Insuficiencia arterial

Entre las enfermedades del sistema circulatorio y las condiciones patológicas de los vasos sanguíneos (angiopatías), el primer lugar lo ocupa la insuficiencia arterial, en la que el flujo sanguíneo a través de las arterias se ralentiza o se detiene.

Epidemiología

Según algunos estudios, diversas formas de insuficiencia arterial con alteración de la circulación arterial están presentes en el 17% de la población mayor de 55 años. La angiopatía de las extremidades inferiores afecta aproximadamente al 13% de la población menor de 70 años y al 20% de la población mayor de 75 años. Y la isquemia aguda de las extremidades también afecta principalmente a las personas mayores.

También se observa que después de los 60 años, entre el 40% y el 50% de los pacientes con insuficiencia arterial grave en las extremidades tienen síndrome de insuficiencia arterial con enfermedad coronaria (CHD) y accidentes cerebrovasculares asociados.

Causas Insuficiencia arterial

En la gran mayoría de los casos, la etiología de la insuficiencia arterial está relacionada con el estrechamiento o bloqueo de la luz arterial debido a la acumulación de placas ateroscleróticas en sus paredes y la formación de trombos o émbolos durante el desarrollo de la aterosclerosis estenosante .

Se determina la localización de la insuficiencia arterial:

• Aterosclerosis vascular de las extremidades inferiores , es decir, angiopatía aterosclerótica de las extremidades inferiores, que se diagnostica como una enfermedad de los vasos periféricos de las piernas ;
• aterosclerosis coronaria - aterosclerosis de los vasos del corazón ;
• Aterosclerosis vascular cervical ;
• aterosclerosis de la arteria renal ;
• aterosclerosis de la aorta abdominal y sus ramas .

Además, las causas más raras de insuficiencia del flujo sanguíneo arterial en diversas localizaciones incluyen:

• afectación de pequeños vasos arteriales, arteriosclerosis no ateromatosa (en pacientes con diabetes);
• Inflamación autoinmune de las paredes de la aorta y sus ramas (arterias subclavia, carótida, vertebrales) - aortoarteritis inespecífica (enfermedad de Takayasu) ;
• Trombosis inflamatoria de arterias pequeñas y medianas: trombangitis obliterativa o endarteritis obliterativa;
• Depósito de glicoproteína (amiloide) anormal en las paredes de los vasos en la amiloidosis de cualquier origen.

Los pacientes con síndrome antifosfolípido a menudo tienen una combinación de insuficiencia arterial y venosa, que se debe a la oclusión trombótica de las venas periféricas y de los vasos arteriales de pequeño diámetro.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo más importantes incluyen: trastornos del metabolismo de los lípidos con hiperlipidemia, niveles elevados de colesterol en sangre ( hipercolesterolemia ), hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, obesidad, antecedentes familiares de insuficiencia arterial y edad avanzada.

Patogenesia

En la aterosclerosis, la patogénesis de la insuficiencia arterial se explica por el estrechamiento aterotrombótico de la luz arterial y su oclusión, que se produce cuando se forman placas ateroscleróticas en la pared interna del vaso. La luz del vaso también está bloqueada por un trombo, que se forma cuando se rompe la placa.

Esto conduce a cambios negativos en el sistema circulatorio: perfusión insuficiente (flujo sanguíneo), isquemia (retraso localizado del suministro de sangre) y deterioro del trofismo tisular con desarrollo de hipoxia (deficiencia de oxígeno).

En caso de perfusión insuficiente, las células del tejido cambian al metabolismo anaeróbico y producen lactato (ácido láctico); un aumento de lactato altera el estado ácido-base de la sangre, reduciendo su pH. Como resultado, se desarrolla lactoacidosis y aumenta la cantidad de moléculas de oxígeno con mayor reactividad (radicales libres).

Y la acción de los radicales libres provoca estrés oxidativo, con alteración del estado redox normal de las células y daño a sus componentes, lo que puede provocar muerte celular y necrosis tisular.[1]

Síntomas Insuficiencia arterial

Los síntomas de insuficiencia arterial dependen de dónde se estrecha el vaso o se bloquea su luz (estenosis u oclusión). Si las arterias coronarias se ven afectadas, puede producirse dolor en el pecho (angina de pecho).

