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Colitis ulcerosa inespecífica
Último revisado: 23.04.2024
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La colitis ulcerosa es una enfermedad ulcerosa inflamatoria crónica de la membrana mucosa del colon, que se caracteriza más a menudo por diarrea sanguinolenta. Se pueden observar síntomas extraintestinales de colitis ulcerosa, especialmente artritis. El riesgo a largo plazo de desarrollar cáncer de colon es alto. El diagnóstico se realiza con una colonoscopia. El tratamiento de la colitis ulcerosa inespecífica incluye 5-ASA, glucocorticoides, inmunomoduladores, anticoquinas, antibióticos y, en ocasiones, tratamiento quirúrgico.
[¿Qué causa la colitis ulcerosa inespecífica?
Las causas de la colitis ulcerosa inespecífica son desconocidas. Los factores etiológicos presuntos son infección ( virus, bacterias ), nutrición irracional (una dieta baja en fibra dietética). Muchas personas consideran que el último factor predispone al desarrollo de la enfermedad.
Causas de colitis ulcerosa inespecífica
La colitis ulcerativa generalmente comienza con el recto. La enfermedad puede limitarse solo al recto (proctitis ulcerativa) o progresar en la dirección proximal, que a veces afecta a todo el intestino grueso. Rara vez afecta todo el intestino grueso.
La inflamación con colitis ulcerosa captura la membrana mucosa y la submucosa, y entre el tejido normal y el afectado queda un límite claro. Solo en casos severos, la capa muscular está involucrada en el proceso. En las primeras etapas, la mucosa se ve eritematosa, finamente granulada y suelta, con una pérdida del patrón vascular normal y, a menudo, con zonas de hemorragia desordenadas. Una gran ulceración de la membrana mucosa con abundantes exudados purulentos caracteriza el curso severo de la enfermedad. Los islotes con respecto a la membrana mucosa inflamada normal o hiperplásica (pseudopólipos) sobresalen por encima de las zonas de la membrana mucosa ulcerada. La formación de fístulas y abscesos no se observa.
La colitis fulminante se desarrolla en el caso de una ulceración transmural, en la que se desarrolla íleo local y peritonitis. Durante el período de varias horas a varios días, el intestino grueso pierde el tono muscular y comienza a dilatarse.
Un megacolon tóxico (o dilatación tóxica) se refiere a una patología de emergencia en la que la inflamación transmural grave conduce a la dilatación del colon y, en ocasiones, a la perforación. Esto ocurre a menudo cuando el diámetro transversal del intestino grueso supera los 6 cm durante el período de exacerbación. Esta condición generalmente ocurre espontáneamente durante la colitis muy grave, pero puede desencadenarse por opiáceos o fármacos antidiarreicos anticolinérgicos. La perforación del colon aumenta significativamente la letalidad.
Síntomas de colitis ulcerosa inespecífica
La diarrea sanguinolenta de intensidad y duración variable se alterna con intervalos asintomáticos. Por lo general, la exacerbación comienza de forma aguda con deseos frecuentes de defecación, dolores moderados de calambres en la parte inferior del abdomen, sangre y moco en las heces. Algunos casos se desarrollan después de infecciones (p. Ej., Amebiasis, disentería bacteriana).
Si la ulceración es jefe de departamento recto-sigmoide limitada puede ser normal, denso y seco, pero entre la defecación mucosa rectal se pueden liberar con un toque de glóbulos rojos y glóbulos blancos. Los síntomas comunes de la colitis ulcerativa son ausentes o leves. Si la ulceración progresa en la dirección proximal, la materia fecal se vuelve más fluida y se vuelve más frecuente 10 veces al día o más con dolores espasmódicos severos y pacientes ansiosos con tenesmo, incluso por la noche. Las heces pueden ser acuosas y contener moco, y a menudo consisten casi por completo en sangre y pus. En casos severos, en unas pocas horas los pacientes pueden perder mucha sangre que requiere una transfusión urgente.
La colitis fulminante se manifiesta por diarrea repentina severa, fiebre de hasta 40 ° C, dolor abdominal, signos de peritonitis (p. Ej., Tensión protectora, síntomas peritoneales) y toxemia grave.
