Síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional que se caracteriza por dolor y/o malestar abdominal que desaparece después de una evacuación intestinal.

Estos síntomas se acompañan de un cambio en la frecuencia y consistencia de las heces y se combinan con al menos dos síntomas persistentes de disfunción intestinal:

• cambio en la frecuencia de las deposiciones (más de 3 veces al día o menos de 3 veces a la semana);
• cambios en la consistencia de las heces (heces grumosas, densas o acuosas);
• cambios en el acto de defecar;
• impulsos imperativos;
• una sensación de evacuación intestinal incompleta;
• la necesidad de un esfuerzo adicional durante la defecación;
• la liberación de moco con las heces;
• hinchazón, flatulencia;
• ruidos en el estómago.

La duración de estos trastornos debe ser de al menos 12 semanas durante los últimos 12 meses. Entre los trastornos de la defecación, se concede especial importancia a los impulsos imperativos, el tenesmo, la sensación de vaciado incompleto de los intestinos y los esfuerzos adicionales durante la defecación (criterios de Roma II).

Se desconoce la causa y la fisiopatología no se comprende por completo. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático y consiste en nutrición dietética y farmacoterapia, incluyendo anticolinérgicos y activadores de los receptores de serotonina.

El síndrome del intestino irritable es un diagnóstico de exclusión, es decir, su establecimiento sólo es posible después de excluir enfermedades orgánicas.

Código CIE-10

K58 Síndrome del intestino irritable.

Epidemiología del síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable está especialmente extendido en los países industrializados. Según estadísticas mundiales, entre el 30 % y el 50 % de los pacientes que acuden a consultas de gastroenterología padecen este síndrome; se estima que el 20 % de la población mundial presenta síntomas de este síndrome. Solo un tercio de los pacientes consultan al médico. Las mujeres se enferman con una frecuencia entre dos y cuatro veces mayor que los hombres.

Después de los 50 años, la proporción entre hombres y mujeres se acerca a 1:1. La aparición de la enfermedad después de los 60 años es cuestionable.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

¿Qué causa el síndrome del intestino irritable?

Se desconoce la causa del síndrome del intestino irritable (SII). No se ha encontrado una causa patológica. Factores emocionales, dieta, medicamentos u hormonas pueden acelerar y agravar las manifestaciones gastrointestinales. Algunos pacientes experimentan estados de ansiedad (especialmente pánico, síndrome depresivo mayor y síndrome de somatización). Sin embargo, el estrés y el conflicto emocional no siempre coinciden con el inicio de la enfermedad y su recaída. Algunos pacientes con síndrome del intestino irritable presentan síntomas definidos en la literatura científica como síntomas de comportamiento atípico de la enfermedad (es decir, expresan conflicto emocional en forma de quejas de trastornos gastrointestinales, generalmente dolor abdominal). El médico que examina a pacientes con síndrome del intestino irritable, especialmente aquellos resistentes al tratamiento, debe explorar problemas psicológicos no resueltos, incluyendo la posibilidad de abuso sexual o físico.

No hay trastornos persistentes de la motilidad. Algunos pacientes tienen un trastorno del reflejo gastrocólico con actividad colónica retardada y prolongada. Esto puede ir acompañado de un retraso en la evacuación gástrica o un trastorno de la motilidad del yeyuno. Algunos pacientes no tienen trastornos objetivamente comprobados, y en los casos en que se han identificado trastornos, puede que no haya una correlación directa con los síntomas. El paso a través del intestino delgado es variable: a veces el segmento proximal del intestino delgado muestra hiperreactividad a los alimentos o a los parasimpaticomiméticos. Estudios de la presión intracolónica del colon sigmoide han demostrado que la retención funcional de las heces puede estar asociada con la segmentación hiperreactiva de las haustras (es decir, aumento de la frecuencia y amplitud de las contracciones). Por el contrario, la diarrea se asocia con una disminución de la función motora. Por lo tanto, las contracciones fuertes pueden, de vez en cuando, acelerar o retrasar el paso.

El exceso de producción de moco que suele observarse en el síndrome del intestino irritable no se debe a daño mucoso. La razón no está clara, pero podría estar relacionada con la hiperactividad colinérgica.