En caso de insuficiencia arterial de las arterias carótidas que suministran sangre al cerebro, los primeros signos pueden ser mareos frecuentes, pérdida del equilibrio a corto plazo, dolores de cabeza y parestesia (entumecimiento) de partes de la cara.

Si los pacientes con aterosclerosis obliterante o aortoarteritis inespecífica tienen una disminución del flujo sanguíneo en las arterias viscerales (tronco glomerular y arteria mesentérica superior) y en la aorta abdominal, la insuficiencia arterial crónica se manifiesta con dolor abdominal después de las comidas, flatulencia, estreñimiento o diarrea. Esta condición puede definirse como isquemia mesentérica crónica y como enfermedad intestinal isquémica .

Pero lo más comúnmente diagnosticado y mejor estudiado es la isquemia de las extremidades: su insuficiencia vascular crónica y aguda .

La insuficiencia arterial aguda de las extremidades inferiores conduce a su isquemia aguda y se manifiesta por dolor en las piernas en reposo, palidez de la piel y ausencia de pulso, parestesia y parálisis.

En caso de enfermedad obliterante de las extremidades inferiores, la insuficiencia arterial crónica de las extremidades se manifiesta por síntomas angiopáticos como sensación de frío en la parte inferior de la pierna o el pie, pulso debilitado o ausente en los pies, entumecimiento o debilidad en las piernas, calambres dolorosos en los músculos de la pantorrilla. Después de caminar o subir escaleras y claudicación intermitente.[2]

Dependiendo de la presencia de síntomas, los grados o estadios de la insuficiencia arterial crónica se definen según Fontaine (Fontaine, 1954):

• Insuficiencia arterial de grado 1: sin síntomas;
• Insuficiencia arterial de grado 2: el estadio 2A tiene claudicación leve intermitente al caminar, el estadio 2B tiene claudicación de moderada a grave;
• Insuficiencia arterial de grado 3: dolor en las piernas en reposo;
• Insuficiencia arterial grado 4: presencia de necrosis tisular y/o gangrena.

Las etapas de isquemia de las extremidades inferiores, que da la clasificación según Pokrovsky (clasificación de Fontein en modificación de AV Pokrovsky) se dividen según la gravedad de la claudicación intermitente, pero para determinar en pacientes con la etapa 1 de la enfermedad debe haber dolor en las piernas durante el ejercicio y la caminata prolongada.

Además, los expertos distinguen el síndrome de insuficiencia arterial vertebrobasilar o insuficiencia vertebral-basilar , que se presenta con lesiones ateroscleróticas de las arterias vertebrales y basilares que irrigan el tronco del encéfalo, el cerebelo y los lóbulos occipitales del cerebro.

Los síntomas de esta afección pueden incluir mareos, pérdida del equilibrio y la coordinación, dolor en la parte posterior de la cabeza, entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies, náuseas y vómitos, debilidad grave y repentina en todo el cuerpo, diplopía transitoria (visión doble) o pérdida de visión (simple o bilateral), alteración del habla, disfagia (dificultad para tragar), confusión o pérdida del conocimiento.[3]

Complicaciones y consecuencias

La interrupción del suministro de sangre en la insuficiencia arterial conduce al desarrollo de neuropatía isquémica . Por ejemplo, si el flujo sanguíneo en las arterias extracraneales de la cabeza y el cuello se deteriora, los pacientes enfrentan una complicación como la neuropatía óptica isquémica .

Los cambios ateroscleróticos en las arterias cerebrales que conducen a su insuficiencia pueden complicarse con isquemia cerebral transitoria (ataques isquémicos transitorios) o accidente cerebrovascular isquémico. Una complicación de la alteración del flujo sanguíneo coronario es la enfermedad coronaria .

La consecuencia de la insuficiencia arterial de los vasos de las extremidades inferiores puede ser úlceras tróficas arteriales y gangrena seca (a menudo con la necesidad de amputar parte de la pierna).

Y la enfermedad renal isquémica crónica (nefropatía isquémica) es el resultado de una insuficiencia arterial con estenosis aterosclerótica hemodinámicamente significativa de las arterias renales con complicaciones secundarias en forma de hipertensión mal controlada, así como nefroesclerosis progresiva, que está plagada de insuficiencia renal.[4]

Diagnostico Insuficiencia arterial

El diagnóstico de insuficiencia arterial requiere una historia completa del paciente y un examen completo con examen arterial .