Los síntomas comunes de la colitis ulcerosa son más característicos de la enfermedad grave e incluyen malestar, fiebre, anemia, anorexia y pérdida de peso. Las manifestaciones extraintestinales (especialmente en las articulaciones y la piel) siempre ocurren en presencia de síntomas generales.
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Diagnóstico de colitis ulcerosa inespecífica
Manifestaciones iniciales de colitis ulcerosa inespecífica
El diagnóstico se espera en el desarrollo de síntomas y signos típicos, especialmente si la enfermedad se acompaña de manifestaciones extraintestinales o episodios similares en la anamnesis. La colitis ulcerosa debe diferenciarse de la enfermedad de Crohn y otras causas de colitis aguda (p. Ej., Infección, en pacientes ancianos isquemia).
En todos los pacientes, es necesario examinar las heces en busca de patógenos intestinales, y Entamoeba histolytica debe excluirse de las heces inmediatamente después del vaciado. En caso de sospecha de amebiasis, las llegadas de áreas epidemiológicas deben examinarse para determinar los títulos serológicos y las muestras de biopsia. Con un uso previo de antibióticos o una hospitalización reciente, es necesario realizar estudios de heces para la toxina de Clostridium difficile. Los pacientes en riesgo deben someterse a exámenes de detección de VIH, gonorrea, virus del herpes, clamidia y amebiasis. Los pacientes que toman medicamentos inmunosupresores deben excluirse de las infecciones oportunistas (p. Ej., Citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) o del sarcoma de Kaposi. El desarrollo de colitis es posible en mujeres que usan anticonceptivos orales; Dicha colitis generalmente se resuelve espontáneamente después de la exclusión de la terapia hormonal.
Se debe realizar una sigmacopía. Este estudio le permite confirmar visualmente la colitis y tomar directamente el cultivo para la inoculación bacteriológica y la evaluación microscópica, así como para la biopsia de las áreas afectadas. Sin embargo, tanto el examen visual como la biopsia pueden ser poco informativos en el diagnóstico, ya que se producen lesiones similares con diferentes tipos de colitis. Las lesiones perianales graves, la función rectal deteriorada, la falta de sangrado y las lesiones asimétricas o segmentarias del colon indican la enfermedad de Crohn, no la colitis ulcerosa. No realice una colonoscopia inmediatamente; se debe realizar de acuerdo con las indicaciones en caso de inflamación que se extienda a las partes intestinales proximales más allá del alcance del sigmoidoscopio.
Es necesario realizar estudios de laboratorio para identificar anemia, hipoalbuminemia y desequilibrio electrolítico. Las pruebas hepáticas funcionales pueden revelar un aumento en el nivel de fosfatasa alcalina y de y-glutamiltranspeptidasa, lo que sugiere un posible desarrollo de colangitis esclerosante primaria. Los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos perinucleares son relativamente específicos (60-70%) para la colitis ulcerosa. Los anticuerpos anti- Saccharomyces cerevisiae son relativamente específicos para la enfermedad de Crohn. Sin embargo, estas pruebas definitivamente no diferencian estas dos enfermedades y no se recomiendan para el diagnóstico de rutina.
Los estudios de rayos X no son diagnósticos, pero a veces nos permiten identificar anormalidades. La radiografía convencional de la cavidad abdominal puede visualizar edema de la mucosa, pérdida de la visión y la ausencia de heces formadas en el intestino afectado. Irrigoscopy indica cambios similares, pero más claramente, y también puede demostrar la ulceración, pero no se debe realizar en el período agudo de la enfermedad. A menudo se observa un colon corto y rígido con una mucosa atrófica o pseudopolipéptica después de varios años de la enfermedad. Los signos de rayos X "huella dactilar" y las lesiones segmentarias indican más isquemia intestinal o, posiblemente, colitis de Crohn que colitis ulcerosa.
Síntomas recurrentes de colitis ulcerosa inespecífica
Los pacientes con un diagnóstico establecido de la enfermedad y la recurrencia de los síntomas típicos deben ser evaluados, pero no siempre requieren una amplia investigación. Dependiendo de la duración y la gravedad de los síntomas, se puede realizar una sigmoidoscopía o colonoscopía y un análisis de sangre general. Los estudios bacteriológicos deben llevarse a cabo en la silla de microflora, huevos y parásitos y estudios sobre la toxina C. Difficile en el caso de características atípicas o recurrencia de los síntomas después de la amplificación prolongada remisión, durante una enfermedad infecciosa, o después del uso de antibióticos cuando esté disponible la sospecha clínica de la enfermedad.
