Insulinoma

El insulinoma es el tumor endocrino más común del páncreas. Representa el 70-75% de los tumores activos de hormonas de este órgano. El insulinoma es solitario y múltiple, en 1-5% de los casos, el tumor es un componente de la adenomatosis endocrina múltiple. Puede ocurrir a cualquier edad, pero con mayor frecuencia, en personas de 40 a 60 años de edad, con la misma frecuencia en hombres y mujeres. Tumores benignos prevalentes (aproximadamente 90% de los casos). El insulinoma puede localizarse en cualquier parte del páncreas. Aproximadamente en el 1% de los pacientes se localiza extrapancreático, en el epiplón, la pared del estómago, el duodeno, las compuertas del bazo y otras áreas. El tamaño del tumor varía de unos pocos milímetros a 15 cm de diámetro, formando más a menudo 1-2 cm.

La mayoría de las células en el tumor son células B, pero también hay células A, células sin gránulos secretores, similares a las células de los conductos excretores. El insulinoma maligno puede producir metástasis en varios órganos, pero con mayor frecuencia en el hígado.

Los principales factores patogénicos en la insulina son la producción incontrolada y la secreción de insulina, independientemente del contenido de glucosa en sangre (con aumento de la producción de insulina por las células tumorales, su capacidad para depositar el propéptido y el péptido se reduce). La hiperglucemia hiperinsulinismo resultante representa la mayoría de los síntomas clínicos.

Junto con la insulina, las células de insulinoma pueden producirse en grandes cantidades y otros péptidos: glucagón, PP.

Insulinoma: un tumor de las células beta de los islotes de Langerhans, que secreta una cantidad excesiva de insulina, que se manifiesta como un síntoma de hipoglucemia compleja. En la literatura, puede encontrar los siguientes nombres de la enfermedad: insuloma, enfermedad hipoglucémica, hipoglucemia orgánica, síndrome de Harris, hiperinsulinismo orgánico, secreción de insulina, aphom. El término actual es el término insulinoma. La secreción de insulina se describe en todos los grupos de edad, desde los recién nacidos hasta los ancianos, pero con mayor frecuencia afecta a los más sanos, de 30 a 55 años. Entre el número total de niños enfermos representa alrededor del 5%.

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Causas de insulinoma

¿Qué causa insulinoma?

Poco después del descubrimiento de la insulina por Bunting y Westing en 1921, los síntomas de su sobredosis se conocieron con el uso clínico de fármacos comerciales en pacientes diabéticos. Esto permitió a Harris formular el concepto de hipoglucemia espontánea, causada por una mayor secreción de esta hormona. Numerosos intentos para identificar y tratar la insulina a buen término en 1929, cuando Graham fue el primero para eliminar con éxito el tumor que secreta insulina .. Dado que en la literatura mundial existen informes sobre aproximadamente 2.000 pacientes con neoplasias que funcionan las células beta.

No hay duda de que los síntomas de insulinoma están asociados con su actividad hormonal. El hiperinsulinismo es el principal mecanismo patogénico del que depende todo el complejo sintomático de la enfermedad. Secreción constante de la insulina, sin estar sujetos a los mecanismos fisiológicos que regulan la homeostasis en relación a la glucosa, resultando en la hipoglucemia, la glucosa en sangre es necesario para el funcionamiento normal de todos los órganos y tejidos, especialmente el cerebro, la corteza está utilizando más intensamente que cualquier otro órgano. La función del cerebro consume aproximadamente el 20% de toda la glucosa que ingresa al cuerpo. La sensibilidad del cerebro específica a la hipoglucemia debido al hecho de que, a diferencia de casi todos los tejidos del cuerpo no tiene hidratos de carbono de reserva cerebro y no es capaz de utilizar como fuente de energía de ácidos grasos libres circulantes. A la terminación de la recepción en la corteza cerebral de la glucosa cerebral durante 5-7 min en las células se somete a un cambio irreversible, mientras que los elementos de matriz son corteza más diferenciada.

