvulo fecundado en la cavidad uterina. La ausencia de una contracción completa del útero y el cierre de su cavidad provocan un sangrado continuo, que en algunos casos puede provocar una pérdida significativa de sangre y shock hipovolémico. Es más común después de las 12 semanas de embarazo, cuando el aborto espontáneo comienza con la secreción de líquido amniótico. Durante una exploración bimanual, el útero es más pequeño que la edad gestacional esperada, la secreción sanguinolenta del canal cervical es abundante y, durante la ecografía, se detectan restos del óvulo fecundado en la cavidad uterina; en el segundo trimestre, restos de tejido placentario.

Síntomas de un aborto infectado

El aborto infectado se caracteriza por fiebre, escalofríos, malestar general, dolor abdominal bajo y secreción sanguinolenta, a veces purulenta, del tracto genital. La exploración física revela taquicardia, taquipnea y defensa de los músculos de la pared abdominal anterior. El examen bimanual revela un útero doloroso y blando, y un cuello uterino agrandado. El proceso inflamatorio suele estar causado por Staphylococcus aureus, Streptococcus, microorganismos gramnegativos y cocos grampositivos. Si no se trata, la infección puede generalizarse y causar salpingitis, peritonitis local o difusa y septicemia.

El embarazo no desarrollado (muerte prenatal del feto) es la muerte de un embrión o feto antes de las 20 semanas de embarazo en ausencia de expulsión de elementos del óvulo fecundado de la cavidad uterina.

En el primer trimestre, una combinación de síntomas de dolor y flujo sanguinolento es típica de un aborto espontáneo. En el segundo trimestre, las manifestaciones iniciales de un aborto son cólicos en la parte baja del abdomen y sangrado después del nacimiento del feto. Una excepción es la interrupción del embarazo con placenta previa, en cuyo caso el síntoma principal es el sangrado, generalmente profuso.

La amenaza de aborto espontáneo se manifiesta con un dolor leve en la parte baja del abdomen. El aborto espontáneo que ya ha comenzado se acompaña de un aumento del dolor y la posible aparición de un flujo sanguinolento escaso. El aborto en curso se caracteriza por un aumento brusco del dolor tipo cólico y un sangrado profuso. El aborto incompleto se caracteriza por una disminución del dolor en un contexto de sangrado continuo de diversa gravedad. Con el aborto completo, el dolor disminuye y el sangrado se detiene.

Las peculiaridades de los síntomas del aborto espontáneo pueden estar determinadas por el factor etiológico que lo causó. Así, un aborto causado por insuficiencia ístmico-cervical ocurre en el segundo trimestre del embarazo, comienza con la secreción de líquido amniótico y termina con el nacimiento rápido del feto en medio de contracciones débiles y ligeramente dolorosas. Los factores genéticos conducen al aborto espontáneo en las primeras etapas del embarazo. Los abortos en el contexto de androgenismo en las primeras etapas comienzan con secreción sanguinolenta, seguida de dolor, y a menudo en estos casos se forma un embarazo congelado. La muerte intrauterina del feto es posible en las últimas etapas. La muerte del óvulo con su posterior expulsión del útero puede observarse en presencia de una infección crónica y aguda; en este caso, el sangrado rara vez es profuso.

Para aclarar el diagnóstico, es necesario realizar un examen del cuello uterino y la vagina utilizando espéculos (si se sospechan neoplasias del cuello uterino, se realizan una colposcopia y una biopsia), un examen bimanual cuidadoso y la determinación del nivel de gonadotropina coriónica humana.

En el desarrollo de tácticas de manejo del embarazo en caso de sangrado en el primer trimestre del embarazo, la ecografía juega un papel decisivo.

Signos desfavorables respecto al desarrollo del óvulo fecundado durante el embarazo uterino durante la ecografía:

• ausencia de latidos cardíacos en un embrión con una longitud cráneo-caudal de más de 5 mm;
• ausencia de un embrión con un tamaño del óvulo superior a 25 mm en 3 planos ortogonales durante la exploración transabdominal y superior a 18 mm durante la exploración transvaginal.

Otros signos ecográficos que indican un resultado desfavorable del embarazo incluyen:

• un saco vitelino anormal, que puede ser más grande que la edad gestacional, de forma irregular, desplazado hacia la periferia o calcificado;
• frecuencia cardíaca embrionaria inferior a 100 latidos por minuto a una edad gestacional de 5 a 7 semanas de embarazo;
• Gran tamaño del hematoma retrocorial: más del 25% de la superficie del óvulo.