Síntomas fulminantes de colitis ulcerosa inespecífica
Los pacientes necesitan más exámenes en caso de exacerbaciones agudas graves. Es necesario realizar una radiografía de la cavidad abdominal en la posición de la espalda y en la posición vertical del cuerpo; En este caso, es posible identificar un megacolon o gas acumulado dentro de la luz, llenando completamente toda la longitud del segmento paralítico del colon como resultado de la pérdida del tono muscular. La colonoscopia y la irrigoscopia deben evitarse debido al riesgo de perforación. Es necesario realizar una prueba de sangre general, determinar la ESR, los electrolitos, el tiempo de protrombina, el APTT, el grupo sanguíneo y la prueba cruzada para verificar la compatibilidad.
El paciente debe ser monitoreado debido a la posibilidad de desarrollar peritonitis o perforación. La aparición del síntoma percusión "desaparición matidez hepática" puede ser el primer signo de perforación kpinicheskim libre, particularmente en pacientes cuyos síntomas de la colitis ulcerosa abdominal no puede ser expresado por el uso de altas dosis de glucocorticoides. La radiografía de la cavidad abdominal se debe realizar cada 1 o 2 días para vigilar la expansión de los dos puntos, el gas dentro de su lumen, así como la detección de aire libre en la cavidad abdominal.
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El tratamiento de la colitis ulcerosa
Tratamiento general de la colitis ulcerosa
La exclusión de frutas y verduras crudas limita el trauma de la mucosa inflamada del colon y puede reducir los síntomas. La eliminación de la leche de los alimentos puede ser efectiva, pero no debe continuarse si no hay ningún efecto. Loperamida por vía oral 2.0 mg 2-4 veces al día está indicado con una diarrea relativamente leve; dosis más altas para la administración oral (4 mg por la mañana y 2 mg después de cada movimiento intestinal) pueden ser necesarias para una diarrea más intensa. Los fármacos antidiarreicos deben usarse con extrema precaución en los casos graves, ya que pueden acelerar el desarrollo de la dilatación tóxica.
Lesiones del costado izquierdo del colon
Para el tratamiento de pacientes con colitis o proctitis propagar proximal no por encima del ángulo esplénico enema se utiliza con 5-aminosalicílico (5-ASA, mesalamina) una o dos veces al día dependiendo de la gravedad del proceso. Los supositorios son efectivos en lesiones más distales y generalmente los pacientes les dan preferencia. Los aclaramientos con glucocorticoides y budesonida son menos efectivos, pero también deben usarse si el tratamiento con 5-ASA es ineficaz y tolerante. Cuando se logra la remisión, la dosificación disminuye lentamente a un nivel de mantenimiento.
En teoría, la administración oral continua de 5-ASA puede ser efectiva para reducir la probabilidad de propagación de la enfermedad al colon proximal.
Derrota moderada o común
Los pacientes con inflamación que se extiende proximalmente al ángulo esplénico o todo el flanco izquierdo, insensible a los agentes tópicos, deben recibir administración oral de 5-ASA además de los enemas con 5-ASA. Se agregan altas dosis de glucocorticoides en manifestaciones más severas; Después de 1-2 semanas, la dosis diaria disminuye alrededor de 5-10 mg cada semana.
Curso severo de la enfermedad
Los pacientes con heces con sangre más de 10 veces al día, taquicardia, fiebre alta y dolor abdominal severo deben ser hospitalizados para el tratamiento intravenoso con altas dosis de glucocorticoides. El tratamiento de la colitis ulcerosa con 5-ASA puede continuarse. Es necesaria una transfusión de líquidos por vía intravenosa para la deshidratación y la anemia. Los pacientes deben ser supervisados para monitorear el desarrollo del megacolon tóxico. La nutrición parenteral elevada a veces se usa como ayuda alimentaria, pero no importa en absoluto como terapia primaria; Los pacientes que no tienen intolerancia a la comida deben alimentarse por vía oral.