Existe hipersensibilidad a la distensión y dilatación intestinales normales, y mayor sensibilidad al dolor con la acumulación normal de gases intestinales. El dolor probablemente se deba a contracciones anormalmente fuertes del músculo liso intestinal o a una mayor sensibilidad del intestino a la distensión. También puede presentarse hipersensibilidad a las hormonas gastrina y colecistoquinina. Sin embargo, las fluctuaciones hormonales no se correlacionan con los síntomas. Los alimentos ricos en calorías pueden aumentar la magnitud y la frecuencia de la actividad eléctrica del músculo liso y la motilidad gástrica. Los alimentos grasos pueden causar un retraso en el pico de la actividad motora, que aumenta significativamente en el síndrome del intestino irritable. Los primeros días de la menstruación pueden provocar un aumento transitorio de la prostaglandina E2, lo que probablemente estimule el aumento del dolor y la diarrea.

Síntomas del síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable suele comenzar en adolescentes y adultos jóvenes, con síntomas irregulares y recurrentes. Su aparición en la edad adulta es frecuente, pero no infrecuente. Los síntomas del síndrome del intestino irritable rara vez se presentan por la noche y pueden desencadenarse por el estrés o la alimentación.

Las características clínicas del síndrome del intestino irritable incluyen dolor abdominal asociado con retraso en la evacuación de las heces, cambios en la frecuencia o consistencia de las heces, distensión abdominal, mucosidad en las heces y sensación de evacuación rectal incompleta después de defecar. En general, la naturaleza y la localización del dolor, los desencadenantes y el patrón de las deposiciones varían de un paciente a otro. Los cambios o desviaciones de los síntomas habituales sugieren un trastorno intercurrente, por lo que estos pacientes deben someterse a una evaluación completa. Los pacientes con síndrome del intestino irritable también pueden presentar síntomas extraintestinales (p. ej., fibromialgia, cefaleas, disuria, síndrome de la articulación temporomandibular).

Se han descrito dos tipos clínicos principales del síndrome del intestino irritable.

En el síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento (SII), la mayoría de los pacientes presentan dolor en más de una zona del colon, alternando periodos de estreñimiento con deposiciones normales. Las heces suelen contener moco claro o blanco. El dolor es cólico o constante, y puede aliviarse con la defecación. Comer suele desencadenar los síntomas. También pueden presentarse distensión abdominal, flatulencia frecuente, náuseas, dispepsia y acidez estomacal.

El síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea se caracteriza por diarrea de urgencia que se presenta inmediatamente durante o después de las comidas, especialmente al comer rápidamente. La diarrea nocturna es poco frecuente. El dolor, la distensión abdominal y la necesidad repentina de defecar son típicos, y puede presentarse incontinencia fecal. La diarrea indolora es poco frecuente y debe llevar al médico a considerar otras posibles causas (p. ej., malabsorción, diarrea osmótica).

Diagnóstico del síndrome del intestino irritable

El diagnóstico del síndrome del intestino irritable se basa en las manifestaciones intestinales características, la naturaleza y el momento de inicio del dolor, y la exclusión de otras enfermedades mediante la exploración física y la exploración instrumental estándar. Las pruebas diagnósticas deben realizarse lo más rápidamente posible en caso de factores de riesgo ("síntomas de alarma"): edad avanzada, pérdida de peso, rectorragia, vómitos. Las principales enfermedades que pueden simular el síndrome del intestino irritable incluyen la intolerancia a la lactosa, la enfermedad diverticular, la diarrea inducida por fármacos, la enfermedad de las vías biliares, el abuso de laxantes, las enfermedades parasitarias, la enteritis bacteriana, la gastritis o enteritis eosinofílica, la colitis microscópica y la enfermedad inflamatoria intestinal.