Diagnostico aborto espontáneo

El diagnóstico de abortos espontáneos suele ser sencillo. Se basa en las molestias de la paciente; datos de una exploración general y ginecológica; resultados de colposcopia, pruebas hormonales y ecografías.

El estado general de la paciente puede determinarse tanto por el embarazo en sí como por el grado de pérdida de sangre asociado con el aborto espontáneo. En caso de amenaza o incipiente de aborto, el estado de la mujer suele ser satisfactorio, a menos que se asocie una toxicosis precoz del embarazo y el aborto no sea provocado por una patología somática grave. En caso de aborto en curso, incompleto o completo, el estado de la paciente depende de la duración, la intensidad y el grado de pérdida de sangre. Un sangrado leve y prolongado puede provocar anemia, cuya gravedad determina el estado de la mujer. Una pérdida de sangre aguda puede causar shock.

Los datos del examen ginecológico en caso de amenaza de aborto espontáneo indican que el tamaño del útero corresponde al período de retraso menstrual. El útero responde a la palpación mediante contracción. No se observan cambios estructurales en el cuello uterino. En caso de inicio de un aborto espontáneo, el cuello uterino puede estar ligeramente acortado con un orificio externo ligeramente abierto. El cuerpo uterino espasmódico, correspondiente a la edad gestacional, y el polo inferior del óvulo, fácilmente accesible a través del canal cervical, indican un aborto en curso. En caso de aborto incompleto, el tamaño del útero es menor que la edad gestacional y el canal cervical u orificio externo está ligeramente abierto.

No es necesario recurrir a métodos de diagnóstico adicionales para abortos espontáneos en todos los casos de la enfermedad. El aborto está en uso y, por regla general, el aborto incompleto no requiere el uso de métodos de diagnóstico adicionales. Solo en algunos casos se utiliza la ecografía para ayudar a diferenciar un aborto incompleto de uno ya iniciado.

Se utilizan métodos de laboratorio y hardware para el diagnóstico precoz y el seguimiento dinámico de las etapas iniciales de la interrupción del embarazo.

Los estudios colpocitológicos ayudan a identificar la amenaza de interrupción del embarazo mucho antes de la aparición de los síntomas clínicos. Se sabe que el índice cariopicnótico (ICC) en las primeras 12 semanas de embarazo no debe superar el 10%, entre las semanas 13 y 16 es del 3% al 9%, y en etapas posteriores se sitúa dentro del 5%. Un aumento del ICC indica una amenaza de interrupción del embarazo y requiere corrección hormonal.

Sin embargo, debe recordarse que en caso de embarazo en el contexto del androgenismo, una disminución del IPC es un signo desfavorable que dicta la necesidad de utilizar medicamentos estrogénicos.

La determinación de coriogonina, estradiol y progesterona en plasma sanguíneo tiene valor pronóstico. La interrupción del embarazo en el primer trimestre es bastante probable si el nivel de coriogonina es inferior a 10 000 mUI/ml, el de progesterona inferior a 10 ng/ml y el de estradiol inferior a 300 pg/ml.

En mujeres con androgenismo, la determinación del nivel de 17-KS en el volumen urinario diario tiene gran valor diagnóstico y pronóstico. Si la cantidad de 17-KS supera los 42 μmol/l o 12 mg/día, el riesgo de aborto espontáneo es real.

La utilidad de los métodos de laboratorio para diagnosticar la amenaza de aborto espontáneo aumenta si se realiza simultáneamente una ecografía. Los signos ecográficos de una amenaza de aborto espontáneo en las primeras etapas del embarazo son la ubicación del óvulo en la parte inferior del útero, la aparición de contornos borrosos, deformaciones y constricciones del óvulo. Desde el final del primer trimestre del embarazo, ante la amenaza de aborto, es posible identificar zonas de desprendimiento placentario y medir el diámetro del istmo.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con embarazo ectópico, mola hidatiforme, trastornos del ciclo menstrual (oligomenorrea), enfermedades benignas y malignas del cuello uterino, cuerpo del útero y vagina.

[ 24 ]

Tratamiento aborto espontáneo

El tratamiento del aborto espontáneo debe realizarse teniendo en cuenta la edad gestacional, la etapa clínica y la causa de la enfermedad. Es necesario iniciar el tratamiento lo antes posible, ya que es más fácil salvar un embarazo en la etapa de amenaza de aborto, más difícil en la etapa de aborto incipiente e imposible en las etapas posteriores. Al prescribir el tratamiento y seleccionar las dosis de los medicamentos durante el primer trimestre del embarazo, es necesario tener en cuenta los posibles efectos embriotóxicos y teratogénicos. Desafortunadamente, no siempre es posible identificar la causa que provocó la amenaza de aborto, pero siempre es necesario esforzarse por lograrlo para lograr el éxito con el mínimo esfuerzo. [ 25 ]

No hay forma de detener un aborto espontáneo. Si no hay pérdida de sangre significativa, fiebre, debilidad ni otros signos de inflamación, el aborto espontáneo ocurrirá por sí solo. Esto puede tardar varios días. Si tiene factor Rh negativo, debería recibir una inyección de anticuerpos Rh para prevenir futuros abortos espontáneos.