Con una disminución en los niveles de glucosa antes de la hipoglucemia, se incluyen mecanismos dirigidos a la glucogenólisis, gluconeogénesis, movilización de ácidos grasos libres, cetogénesis. En estos mecanismos, participan principalmente 4 hormonas: norepinefrina, glucagón, cortisol y hormona del crecimiento. Aparentemente, solo el primero de ellos causa manifestaciones clínicas. Si la reacción a la hipoglucemia con la liberación de norepinefrina ocurre rápidamente, el paciente desarrolla debilidad, temblor, taquicardia, sudoración, ansiedad y hambre; los síntomas del sistema nervioso central incluyen mareos, dolor de cabeza, visión doble, alteración del comportamiento, pérdida de la conciencia. Cuando la hipoglucemia se desarrolla gradualmente, prevalecen los cambios asociados con el sistema nervioso central y la fase reactiva (para la norepinefrina) puede estar ausente.

Síntomas de insulinoma

Síntomas de insulinoma

Los síntomas de insulinoma lo general implica diversos grados, ambos grupos de síntomas, pero la presencia de trastornos neuropsiquiátricos y escaso conocimiento de los médicos sobre la enfermedad a menudo conduce al hecho de que, debido a errores de diagnóstico de pacientes con insulinoma largo y tratada sin éxito para una amplia variedad de diagnósticos. Los diagnósticos erróneos se dan en% de pacientes con insulinoma.

Los síntomas de insulinoma se trata por lo general con un énfasis en los síntomas de los episodios de hipoglucemia, aunque el período libre de ataque con síntomas que reflejan el impacto perjudicial de la hipoglucemia crónica en el sistema nervioso central. Estas lesiones consisten en la deficiencia de VII y XII pares de nervios craneales según el tipo central "; asimetría de tendones y reflejos periósticos. A veces es posible revelar reflejos patológicos de Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. Parte de los pacientes tienen síntomas de insuficiencia piramidal sin reflejos patológicos. La violación de una mayor actividad nerviosa en el período interictal se manifiesta en una disminución en la memoria y la capacidad mental para el trabajo, la pérdida de habilidades profesionales, que a menudo obliga a los pacientes a participar en trabajos menos calificados.

Diagnósticos erróneos en pacientes con insulinoma

Diagnosis	%
Epilepsia	34
Tumor del cerebro	15º
Violación de la circulación cerebral	15º
Distonía vegetosovascular	11mo
Síndrome diencefálico	Noveno
Psicosis	5
Fenómenos residuales de neuroinfecciones	3
Neurastenia	3
Intoxicación	2
Envenenamiento y otros	3

El período de hipoglucemia aguda es el resultado de la alteración de los factores contrinulares y las propiedades adaptativas del sistema nervioso central. Muy a menudo, el ataque se desarrolla en las primeras horas de la mañana, lo que se asocia con una interrupción prolongada (nocturna) en la comida. Por lo general, los pacientes no pueden "despertar". Esto ya no es un sueño, sino un desorden de conciencia de diferentes profundidades que lo reemplaza. Durante mucho tiempo permanecen desorientados, producen movimientos repetitivos innecesarios, los monosílabos responden a las preguntas más simples. En estos pacientes, las convulsiones epileptiformes se diferencian de las verdaderas de mayor duración, las convulsiones convulsivas de choreoform, la hipercinesia y los abundantes síntomas neurovegetativos. A pesar del largo curso de la enfermedad, los pacientes no experimentan ningún cambio caracterológico en la personalidad descrita en los epilépticos.

A menudo, las condiciones de hipoglucemia en pacientes con insulinoma se manifiestan por ataques de agitación psicomotora: apresurarse, gritar algo, amenazar a alguien; otros: cantar, bailar, esencialmente no responder preguntas, dar la impresión de intoxicado. A veces la hipoglucemia con insulinoma puede manifestar un estado onírico: los pacientes abandonan o van en una dirección indefinida y luego no pueden explicar cómo terminaron allí. Algunos cometen acciones antisociales: recuperarse a la primera necesidad, participar en varios conflictos sin motivación, pueden pagar por dinero en lugar de dinero con cualquier objeto. La progresión de un ataque a menudo resulta en un trastorno profundo de la conciencia, del cual los pacientes son extraídos por infusión intravenosa de una solución de glucosa. Si no se brinda ayuda, el ataque de hipoglucemia puede durar de unas pocas horas a varios días. Acerca de la naturaleza del ataque, los pacientes no pueden saberlo, porque no recuerdan lo que sucedió: amnesia retrógrada.