Se realizan análisis de sangre generales y bioquímicos; Se determinan los niveles sanguíneos de colesterol total, LDL, HDL y LDL-CS, así como los niveles de proteínas, creatinina, lactato y plasminógeno. También se requiere un análisis de orina.

Se realizan diagnósticos instrumentales:

• ecografía Doppler vascular
• angiografía por tomografía computarizada
• angiografía por resonancia magnética

Si hay síntomas de angiopatía de las extremidades inferiores, se requieren pruebas funcionales de las extremidades inferiores .

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con insuficiencia venosa crónica, embolia arterial, trombosis arterial aguda, disección aórtica, síndrome de tensión crónica (síndrome compartimental).

Tratamiento Insuficiencia arterial

Dependiendo de la localización y el grado de insuficiencia arterial, el tratamiento puede ser conservador y quirúrgico. En la farmacoterapia se utilizan varios fármacos, entre ellos:

• angioprotectores y correctores de la microcirculación: pentoxifilina , agapurina, etc;
• agentes antitrombóticos (anticoagulantes): warfarina , heparina y sus derivados;
• agentes antiagregantes y antitrombóticos: Plavix (Clopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspirina, Ticlopidina o Ticlid ;
• Fibrinolíticos o trombolíticos: Uroquinasa , Estreptoquinasa, Alteplasa, etc;
• medicamentos del grupo de las estatinas para reducir el colesterol: Simvastatina , Lovastatina, Wabadin etc.

En casos de oclusión aguda de arterias periféricas e isquemia crítica de las extremidades inferiores, se requiere tratamiento de emergencia de la insuficiencia arterial aguda. En primer lugar, se administra heparina (al menos 5000 unidades) por vía parenteral. También es necesaria una angiografía inmediata para confirmar la localización de la oclusión y una terapia de emergencia destinada a restaurar el flujo sanguíneo: la revascularización de la extremidad. Esto puede incluir trombólisis regional con catéter (disolución del trombo con fármacos fibrinolíticos en unas pocas horas), así como extirpación del trombo de la arteria (trombectomía), extirpación de placas de ateroma (endarterectomía), derivación de la arteria periférica (para crear una ruta de derivación). Para el flujo sanguíneo).

Para la isquemia grave de las extremidades en reposo y la claudicación progresiva grave (para minimizar la probabilidad de pérdida de las extremidades, reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida), es necesario un tratamiento quirúrgico mediante embolectomía, trombólisis quirúrgica, dilatación endovascular (angioplastia) o derivación vascular.[5]

Para restablecer el suministro de sangre al corazón, se utiliza la colocación de un stent en la arteria coronaria. En el caso de estenosis de la arteria renal, las posibles intervenciones quirúrgicas incluyen la cirugía de derivación aortorrenal y hepatorrenal y la endarterectomía transaórtica.

El tratamiento fisioterapéutico implica fisioterapia para las úlceras tróficas en las extremidades, así como masajes terapéuticos para activar la circulación sanguínea.

Reduce significativamente la intensidad del ejercicio terapéutico para la claudicación intermitente en caso de insuficiencia arterial de los miembros inferiores, así como la caminata diaria (al menos una hora al día).

¿Es posible el tratamiento herbario en esta patología vascular? La fitoterapia no puede restablecer el flujo sanguíneo normal, sino reducir el colesterol, decocciones e infusiones de hojas de ortiga dicotiledónea, laurel blanco y hiedra buddleia; para el dolor de corazón: agripalma y pasto de trigo de pantano; con flatulencia - semillas de hinojo, con diarrea - lupus erecto, yatryschnia o milenrama.

Prevención

La prevención de la insuficiencia arterial es la prevención de la aterosclerosis, lo que incluye evitar los malos hábitos (principalmente fumar), una nutrición adecuada y, como imprescindible, una actividad física moderada.

Pronóstico

En los casos de insuficiencia arterial crónica de las extremidades, un pronóstico desfavorable presagia un aumento del dolor al caminar y el consiguiente miedo al movimiento, lo que no sólo empeora la condición física de los pacientes (llevando a la atrofia muscular), sino que también acelera la progresión de la aterosclerosis.

La experiencia clínica confirma la necesidad de amputación por insuficiencia arterial aguda de las extremidades inferiores en un 20% y una mortalidad del 25%.