La mayoría de los abortos espontáneos no requieren intervención médica, salvo en casos excepcionales. Si sufre un aborto espontáneo, debe consultar con su médico para prevenir problemas. Si el útero no puede vaciarse rápidamente, se produce una pérdida abundante de sangre y se produce inflamación. En estos casos, se realiza un legrado uterino. El aborto espontáneo no se produce rápidamente. Lleva tiempo y los síntomas varían según el caso. En caso de aborto espontáneo, siga las siguientes recomendaciones.

• Use toallas sanitarias (no tampones) durante el sangrado, que durará una semana o más. El flujo será más abundante de lo habitual. Puede usar tampones durante su próximo ciclo menstrual, que comenzará en 3 a 6 semanas.
• Tome acetaminofén (Tylenol) para el dolor que pueda durar unos días después del aborto espontáneo. Lea atentamente las instrucciones del envase.
• Lleve una dieta equilibrada y consuma alimentos ricos en hierro y vitamina C, ya que el sangrado puede causar anemia. Entre los alimentos ricos en hierro se incluyen la carne, los mariscos, los huevos, las legumbres y las verduras de hoja verde. La vitamina C se encuentra en los cítricos, los tomates y el brócoli. Consulte con su médico sobre la posibilidad de tomar comprimidos de hierro y multivitamínicos.
• Hable con su médico sobre sus planes de futuro embarazo. Los expertos coinciden en que puede intentar quedar embarazada después de un ciclo menstrual normal. Si aún no desea tener hijos, consulte con su médico sobre métodos anticonceptivos.

Objetivos del tratamiento del aborto espontáneo

Relajación del útero, deteniendo el sangrado y manteniendo el embarazo si hay un embrión o feto viable en el útero.

Según las recomendaciones adoptadas en nuestro país, la amenaza de aborto es una indicación de hospitalización.

Tratamiento médico del aborto espontáneo

El tratamiento de mujeres con amenaza de aborto espontáneo o aborto incipiente debe realizarse exclusivamente en el hospital. El conjunto de medidas terapéuticas incluye:

1. una dieta completa, equilibrada y rica en vitaminas;
2. reposo en cama;
3. uso de métodos de influencia no farmacológicos;
4. el uso de medicamentos que reducen el estrés psicoemocional y relajan los músculos lisos del cuerpo uterino.

Como sedantes durante el primer trimestre del embarazo, es mejor limitarse a la infusión de raíz de valeriana (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 cucharada 3 veces al día o a la tintura de valeriana (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 gotas también 3 veces al día, o a la infusión de agripalma (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) y tintura de agripalma (T-rae Leonuri 30.0) en las mismas dosis. En el segundo trimestre del embarazo, se pueden usar tranquilizantes como sibazón (diazepam, relanium) a 5 mg 2-3 veces al día.

Como antiespasmódicos se utilizan: papaverina en comprimidos (0,02-0,04 g), supositorios (0,02 g) e inyecciones (2 ml de solución al 2%); no-shpa en comprimidos (0,04 g) o inyecciones (2 ml de solución al 2%); metacina en comprimidos (0,002 g) o inyecciones (1 ml de solución al 0,1%); baralgin, 1 comprimido 3 veces al día o 5 ml por vía intramuscular. La relajación de los músculos uterinos se puede facilitar mediante la administración intramuscular de 10 ml de solución de sulfato de magnesio al 25%, con intervalos de 12 horas.

Algunos agonistas beta-adrenérgicos tienen un efecto inhibidor sobre la actividad contráctil del miometrio. En obstetricia doméstica, los más utilizados son Partusisten (fenoterol, Berotek) y Ritodrina (Utopar). El efecto tocolítico de estos fármacos se utiliza a menudo para prevenir el parto prematuro, pero también pueden utilizarse con éxito para tratar la amenaza de aborto y el aborto incipiente en el segundo trimestre del embarazo. La información disponible sobre el efecto embriotóxico de los tocolíticos en experimentos con animales limita su uso al inicio del embarazo.

