Peculiaridades de la exploración ginecológica de niños y adolescentes

El examen de las niñas con diversas enfermedades ginecológicas se divide en general y especial.

Al realizar una exploración general, es necesario tener en cuenta que diversas enfermedades somáticas pueden ser causa directa de daño al sistema reproductivo. Es recomendable realizarla según la metodología adoptada por los pediatras, incluyendo lo siguiente:

1. Anamnesia:
   • familia: edad y profesión de los padres al momento del nacimiento del niño, enfermedades que haya padecido, presencia de malos hábitos y riesgos laborales al momento del nacimiento de la niña, función menstrual de la madre, características del curso del embarazo y del parto;
   • personales: altura y peso corporal al nacer, estado general, condiciones de vida en la infancia y la pubertad, antecedentes de enfermedades infecciosas agudas, enfermedades extragenitales crónicas, intervenciones quirúrgicas, contacto con pacientes tuberculosos, enfermedades hereditarias;
   • Anamnesis ginecológica especial: edad de aparición de los caracteres sexuales secundarios, edad de aparición de la menarquia, características del ciclo menstrual, causas y características de los trastornos del ciclo menstrual, métodos de tratamiento y su efecto.
2. Quejas del paciente: aparición de la enfermedad, secuencia de síntomas, naturaleza y localización del dolor, presencia de secreción del tracto genital y su naturaleza.

Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad el esquema de recolección de anamnesis puede variar.

3. Durante un examen general, se presta atención a la apariencia general, el peso corporal, la altura, la naturaleza de la piel y el grado de vellosidad, el desarrollo de la grasa subcutánea y las glándulas mamarias y el grado de desarrollo sexual.

El grado de desarrollo sexual se expresa mediante la fórmula

Ma*P*Ax*Me, donde Ma es las glándulas mamarias; Ax es el vello axilar; P es el vello púbico; Me es la edad de la menarquia.

Para la evaluación se utiliza un sistema de cuatro puntos:

• Ма0Р0Ах0 - hasta 10 años;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 años - la glándula mamaria está representada por un "punto de pecho", pelos rectos individuales en la axila y en el pubis, hinchazón de la areola, que tiene una forma cónica con el pezón;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 años - vello axilar y púbico moderado, glándulas mamarias en forma de cono con pezón plano;
• Ma3P3Ax3Me3 - vello axilar y púbico pronunciado (vello rizado), glándulas mamarias redondeadas, areola pigmentada, el pezón se eleva por encima del círculo del pezón (14 años o más).

Un morfograma ayuda a evaluar el desarrollo sexual de una niña. Se dibuja según la altura, el perímetro torácico, la suma de las dimensiones externas de la pelvis y la edad. Los datos obtenidos durante la medición se aplican a la cuadrícula del morfograma. En niñas sanas, el morfograma se representa mediante una línea recta.

4. El examen general de los sistemas finaliza con la palpación del abdomen.

El objetivo del examen ginecológico especial de las niñas es determinar tanto el estado fisiológico como patológico de los genitales en diferentes períodos de edad utilizando técnicas y métodos especiales.

1. Examen de los genitales externos: se evalúa la naturaleza del crecimiento del cabello (tipo masculino o femenino), la estructura de los genitales externos y el himen.

El hiperestrogenismo se caracteriza por un himen “jugoso”, “hinchazón” de la vulva, los labios menores y su color rosado.

En el hipoestrogenismo se observa un subdesarrollo de los genitales externos y una mucosa vulvar fina, pálida y seca.

2. Examen bacterioscópico y bacteriológico: se recoge material mediante métodos generalmente aceptados del vestíbulo de la vagina, uretra, conductos parauretrales, conductos excretores de las glándulas de Bartholin y recto utilizando catéteres pediátricos, sondas ranuradas, cucharas de Volkmann y palillos especiales.
3. El examen rectoabdominal, que sustituye al examen vaginal-abdominal en las niñas, se complementa con el examen de la vagina y de la parte vaginal del cuello uterino utilizando espejos especiales para niños.

Durante el tacto rectal, se observa la ubicación del útero, su tamaño, movilidad, consistencia y la presencia de un ángulo entre el cuerpo y el cérvix. En el infantilismo sexual, el ángulo entre el cuerpo y el cérvix no se expresa, el útero se encuentra en una posición elevada y la relación cérvix-cuerpo es de 1:1. Durante la palpación de los apéndices, se observa el tamaño y la forma de los ovarios, su consistencia, la presencia de adherencias y formaciones tumorales de origen inflamatorio.

Para evitar errores de diagnóstico, se realiza un tacto rectal después de un enema de limpieza en presencia de la madre o la enfermera. En niños menores de 4 años, es preferible realizarlo bajo anestesia inhalatoria en posición de rodilla-codo, y en niños mayores, en una silla ginecológica.