La hipoglucemia causada por insulinoma se desarrolla con el estómago vacío. Los síntomas son insidiosos y pueden parecerse a varios trastornos psiquiátricos y neurológicos. Los trastornos del SNC incluyen dolor de cabeza, confusión, alucinaciones, debilidad muscular, parálisis, ataxia, cambios en la personalidad y, posiblemente, progresión, pérdida de conciencia, ataque epiléptico y a quién. Los síntomas de la parte vegetativa del sistema nervioso (mareos, debilidad, temblor, palpitaciones, sudoración, hambre, aumento del apetito, nerviosismo) a menudo están ausentes.

Síntomas de insulinoma

Diagnostico de insulinoma

Diagnóstico de insulinoma

Las pruebas funcionales se usan para diagnosticar insulinoma. Ampliamente utilizado prueba con el ayuno durante el día y con la designación de una dieta baja en calorías (con restricción de carbohidratos y grasas) durante 72 horas. En pacientes con insulinoma desarrollar síntomas de la hipoglucemia, pero incluso en su ausencia se registra en la concentración de glucosa en sangre durante el día por debajo de 2,77 mmol / l. Células de insulinoma producen insulina autónoma independientemente de glucosa en la sangre y la relación insulina / glucosa es alta (debido a una menor glucosa y mejorar la insulina) que es patognomónica. La precisión diagnóstica de la prueba con inanición es casi del 100%.

También se usa una prueba supresora de insulina. La introducción de insulina exógena induce un estado de hipoglucemia. Normalmente, una disminución en la concentración de glucosa en sangre causada por insulina exógena da como resultado una supresión de la liberación de insulina endógena y del péptido C. Las células de insulina continúan produciendo una hormona. Los altos niveles de péptido C, desproporcionados a la concentración baja de glucosa, indican la presencia de insulinoma. El valor de diagnóstico de la prueba es tan alto como el de una prueba de ayuno. La falta de estas muestras: en pacientes con insulinoma es imposible evitar el desarrollo de hipoglucemia y neuroglucopenia, que requiere condiciones estacionarias para su conducta.

Prueba Insulinprovokatsionny se dirige a la liberación de insulina endógena por la administración intravenosa de glucosa (0,5 g / kg) o de glucagón (1 mg) o sulfonilureas saharoponizhayuschih (por ejemplo, tolbutamida a una dosis de 1 g). Pero el aumento de la insulina sérica en pacientes con insulinoma es significativamente mayor que en individuos sanos, solo en 60-80% de los casos. La frecuencia de una prueba de estimulación de liberación positiva de insulina aumenta significativamente con la administración simultánea de glucosa y calcio (5 mg / kg). Las células de insulina son más sensibles a la irritación de calcio que las células B normales. Además, esta prueba compensa el desarrollo de hipoglucemia por la infusión de glucosa.

Junto con la definición en el suero natoschakovoy glucosa, insulina y péptido C en el diagnóstico de insulinoma puede ayudar proinsulina estudio radioinmunoensayo. Sin embargo giperproinsulinemiya es posible no sólo en pacientes con hiperinsulinismo orgánico, pero también en pacientes con uremia, cirrosis hepática, hipertiroidismo, en los pacientes que tomaron la insulina o fármacos hipoglucemiantes, por ejemplo, con la intención de suicidio.