Partusisten se administra por vía oral en comprimidos o por vía intravenosa. Se prescriben comprimidos de 5 mg del fármaco cada 2-3-4 horas (la dosis máxima diaria es de 40 mg). Si se ha producido un aborto espontáneo, el tratamiento debe iniciarse por vía intravenosa; se diluyen 0,5 ml del fármaco en 250-500 ml de una solución de glucosa al 5% o de cloruro de sodio al 0,9% y se infunde gota a gota a una velocidad de 5-8 a 15-20 gotas por minuto, logrando así la supresión de las contracciones uterinas. 30 minutos antes de finalizar la administración por goteo, se administra a la paciente un comprimido de Partusisten y luego se cambia a la vía enteral. Al alcanzar un efecto estable, la dosis del fármaco se reduce gradualmente a lo largo de una semana. La duración del tratamiento es de 2 a 3 semanas.

La ritodrina puede administrarse por vía oral (5-10 mg 4-6 veces al día), intramuscular (10 mg cada 4-6 horas) o intravenosa (50 mg del fármaco en 500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio a una velocidad de 10-15 gotas por minuto), según la gravedad del riesgo de interrupción del embarazo. La duración del tratamiento es de 2 a 4 semanas.

Los tocolíticos pueden causar taquicardia, disminución de la presión arterial, sudoración, náuseas y debilidad muscular. Por lo tanto, la terapia betaadrenérgica solo debe realizarse en un entorno hospitalario, con reposo en cama. Para reducir los efectos secundarios de los tocolíticos, se puede recetar verapamilo (isoptina, finoptina), un antagonista de los iones de calcio, especialmente porque este fármaco tiene cierto efecto inhibidor sobre la contractilidad uterina. Para prevenir los efectos secundarios de los agonistas betaadrenérgicos, se utiliza isoptina en comprimidos de 0,04 g 3 veces al día. Para aliviar los efectos secundarios graves, se pueden administrar 2 ml de una solución de isoptina al 0,25 % por vía intravenosa.

En pacientes con patología cardiovascular está contraindicada la terapia de amenaza de aborto con tocolíticos.

La terapia hormonal para el aborto espontáneo amenazado e incipiente, según los conceptos modernos, no pertenece a los principales métodos de tratamiento, sin embargo, con la elección correcta de los medios y métodos de administración, puede contribuir significativamente al efecto favorable del tratamiento.

Los gestágenos se utilizan durante el primer trimestre del embarazo en casos de insuficiencia del cuerpo lúteo previamente diagnosticada. Se da preferencia al alilestrenol (turinal), que se prescribe en dosis de 1 a 2 comprimidos (5-10 mg) 3 veces al día durante 2 semanas. La dosis individual se selecciona mediante un estudio colpocitológico con cálculo del IPC. Con un aumento del IPC, se incrementa la dosis de turinal. El medicamento debe suspenderse tras una reducción gradual de la dosis durante 2-3 semanas. Turinal puede sustituirse por progesterona (1 ml de solución al 1% por vía intramuscular en días alternos) o capronato de oxiprogesterona (1 ml de solución al 12,5% por vía intramuscular una vez a la semana).

Se obtienen buenos resultados con el tratamiento con acetomepregenol, un nuevo progestágeno de origen nacional. El acetomepregenol tiene un efecto positivo en el estado hormonal de las embarazadas y ayuda a eliminar el riesgo de interrupción del embarazo. El medicamento se toma inicialmente con una tableta (0,5 mg) al día. Una vez alcanzado el efecto, la dosis se reduce a 1/2-1/4 de tableta. La duración del tratamiento es de 2 a 3 semanas.

En mujeres con hipoplasia y malformaciones del útero, con hipofunción ovárica establecida antes del embarazo, si se presenta flujo sanguinolento, se deben combinar gestágenos con estrógenos. El etinilestradiol (microfolin), la foliculina o el dipropionato de estradiol pueden usarse como fármacos estrogénicos. Dependiendo de los indicadores KPI, el etinilestradiol se prescribe a 1/2 - 1/4 tableta por día (0,0125-0,025 mg), la foliculina a 2500-5000 U (0,5-1,0 ml de solución al 0,05% por vía intramuscular). Algunos médicos consideran aconsejable comenzar el tratamiento con hemostasia estrogénica cuando se inicia un aborto espontáneo a las 5-10 semanas, prescribiendo 1 ml de una solución al 0,1% de dnpropionato de estradiol por vía intramuscular el primer día después de 8 horas, el segundo, después de 12 horas, el tercero-cuarto, después de 24 horas. Luego se puede pasar a la terapia combinada con microfollin y turinal.