A los pacientes que no tienen el efecto del tratamiento durante 3-7 días se les muestra administración intravenosa de ciclosporinas o tratamiento quirúrgico. Cuando el tratamiento es efectivo, los pacientes son transferidos durante aproximadamente una semana a prednisolona oral a 60 mg una vez al día, mientras que, dependiendo del efecto clínico, la dosis puede reducirse gradualmente cuando se transfiere a tratamiento ambulatorio.
Colitis fulminante
Con el desarrollo de colitis fulminante o con sospecha de megacolon tóxico:
- todos los medicamentos antidiarreicos están excluidos;
- ingesta de comida prohibida e intubación intestinal con una sonda larga con aspiración periódica;
- se prescribe una transfusión intravenosa activa de líquidos y electrolitos, que incluye una solución al 0,9% de NaCl y cloruro de potasio; si es necesario, transfusión de sangre;
- dosis elevadas intravenosamente de glucocorticoides y
- antibióticos (p. Ej., 500 mg de metronidazol por vía intravenosa cada 8 horas y 500 mg de ciprofloxacina IV cada 12 horas).
El paciente debe girarse en la cama y cambiar la posición con un giro en el abdomen cada 2-3 horas para redistribuir el gas a través del colon y evitar la progresión de la hinchazón. También puede ser efectivo usar un tubo rectal suave, pero la manipulación debe realizarse con extrema precaución para evitar perforar el intestino.
Si la terapia intensiva no conduce a una mejoría significativa dentro de las 24-48 horas, es necesario un tratamiento quirúrgico; de lo contrario, el paciente puede morir por sepsis como resultado de la perforación.
Terapia de apoyo para la colitis ulcerosa
Después del tratamiento eficaz de la exacerbación, la dosis de glucocorticoides disminuye y, dependiendo del efecto clínico, se cancela; son ineficaces como terapia de apoyo. Los pacientes deben tomar 5-ASA por vía oral o rectal, dependiendo de la ubicación del proceso, ya que la interrupción de la terapia de mantenimiento a menudo conduce a una recaída de la enfermedad. Los intervalos entre la administración rectal del medicamento pueden aumentarse gradualmente hasta 1 vez en 2-3 días.
Los pacientes que no pueden suprimir los glucocorticoides deben ser transferidos a azatioprina o 6-mercaptopurina.
Tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa inespecífica
Casi un tercio de los pacientes con colitis ulcerosa avanzada finalmente necesita tratamiento quirúrgico. La colectomía total es un método de curación: la esperanza de vida y la calidad de vida se restablecen a una norma estadística, la enfermedad no recurre (a diferencia de la enfermedad de Crohn) y se elimina el riesgo de desarrollar cáncer de colon.
La colectomía de emergencia está indicada con hemorragia masiva, colitis tóxica fulminante o perforación. Colectomía subtotal con ileostomía y rectosigmoides suturar el extremo del colon o fístula son procedimientos de selección de cría convencionales, ya que la mayoría de los pacientes están en estado crítico, no será capaz de moverse más extensa intervención. La fístula recto-sigmoidea puede cerrarse o utilizarse posteriormente para formar una anastomosis ileoral con un asa aislada. Una porción intacta del recto no puede dejarse indefinidamente sin control debido al riesgo de activación de la enfermedad y degeneración maligna.
La cirugía electiva se indica cuando un alto grado de displasia de la mucosa, confirmada por dos patólogos, cáncer explícitamente, estenosis clínicamente significativa a través de intestino, disminución del crecimiento en los niños y, a menudo, curso crónico grave de la enfermedad, lo que lleva a la discapacidad o dependencia de corticosteroides. A veces, las manifestaciones extraintestinales (p. Ej., Pioderma gangrenosa) son también indicativas de tratamiento quirúrgico. Procedimiento de elección de elección en pacientes con la función del esfínter normal es proctocolectomía con la imposición de ileorektalnogo anastomosis. Esta operación crea un reservorio intestinal en la pelvis o bolsa del íleon distal que se conecta al ano. Un esfínter intacto conserva una función de bloqueo, por lo general con 8-10 deposiciones al día. La inflamación de la bolsa creada es consecuencia de la respuesta inflamatoria observada después de esta intervención en aproximadamente el 50% de los pacientes. Se cree que esto está asociado con un crecimiento bacteriano excesivo y está sujeto a un tratamiento antibacteriano (p. Ej., Quinolonas). Los probióticos tienen propiedades protectoras. La mayoría de los casos de inflamación de la bolsa son bien tratables, pero en el 5-10% de los casos no hay efecto debido a la intolerancia a la terapia con medicamentos. Los métodos quirúrgicos alternativos incluyen la ileostomía con un reservorio intestinal (por catres) o, más a menudo, la ileostomía tradicional (según Brooke).