El hipertiroidismo, el síndrome carcinoide, el carcinoma medular de tiroides, el vipoma y el síndrome de Zollinger-Ellison son otras posibles causas de diarrea en pacientes con diarrea. Una distribución bimodal por edad de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal permite la evaluación de grupos de pacientes jóvenes y mayores. En pacientes mayores de 60 años, se debe descartar la colitis isquémica. En pacientes con retención fecal sin causa anatómica, se debe evaluar la presencia de hipotiroidismo e hiperparatiroidismo. Si los síntomas sugieren malabsorción, esprúe, enfermedad celíaca y enfermedad de Whipple, es necesaria una evaluación adicional. La retención fecal en pacientes que se quejan de la necesidad de hacer esfuerzo durante la defecación (p. ej., disfunción del suelo pélvico) requiere evaluación.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamnesia

Se debe prestar especial atención a la naturaleza del dolor, las características intestinales, los antecedentes familiares, la medicación utilizada y la dieta. También es importante evaluar los problemas individuales y el estado emocional del paciente. La paciencia y la perseverancia del médico son claves para un diagnóstico y tratamiento eficaces.

Con base en los síntomas, se han desarrollado y estandarizado los criterios de Roma para el diagnóstico del síndrome del intestino irritable; los criterios se basan en la presencia de los siguientes signos durante al menos 3 meses:

1. dolor o malestar abdominal que se alivia con las deposiciones o está asociado con un cambio en la frecuencia o consistencia de las heces,
2. un trastorno del movimiento intestinal caracterizado por al menos dos de los siguientes: cambio en la frecuencia de las heces, cambio en la forma de las heces, cambio en el patrón de las heces, presencia de moco e hinchazón o una sensación de evacuación incompleta del recto después de la defecación.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Examen físico

En general, las pacientes se encuentran en buen estado. La palpación abdominal puede revelar dolor a la palpación, especialmente en el cuadrante inferior izquierdo, asociado con la palpación del colon sigmoide. Todas las pacientes deben someterse a un tacto rectal, incluyendo un análisis de heces para detectar sangre oculta. En las mujeres, un examen pélvico (tacto vaginal bimanual) ayuda a descartar tumores y quistes ováricos o endometriosis, que pueden simular el síndrome del intestino irritable.

Diagnóstico instrumental del síndrome del intestino irritable

Se debe realizar una sigmoidoscopia flexible. La inserción del sigmoidoscopio y la insuflación de aire suelen causar espasmo intestinal y dolor. El patrón mucoso y vascular en el síndrome del intestino irritable suele ser normal. La colonoscopia es preferible en pacientes mayores de 40 años con síntomas que sugieran cambios en el colon, y especialmente en pacientes sin síntomas previos de síndrome del intestino irritable, para descartar poliposis y tumor colónico. En pacientes con diarrea crónica, especialmente en mujeres mayores, una biopsia de la mucosa puede descartar una posible colitis microscópica.

Muchos pacientes con síndrome del intestino irritable tienden a ser sobrediagnosticados. En pacientes cuyo cuadro clínico cumple los criterios de Roma, pero que no presentan otros síntomas ni signos sugestivos de otra patología, los resultados de las pruebas de laboratorio no influyen en el diagnóstico. Si el diagnóstico es dudoso, se deben realizar las siguientes pruebas: hemograma completo, VSG, bioquímica sanguínea (incluidas las pruebas de función hepática y la amilasa sérica ), análisis de orina y niveles de hormona estimulante de la tiroides.

Investigación adicional

(La ecografía, la CG, el enema de bario, la esofagogastroduodenoscopia y la radiografía del intestino delgado también están indicadas si el diagnóstico del síndrome del intestino irritable es incierto o si se detectan otros síntomas y disfunciones. Si se diagnostican cambios estructurales en el intestino delgado, está indicada una prueba de aliento con H2. El cultivo de heces o el examen de heces para infestaciones helmínticas y parasitarias rara vez son positivos en ausencia de antecedentes de viajes previos o signos específicos (por ejemplo, fiebre, diarrea con sangre, aparición aguda de diarrea grave).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Enfermedad intercurrente

El paciente puede desarrollar otros síntomas gastrointestinales no típicos del síndrome del intestino irritable, y el médico debe considerar estas molestias. Los cambios en los síntomas (p. ej., ubicación, naturaleza o intensidad del dolor; hábitos intestinales; estreñimiento palpable y diarrea) y la aparición de nuevos signos o molestias (p. ej., diarrea nocturna) pueden sugerir otro trastorno. Los síntomas nuevos que requieren mayor investigación incluyen sangre nueva en las heces, pérdida de peso, dolor abdominal intenso o distensión abdominal inusual, esteatorrea o heces malolientes, fiebre, escalofríos, vómitos persistentes, hematemesis, síntomas que interfieren con el sueño (p. ej., dolor, urgencia miccional) y deterioro progresivo persistente. Los pacientes mayores de 40 años tienen mayor probabilidad de desarrollar trastornos médicos que los pacientes más jóvenes.