En mujeres con hipofunción ovárica potencialmente corregible, se logra un resultado positivo al incluir coriogonina en el complejo terapéutico: el fármaco se prescribe hasta la semana 12 a dosis de 1000 a 5000 UI 2 veces por semana, y posteriormente, hasta la semana 16, 1 vez por semana. Paralelamente, se continúa la administración de estrógenos y gestágenos.

El uso de gestágenos está contraindicado en mujeres con amenaza o inicio de aborto espontáneo, que padecen hiperandrogenismo de génesis suprarrenal. En tales situaciones, la administración de corticosteroides, como prednisolona o dexametasona, está justificada patogénicamente. El tratamiento se lleva a cabo bajo el control de la excreción de 17-KS en la orina diaria. En el primer trimestre, este indicador no debe exceder los 10 mg/día (34,7 μmol/día), en el segundo trimestre, los 12 mg/día (41,6 μmol/día). Por lo general, una dosis suficiente de prednisolona es de 1/2 a 1/4 de comprimido (2,5-7,5 mg). El uso de dexametasona es más racional, ya que no causa retención de sodio ni agua en el cuerpo, es decir, no conduce al desarrollo de edema, incluso con el uso prolongado. Dependiendo del nivel inicial de 17-KS, se recomiendan las siguientes dosis de dexametasona: si la excreción de 17-KS no excede los 15 mg/día (52 μmol/día), se prescribe una dosis inicial de 0,125 mg (1/2 comprimido); a 15-20 mg/día (52-69,3 μmol/día): 0,25 mg (1/2 comprimido); a 20-25 mg/día (69,3-86,7 μmol/día): 0,375 mg (3/4 comprimido); si el nivel de 17-KS excede los 25 mg/día (86,7 μmol/día): 0,5 mg (1 comprimido). La dosis del fármaco se ajusta posteriormente según el control de la excreción de 17-KS. Un examen obligatorio en estos pacientes es un colpocitograma con cálculo del IPC. Si el IPC está por debajo de los valores normales para una edad gestacional determinada, es necesario añadir estrógenos (0,0 (25-0,025 mg de microfolina) al complejo de tratamiento. Los estrógenos se combinan con fármacos glucocorticoides y si se produce flujo sanguinolento.

En todos los casos de aborto iniciado y acompañado de sangrado, no se excluye el uso de medicamentos sintomáticos: askorutin, 1 comprimido 3 veces al día, etamsilato (dicinona), 1 comprimido (0,25 g) 3 veces al día.

Para reducir la carga farmacológica en el cuerpo de la madre y el feto en desarrollo, se recomienda incluir factores físicos en el conjunto de medidas terapéuticas destinadas a eliminar la amenaza de interrupción del embarazo. En la práctica obstétrica doméstica moderna, los procedimientos fisioterapéuticos más comunes son los que actúan sobre los mecanismos centrales o periféricos que regulan la actividad contráctil del útero:

• galvanización endonasal;
• electroforesis de magnesio con corriente modulada sinusoidal;
• inductotermia de la zona renal;
• Electrorrelajación del útero mediante corriente sinusoidal alterna.

Para inhibir la actividad contráctil del útero se utilizan cada vez más diversos métodos de reflexología, principalmente la acupuntura.

En caso de insuficiencia ístmico-cervical, los tratamientos farmacológicos y físicos son auxiliares. El principal método terapéutico en estos casos es la corrección quirúrgica, que se recomienda realizar entre las 13 y 18 semanas de embarazo.

En caso de amenaza de aborto, se prescriben reposo en cama (descanso físico y sexual), medicamentos antiespasmódicos (clorhidrato de drotaverina, supositorios rectales con clorhidrato de papaverina, preparaciones de magnesio), sedantes a base de hierbas (decocción de agripalma, valeriana).

• El ácido fólico se prescribe a dosis de 0,4 mg/día diariamente hasta las 16 semanas de embarazo.
• El clorhidrato de drotaverina se prescribe para el dolor intenso, por vía intramuscular a 40 mg (2 ml) 2-3 veces al día, seguido de una transición a la administración oral de 3 a 6 comprimidos por día (40 mg en 1 comprimido).
• Los supositorios con hidrocloruro de papaverina se utilizan por vía rectal a dosis de 20 a 40 mg 2 veces al día.
• Las preparaciones de magnesio (en 1 comprimido: lactato de magnesio 470 mg + hidrocloruro de piridoxina 5 mg), que tienen actividad antiespasmódica y sedante, se prescriben 2 comprimidos 2 veces al día o 1 comprimido por la mañana, 1 comprimido durante el día y 2 comprimidos por la noche, la duración de la administración es de 2 semanas o más (según esté indicado).
• En caso de secreción sanguinolenta pronunciada del tracto genital, se utiliza etamsilato con fines hemostáticos a 250 mg en 1 ml - 2 ml por vía intramuscular 2 veces al día con una transición a la administración oral de 1 tableta (250 mg) 2-3 veces al día; la duración del tratamiento se determina individualmente dependiendo de la intensidad y duración de la secreción sanguinolenta.