Los métodos de examen adicionales incluyen:

Métodos endoscópicos:

1. Vaginoscopia: examen de la vagina y el cuello uterino mediante sistemas de iluminación. Para ello, se utilizan un vaginoscopio, un uretroscopio de visualización tipo "Valentina" y espejos infantiles con iluminación.
2. Histeroscopia: examen de la cavidad uterina y el canal cervical (cervicoscopia) mediante instrumentos ópticos (histeroscopios). Permite identificar patología endometrial, malformaciones y tumores malignos, y monitorizar la eficacia del tratamiento.
3. Laparoscopia: examen de los órganos pélvicos y la cavidad abdominal mediante un dispositivo óptico que se inserta en la cavidad abdominal a través de una abertura en la pared abdominal anterior. Este método ayuda a determinar la localización del tumor, la naturaleza del proceso inflamatorio y las formas iniciales de endometriosis.

Métodos instrumentales:

1. sondaje - el sondaje vaginal se utiliza a menudo en niñas para detectar y extraer cuerpos extraños de la vagina;
2. punción de prueba: se realiza en las niñas en la zona de la ginetresia si hay sospecha de hematocolpos;
3. El legrado diagnóstico de la mucosa uterina se realiza en niñas según indicaciones estrictas ( hemorragia juvenil que amenaza la vida, sospecha de un tumor maligno).
4. toma de aspirado - debido a la fácil permeabilidad del canal cervical en las niñas, la toma de aspirado de la cavidad uterina para examen citológico se realiza con una jeringa Braun sin dilatarla;
5. biopsia - se realiza cuando existe sospecha de tumores malignos de la vagina y del cuello uterino mediante un conchotomo.

Los métodos de diagnóstico funcional se utilizan ampliamente en ginecología pediátrica para evaluar la naturaleza del ciclo menstrual.

1. Temperatura basal: su medición se realiza en niñas en edad puberal para determinar la presencia o ausencia de ovulación.
2. El examen colpocitológico se utiliza para obtener una idea de la función hormonal de los ovarios. Se toma un frotis de la cúpula vaginal superior lateral con una espátula, un hisopo de algodón, una sonda pediátrica, una pipeta, etc.

Colpocitología relacionada con la edad: en la primera semana de vida, las células superficiales representan el 10%, predominando las células intermedias; desde el séptimo día de vida hasta los 7-8 años, aparecen células basales y parabasales, lo que indica una baja actividad proliferativa del epitelio vaginal debido a la baja saturación estrogénica. A partir de los 8-9 años, aparecen células intermedias y superficiales. Durante la pubertad, la proporción de células superficiales altamente diferenciadas aumenta, lo que refleja el cambio de fases del ciclo menstrual.

Para determinar el estado hormonal de la niña, también se determina el nivel de hormonas en la sangre y la orina.

Los exámenes de rayos X se utilizan para identificar o excluir una serie de afecciones patológicas en el sistema reproductivo.

1. Neumopelviografía (pelviografía de rayos X, neumoginecografía): en condiciones de neumoperitoneo, los contornos de los genitales internos son claramente visibles: el tamaño y la forma del útero, los ovarios, la presencia de tumores, su localización.
2. La histerografía es un examen de rayos X del útero y las trompas de Falopio con la introducción de un agente de contraste soluble en agua en la cavidad uterina.
3. La cervicografía es un examen de rayos X del cuello uterino con la introducción de un agente de contraste en el canal cervical.
4. La histerografía (metrosalpingografía) y la cervicografía proporcionan una imagen clara de los contornos internos de los genitales.
5. Vaginografía: se realiza si hay sospecha de malformaciones vaginales.
6. La radiografía del cráneo y la silla turca permite evaluar la estructura de los huesos de la bóveda craneal, la forma y el tamaño de la silla turca, es decir, indirectamente, el tamaño de la glándula pituitaria. El tamaño de la silla turca se compara con el tamaño del cráneo.

En las enfermedades endocrinas de génesis central, a menudo acompañadas de disfunción menstrual, se observan alteraciones en los huesos del cráneo ( osteoporosis o engrosamientos, depresiones, etc.).

En caso de inferioridad congénita de la silla turca, su tamaño se reduce. En caso de tumores hipofisarios, su tamaño se agranda o su entrada se ensancha. Las impresiones dactilares de la bóveda craneal indican hidrocefalia o neuroinfección previa.

El uso de métodos de examen radiológico en niñas, a pesar de su suficiente contenido informativo, debe estar estrictamente justificado.

La ecografía es uno de los métodos de diagnóstico no invasivo más modernos y extendidos. Es segura, indolora, permite la observación dinámica y permite diagnosticar malformaciones y tumores, así como determinar el tamaño del útero y los ovarios. No presenta contraindicaciones.