Se deben resolver los problemas físicos y psicológicos asociados con cualquier método de resección de colon, y se debe tener cuidado para asegurar que el paciente cumpla con todas las recomendaciones y reciba el apoyo psicológico necesario antes y después de la operación.
Más información del tratamiento
Medicamentos
¿Qué pronóstico tiene la colitis ulcerosa?
Por lo general, la colitis ulcerosa se produce de forma crónica con recaídas de exacerbaciones y remisiones. En aproximadamente el 10% de los pacientes, los primeros ataques de la enfermedad se desarrollan de forma aguda con hemorragia masiva, perforación o sepsis y toxemia. La regeneración completa después de un solo episodio se observa en 10%.
En pacientes con proctitis ulcerosa localizada, el pronóstico es más favorable. Las manifestaciones sistémicas graves, las complicaciones por intoxicación y la regeneración neoplásica son poco probables, y en el período a largo plazo, la diseminación de la enfermedad se observa solo en aproximadamente el 20-30% de los pacientes. La intervención quirúrgica rara vez se requiere y la esperanza de vida se encuentra dentro de la norma estadística. El curso de la enfermedad, sin embargo, puede demostrar ser obstinado y menos susceptible al tratamiento. Además, dado que la forma común de colitis ulcerosa puede comenzar con el recto y progresar de forma proximal, la proctitis no puede considerarse un proceso limitado durante más de 6 meses. El proceso limitado, que luego progresa, a menudo es más pesado y más intolerante al tratamiento.
Cáncer de colon
El riesgo de desarrollar cáncer de colon es proporcional a la duración de la enfermedad y al grado de la lesión del colon, pero no necesariamente a la actividad de la enfermedad. El cáncer generalmente comienza a aparecer 7 años después del inicio de la enfermedad en pacientes con colitis avanzada. La probabilidad total de cáncer es de aproximadamente 3% en 15 años desde el inicio de la enfermedad, 5% en 20 años y 9% en 25 años, con un riesgo anual de cáncer que aumenta aproximadamente 0.5-1% después de 10 años de la enfermedad. Lo más probable es que el riesgo de desarrollar cáncer entre pacientes con colitis desde la infancia esté ausente, a pesar de un período más largo de la enfermedad.
La colonoscopia regular, preferiblemente durante la remisión, está indicada para pacientes con una duración de la enfermedad de más de 8-10 años (excluyendo la proctitis aislada). La biopsia endoscópica se debe realizar cada 10 cm a lo largo de todo el colon. Cualquier grado de displasia establecida dentro del área afectada de la colitis es propensa a la progresión a una neoplasia más severa e incluso cáncer y es una indicación estricta para la colectomía total; Si la displasia está estrictamente limitada a una sola zona, el pólipo se elimina por completo. Es importante diferenciar la displasia neoplásica establecida de la atipia reactiva o secundariamente regenerativa en la inflamación. Sin embargo, si la displasia está claramente definida, la colectomía retrasada a favor del seguimiento es una estrategia arriesgada. Los pseudopolipos no tienen importancia pronóstica, pero pueden ser difíciles en el diagnóstico diferencial con pólipos neoplásicos; por lo tanto, cualquier pólipo sospechoso está sujeto a una biopsia excisional.
La frecuencia óptima de la observación colonoscópica no está definida, pero algunos autores recomiendan un estudio cada 2 años durante 2 décadas de la enfermedad y luego anualmente.
La supervivencia a largo plazo después del diagnóstico establecido de cáncer asociado con colitis ulcerosa es aproximadamente del 50%, que es comparable en general con el cáncer colorrectal en la población general.