Después de aclarar las razones de la amenaza de interrupción del embarazo, se utilizan medicamentos para corregir los trastornos identificados.

Tratamiento para el embarazo no viable

Tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo

El raspado de las paredes de la cavidad uterina o la aspiración al vacío es el método de elección para el aborto incompleto y el sangrado resultante, así como para el aborto infectado. El tratamiento quirúrgico permite la extirpación del tejido coriónico o placentario residual, deteniendo el sangrado y, en caso de un aborto infectado, la evacuación del tejido afectado por el proceso inflamatorio.

En caso de embarazo no desarrollándose, en nuestro país también se realiza tratamiento quirúrgico, siendo el método de elección la aspiración al vacío.

Los resultados más favorables se obtienen con operaciones que eliminan la inferioridad del orificio cervical interno: diversas modificaciones del método Shirodkar. Un buen resultado se obtiene con una operación lo más similar posible al método Shirodkar.

Se realiza una incisión transversal de la mucosa en el borde del cérvix y el fórnix vaginal anterior. La pared vaginal, junto con la vejiga urinaria, se desplaza hacia arriba. Se realiza una segunda incisión en la mucosa en el borde del cérvix y el fórnix vaginal posterior, paralela a la primera. La pared vaginal también se separa posteriormente. Con una aguja de Deschamps, se pasa un hilo grueso de seda, lavsan u otro material por debajo del tabique intacto restante de la mucosa del fórnix vaginal lateral. El otro extremo del hilo se pasa por debajo de la mucosa del lado opuesto. Se obtiene una sutura circular, ubicada cerca del orificio cervical interno. La ligadura se anuda en el fórnix anterior. Las incisiones de la mucosa se suturan con suturas de catgut separadas.

Técnicamente más sencilla es la modificación de McDonald, que logra un estrechamiento del canal cervical por debajo de la zona de la sutura interna. La esencia de esta operación reside en la aplicación de una sutura en bolsa de tabaco de lavsan, seda o catgut crómico en el borde de la transición de la mucosa de las bóvedas vaginales al cuello uterino.

Un método simple y eficaz para corregir la insuficiencia ístmico-cervical es el método de AI Lyubimova y NM Mamedalieva (1981).

Se aplican suturas en forma de U al cuello uterino a la altura de la transición de la mucosa del fórnix vaginal anterior. Retrocediendo 0,5 cm desde la línea media hacia la derecha, se pasa un hilo de lavsan a través de todo el espesor del cuello uterino, realizando una punción en su pared posterior. Luego, con una aguja y el mismo hilo, se perfora la mucosa y parte del espesor del cuello uterino del lado izquierdo, realizando la punción en el fórnix anterior. El segundo hilo se pasa de manera similar, realizando la primera punción 0,5 cm a la izquierda de la línea media y la segunda, en el espesor de la pared lateral derecha. Ambas suturas se anudan en la zona del fórnix anterior.

En la actualidad, las operaciones que fortalecen el orificio externo del cuello uterino rara vez se utilizan.

Las operaciones vaginales para corregir la insuficiencia ístmico-cervical no pueden realizarse con un cuello uterino excesivamente deformado, acortado o parcialmente ausente. En los últimos años, la sutura transabdominal del cuello uterino a la altura del orificio cervical interno se ha realizado con éxito en estos casos.

Resumiendo la discusión sobre los métodos de tratamiento para la amenaza o el inicio de un aborto espontáneo, enfatizamos una vez más que el éxito del tratamiento depende de la puntualidad y la idoneidad de la elección de los medios. La hospitalización de los pacientes debe realizarse ante los primeros síntomas, incluso los más leves; el tratamiento desde los primeros minutos de ingreso debe administrarse con la máxima intensidad necesaria, y solo cuando se logre el efecto se podrá reducir gradualmente la dosis de los medicamentos y reducir la gama de medios y métodos de tratamiento.

Si el tratamiento no produce ningún efecto o si la paciente busca ayuda médica tardíamente, se pierde la conexión entre el óvulo fecundado y el receptáculo fetal, lo que se acompaña de un aumento del sangrado. Mantener el embarazo se vuelve imposible.