Los métodos genéticos adquieren cada vez mayor importancia en el examen de las niñas. Las diversas formas de disgenesia gonadal se basan en anomalías numéricas estructurales en el sistema de cromosomas sexuales. Cada forma de disgenesia se caracteriza por un cambio específico en el cariotipo; por ejemplo, en el síndrome de Shereshevsky-Turner, el cariotipo de las pacientes es 45X0 o 46XX/45X0; en la forma borrada de disgenesia gonadal, se observan anomalías cromosómicas en forma de mosaicismo (46XX/45X0) o anomalías estructurales de un cromosoma X, etc.

Durante el examen genético se utilizan métodos de investigación clínico-citogenéticos ( determinación de la cromatina sexual, cariotipo ), genealógicos y bioquímicos.

Al examinar a las niñas, se recomienda estudiar hemostasiogramas, realizar pruebas de tuberculina y consultar con especialistas relacionados (médico otorrinolaringólogo, oftalmólogo, neurólogo, psiquiatra, etc.).

El alcance del examen debe determinarse según la naturaleza de la enfermedad de la niña:

1. Enfermedades inflamatorias: registro detallado de datos de anamnesis, especialmente enfermedades infecciosas y extragenitales; aclaración de las condiciones de vida, enfermedades de los padres, habilidades de higiene, condiciones nutricionales, antecedentes de alergias, trastornos metabólicos, invasiones helmínticas; examen bacteriológico y bacterioscópico de secreciones de la vagina, uretra, recto; identificación del patógeno y determinación de su sensibilidad a los antibióticos; vaginoscopia.
2. Hemorragia juvenil: examen completo con pediatra, hematólogo, endocrinólogo, otorrinolaringólogo y neurólogo. Al interpretar la anamnesis, se debe considerar el período prenatal, las características del parto, el desarrollo de la niña en todas las etapas de su vida, antecedentes patológicos, la naturaleza de la menstruación y los posibles efectos adversos durante este período. Además de un examen ginecológico general y especial, las pacientes con hemorragia juvenil deben estudiar los parámetros del sistema de coagulación sanguínea y examinar la composición de los frotis vaginales. Según las indicaciones, se realizan radiografías de tórax, radiografías de cráneo, electroencefalograma y electrocardiograma (ECG), y se determina el estado funcional del hígado, los riñones y las glándulas endocrinas.

Para determinar la naturaleza de los ciclos menstruales, se utilizan métodos convencionales de diagnóstico funcional, se determina el nivel de hormonas en la sangre y la orina. La cantidad de excreción hormonal depende de la duración de la función menstrual y, en menor medida, de la edad de la niña. La proporción de las principales fracciones de estrógeno es tal que más del 50% es estriol; en la primera fase del ciclo menstrual, la proporción estrona/estradiol es de 3,5, en la segunda fase, de 2,8. El nivel de pregnanediol en orina es bajo en la mayoría de los casos (hasta 1 mg en la orina diaria), lo que indica ciclos anovulatorios. Su frecuencia en niñas de 12 a 14 años es del 60%, de 15 años del 47%, de 16 a 17 años del 43%. En consecuencia, este es un fenómeno fisiológico durante la pubertad. En caso de trastornos del ciclo menstrual y sospecha de cambios anatómicos en los ovarios, es aconsejable utilizar el examen de ultrasonido.

3. Anomalías del desarrollo. Al realizar la anamnesis, se debe considerar la posible influencia de factores desfavorables en el período prenatal (ginatresia) y enfermedades infecciosas previas que pueden causar ginatresia adquirida. Para aclarar el diagnóstico, se pueden utilizar la exploración con un espejo pediátrico, el sondaje vaginal y uterino, la ecografía, la radiografía de los órganos pélvicos, la pielografía, la histerografía y la tomografía computarizada.
4. Tumores. En el caso de tumores de vagina y cuello uterino, la vaginoscopia, el examen citológico del contenido vaginal y la biopsia con conchotomo son de gran importancia diagnóstica.

Si se sospecha un tumor uterino, se utiliza el sondaje, a veces la histerografía y el legrado diagnóstico de la membrana mucosa de la cavidad uterina.

En pacientes con sospecha de tumores ováricos se utilizan la ecografía, la fluoroscopia simple de los órganos abdominales y la radiografía del estómago y los intestinos.

5. Traumatismos genitales. Además de los métodos de exploración generalmente aceptados, si es necesario, se realizan vaginoscopia, cistoscopia, uretroscopia, tacto rectal o rectoscopia. Se realiza una radiografía de los huesos pélvicos si está indicado.

Por lo tanto, en cada caso específico debe seleccionarse un conjunto individual de métodos de investigación, partiendo de lo principal: obtener la máxima información utilizando los métodos de investigación más simples y cuidadosos.

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