Estado diferenciado hipoglucemia espontánea de enfermedades vnepankreaticheskim sin el hiperinsulinismo presencia de la pituitaria y / o insuficiencia adrenal, el hígado grave (producción insuficiente de glucosa), los tumores malignos extrapancreáticas, por ejemplo de un gran fibrosarcoma (aumento de la captación de glucosa), galactosemia, y enfermedades de almacenamiento de glucógeno (insuficiencia de la enzima ) de trastornos del SNC (consumo insuficiente de hidratos de carbono). Diagnóstico ayuda clínica y los datos de laboratorio que causó cada uno de los grupos anteriores de enfermedades. La delimitación de empleado con determinación insulinoma de insulina inmunorreactiva y C-péptido en la sangre de ayuno junto con la determinación de las pruebas de glucosa y llevar a cabo con la inyección intravenosa de glucosa y calcio. La hiperinsulinemia y la prueba positiva insulinoprovokatsionnogo carácter testificarán a favor de insulinoma. Las pruebas con hambre y dieta hipocalórica contraindicado en algunos casos (por ejemplo, primarias o hypocorticoidism secundaria).

Se debe hacer un diagnóstico diferencial entre la hipoglucemia orgánica y tóxicas (alcohol y drogas inducida por la administración saharoponizhayuschih de insulina o derivados de sulfonilurea). La hipoglucemia alcohólica ocurre sin hiperinsulinemia. Insulina exógena o fármacos de azúcar reductor conduce a un mayor contenido de insulina inmunorreactiva en la sangre a niveles normales o reducidas de C-péptido, ya que ambos péptidos se producen en cantidades equimolares de la proinsulina y entran en el torrente sanguíneo.

Con las formas reactivas (postprandiales) de hiperinsulinismo (aumento del tono vagal, diabetes mellitus, síndrome de vaciamiento tardío), la glucemia en ayunas es normal.

En los lactantes y los niños pequeños rara vez se encuentran hiperplasia de células de los islotes - Nesidioblastosis, que pueden ser la causa de la hipoglucemia orgánica (nezidioblasty - células epiteliales de pequeños accidentes cerebrovasculares pancreáticas, que se diferencian en células insulinkompetentnye). En niños pequeños, la nezidioblastosis, sobre la base de datos clínicos y de laboratorio, es indistinguible del insulinoma.

Diagnóstico de insulinoma

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Tratamiento de insulinoma

Tratamiento de insulinoma

En general, la efectividad del tratamiento quirúrgico del insulinoma llega al 90%. La tasa de mortalidad operacional es del 5-10%. El insulinoma de pequeña superficie individual del páncreas generalmente se enuclea quirúrgicamente. Si un solo adenoma, pero el tamaño grande y localizada profundamente en el tejido del cuerpo o la cola de la glándula, si se identifican cuerpo educativo múltiple o la cola (o ambos), si insulinoma no detectado (circunstancia no característico), realiza distapnaya, pancreatectomía subtotal. Menos de 1% de los casos insulinoma localización ectópica, un área peripancreática pared duodenal o área periduodenalnoy; en este caso, la detección del tumor solo es posible con una búsqueda cuidadosa durante una operación quirúrgica. Con la localización proximal de la insulina maligna operable, está indicada la resección pancreatoduodenal (operación de Whipple). La pancreatectomía total se realiza en el caso de ineficacia de la pancreatectomía subtotal.

Si persiste la hipoglucemia, puede usarse diazóxido desde la dosis inicial de 1.5 mg / kg por vía oral 2 veces al día con narinas de sodio. La dosis puede aumentarse a 4 mg / kg. El análogo de la somatostatina octreotida (100-500 μg por vía subcutánea 2-3 veces al día) no siempre es efectivo y su uso debe considerarse en pacientes con hipoglucemia continua, resistente al diazóxido. Los pacientes en los que el tratamiento con octreotida resultó eficaz, puede prescribir el medicamento por vía intramuscular 20-30 mg una vez al día. Cuando se usa octreotida, a los pacientes se les debe asignar adicionalmente enzimas pancreáticas, ya que inhibe la secreción de enzimas pancreáticas. Otros medicamentos que tienen un efecto pequeño y variable sobre la secreción de insulina incluyen verapamilo, diltiazem y fenitoína.

Si los síntomas de insulinoma persisten, puede usar la quimioterapia, pero su efectividad es limitada. La estreptozotocina es eficaz en el 30% de los casos, y en combinación con 5-fluorouracilo, la eficacia alcanza el 60% con una duración de hasta 2 años. Otros medicamentos incluyen doxorrubicina, clorozotocina e interferón.

Tratamiento de insulinoma