Si se está produciendo un aborto o se diagnostica un aborto incompleto en el primer trimestre del embarazo, la atención de emergencia consiste en vaciar la cavidad uterina con una cureta, lo que detiene rápidamente el sangrado.

En el segundo trimestre del embarazo (especialmente después de la semana 16), es frecuente la pérdida de líquido amniótico, lo que retrasa la expulsión del feto y la placenta. En estos casos, es necesario prescribir fármacos que estimulen las contracciones uterinas. Se pueden utilizar diversas modificaciones del esquema de Stein-Kurdinovsky. Por ejemplo, tras crear un fondo estrogénico mediante la administración intramuscular de 3 ml de una solución de foliculina al 0,1 % o 1 ml de una solución de dipropionato de estradiol al 0,1 %, la paciente debe beber de 40 a 50 ml de aceite de ricino y, tras media hora, se administra un enema de limpieza. Tras la evacuación intestinal, se realiza la segunda parte del esquema, que consiste en administrar quinina y pituitrina (oxitocina) en dosis fraccionadas. El clorhidrato de quinina se suele utilizar a dosis de 0,05 g cada 30 minutos (un total de 8 polvos). Después de tomar cada dos polvos de quinina, se administra por vía subcutánea 0,25 ml de pituitrina u oxitocina.

La expulsión rápida del óvulo puede lograrse mediante la administración intravenosa por goteo de oxitocina (5 U de oxitocina por 500 ml de solución de glucosa al 5%) o prostaglandina F2a (5 mg del fármaco se diluyen en 500 ml de solución de glucosa 5/6 o solución isotónica de cloruro de sodio). La infusión comienza con 10-15 gotas por 1 minuto, luego cada 10 minutos la velocidad de administración se incrementa en 4-5 gotas por minuto hasta que se produzcan contracciones, pero el número de gotas no debe exceder las 40 por 1 minuto. Después del nacimiento del óvulo, incluso en ausencia de defectos visibles en el tejido o las membranas placentarias, está indicado el raspado de las paredes de la cavidad uterina con una cureta roma grande. Si hay un retraso en la separación y descarga de la placenta, se realiza el vaciado instrumental del útero utilizando unas pinzas de aborto y una cureta.

Si el sangrado persiste después de vaciar el útero, es necesaria la administración adicional de agentes de contracción uterina (1 ml de metilergometrina al 0,02 %, 1 ml de ergotal al 0,05 % o 1 ml de hidrotartrato de ergotamina al 0,05 %). Estos fármacos pueden administrarse por vía subcutánea, intramuscular, intravenosa lenta o en el cuello uterino. Paralelamente a la detención del sangrado, se toman todas las medidas necesarias para corregir la pérdida de sangre y prevenir o tratar las posibles complicaciones infecciosas del aborto espontáneo.

Se requiere especial precaución si el feto muerto permanece en el útero durante más de 4-5 semanas. En estos casos, la evacuación uterina instrumental puede complicarse por sangrado, no solo debido a la pérdida de tono muscular uterino, sino también al desarrollo del síndrome de CID. Estas complicaciones suelen presentarse con un embarazo de 16 UI o más. Se debe realizar una observación especialmente cuidadosa de las pacientes durante las primeras 6 horas posteriores a la evacuación uterina, ya que, como demuestra la práctica clínica, el sangrado causado por el síndrome de CID en casi la mitad de los casos ocurre entre 2 y 4 horas después de la evacuación uterina, en un contexto de aparente bienestar con un útero bien contraído. Las medidas terapéuticas deben estar dirigidas a eliminar los trastornos del sistema de coagulación sanguínea y, si la terapia no es eficaz, es necesario proceder inmediatamente a la extirpación uterina.

Manejo conservador del paciente

La táctica adoptada en los países europeos ante un embarazo no viable en el primer trimestre incluye un enfoque conservador, que consiste en esperar la evacuación espontánea del contenido de la cavidad uterina en ausencia de sangrado intenso y signos de infección.

Con mayor frecuencia, el aborto espontáneo ocurre dos semanas después de la interrupción del desarrollo del óvulo. En caso de sangrado intenso, aborto incompleto o signos de infección, se realiza una aspiración al vacío o un legrado. Esta estrategia de esperar a ver qué pasa se debe al mayor riesgo de traumatismo cervical, perforación uterina, formación de adherencias, desarrollo de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos y efectos secundarios de la anestesia durante el tratamiento quirúrgico.

En nuestro país, en caso de embarazo no desarrollado, se da preferencia al método quirúrgico.

No se realiza tratamiento quirúrgico en caso de aborto espontáneo completo. Tras la evacuación completa del óvulo fecundado de la cavidad uterina, el cuello uterino se cierra, no hay sangrado, el flujo sanguinolento es escaso y el útero se ha contraído correctamente y es denso. Es imprescindible realizar una ecografía para descartar la retención de elementos del óvulo fecundado en la cavidad uterina.

Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo

En los últimos años, se ha debatido una alternativa para el manejo de un embarazo no gestacional: la administración de análogos de prostaglandinas. Con el uso vaginal de misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1, en una dosis única de 80 mg, se produjo un aborto espontáneo completo en el 83 % de los casos en un plazo de 5 días.

El misoprostol está contraindicado en el asma y el glaucoma y no está aprobado para su uso en los Estados Unidos.

En nuestro país no se realiza tratamiento medicamentoso en los embarazos no viables, se da preferencia al método quirúrgico.

Medicamentos y tratamiento quirúrgico para el aborto espontáneo

No es posible prevenir ni detener un aborto espontáneo con medicamentos. El objetivo del tratamiento es prevenir la inflamación y la pérdida excesiva de sangre. Estas complicaciones suelen ocurrir cuando el útero no se ha vaciado completamente. Durante décadas, los abortos espontáneos incompletos se trataban habitualmente con un legrado. Ahora, las mujeres tienen más opciones: el tratamiento no quirúrgico se prefiere para los abortos espontáneos del primer trimestre sin síntomas de complicaciones (fiebre alta y sangrado abundante).

• En muchas mujeres, el propio cuerpo completa el proceso de limpieza del útero, mientras que el médico se limita a supervisar cuidadosamente la salud de la paciente.
• La intervención quirúrgica tiene como objetivo limpiar rápidamente el útero y generalmente se realiza en caso de sangrado severo y síntomas de inflamación.
• Los medicamentos tienen como objetivo acelerar el proceso de contracción uterina y su limpieza. Su duración es más prolongada y pueden causar dolor y efectos secundarios, pero en este caso no es necesaria la anestesia, que en sí misma conlleva consecuencias.
• Los tratamientos no quirúrgicos no siempre limpian eficazmente el útero, por lo que si no hay un resultado positivo, el médico generalmente recomendará un legrado.

Manejo postoperatorio

Se recomienda tratamiento antibacteriano profiláctico con 100 mg de doxiciclina por vía oral el día de la aspiración al vacío o legrado de la cavidad uterina.

En pacientes con antecedentes de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos (endometritis, salpingitis, ooforitis, absceso tubo-ovárico, peritonitis pélvica), el tratamiento antibacteriano debe continuar durante 5 a 7 días.

En mujeres Rh negativas (embarazo de pareja Rh positiva) en las primeras 72 horas posteriores a la aspiración al vacío o legrado con un embarazo de más de 7 semanas en ausencia de anticuerpos Rh, se realiza profilaxis de inmunización Rh administrando inmunoglobulina anti-Rh0(D) a dosis de 300 mcg por vía intramuscular.

Manejo posterior de la paciente con aborto espontáneo

Después del legrado de las paredes de la cavidad uterina o la aspiración al vacío, se recomienda no utilizar tampones y abstenerse de tener relaciones sexuales durante 2 semanas.

Se recomienda que el próximo embarazo no se inicie antes de 3 meses, por lo que se dan recomendaciones sobre anticoncepción durante 3 ciclos menstruales.

Educación del paciente

Se debe informar a los pacientes sobre la necesidad de consultar a un médico durante el embarazo si experimentan dolor en la parte inferior del abdomen, la parte inferior de la espalda o si experimentan secreción sanguinolenta del tracto genital.

Prevención

No existen métodos específicos para prevenir el aborto esporádico.

Para prevenir los defectos del tubo neural, que pueden causar abortos espontáneos tempranos, se recomienda tomar ácido fólico 2-3 ciclos menstruales antes de la concepción y durante las primeras 12 semanas de embarazo, a una dosis diaria de 0,4 mg. Si una mujer tiene antecedentes de defectos del tubo neural en el feto durante embarazos anteriores, la dosis profiláctica debe aumentarse a 4 mg/día.

Pronóstico

Por lo general, el aborto espontáneo tiene un pronóstico favorable. Tras un aborto espontáneo, el riesgo de abortos posteriores aumenta ligeramente y alcanza el 18-20%, en comparación con el 15% sin antecedentes de abortos. Ante dos abortos espontáneos consecutivos, se recomienda realizar una exploración antes del embarazo deseado para identificar las causas del aborto en la pareja.