Tratamiento del síndrome del intestino irritable

El tratamiento del síndrome del intestino irritable es sintomático y paliativo. La empatía y la psicoterapia son fundamentales. El médico debe explicar las causas subyacentes y asegurar al paciente que no existe ninguna patología somática. Esto incluye explicar la fisiología normal del intestino, prestando especial atención a la hipersensibilidad intestinal y a la influencia de alimentos o medicamentos. Estas explicaciones constituyen la base para prescribir una terapia regular, estándar pero individualizada. Se debe enfatizar la prevalencia, la cronicidad y la necesidad de un tratamiento continuo.

El estrés psicológico, la ansiedad o los cambios de humor requieren evaluación y terapia adecuada. La actividad física regular ayuda a reducir el estrés y a mejorar la función intestinal, especialmente en pacientes con estreñimiento.

Nutrición y síndrome del intestino irritable

En general, se debe mantener una dieta normal. Las comidas no deben ser excesivamente abundantes y la ingesta debe ser lenta y mesurada. Los pacientes con distensión abdominal y aumento de la formación de gases deben limitar o excluir el consumo de frijoles, repollo y otros alimentos que contengan carbohidratos susceptibles a la fermentación microbiana intestinal. Reducir el consumo de manzanas y jugo de uva, plátanos, nueces y pasas también puede reducir la flatulencia. Los pacientes con signos de intolerancia a la lactosa deben reducir el consumo de leche y productos lácteos. La disfunción intestinal puede ser causada por la ingesta de alimentos que contienen sorbitol, manitol o fructosa. El sorbitol y el manitol son edulcorantes artificiales utilizados en alimentos dietéticos y chicles, mientras que la fructosa es un elemento común en frutas, bayas y plantas. A los pacientes con dolor abdominal posprandial se les puede recomendar una dieta baja en grasas y alta en proteínas.

La fibra dietética puede ser eficaz porque absorbe agua y ablanda las heces. Está indicada para pacientes con estreñimiento. Se pueden utilizar sustancias que ablanden las heces [p. ej., salvado crudo, comenzando con 15 ml (1 cucharada) en cada comida, aumentando la ingesta de líquidos]. Como alternativa, se puede usar psyllium muciloide hidrófilo con dos vasos de agua. Sin embargo, el consumo excesivo de fibra puede provocar hinchazón y diarrea. Por lo tanto, la cantidad de fibra debe adaptarse a las necesidades individuales.

Tratamiento farmacológico del síndrome del intestino irritable

No se recomienda el tratamiento farmacológico del síndrome del intestino irritable, salvo para usos breves durante periodos de exacerbación. Se pueden utilizar fármacos anticolinérgicos (p. ej., hiosciamina 0,125 mg 30-60 minutos antes de las comidas) como antiespasmódicos. Los nuevos antagonistas selectivos del receptor muscarínico M, como la zamifenacina y la darifenacina, presentan menos efectos secundarios cardíacos y gastrointestinales.

La modulación del receptor serotoninérgico puede ser eficaz. Los agonistas del receptor 5HT4, tegaserod y prucaloprida, pueden ser eficaces en pacientes con retención fecal. Los antagonistas del receptor 5HT4 (p. ej., alosetrón) pueden ser beneficiosos en pacientes con diarrea.

A los pacientes con diarrea se les puede administrar difenoxilato 2,5-5 mg o loperamida 2-4 mg por vía oral antes de las comidas. Sin embargo, el uso crónico de antidiarreicos no es recomendable debido al desarrollo de tolerancia a los mismos. En muchos pacientes, los antidepresivos tricíclicos (p. ej., desipramina, imipramina, amitriptilina 50-150 mg por vía oral una vez al día) reducen los síntomas de estreñimiento y diarrea, dolor abdominal y flatulencia. Se cree que estos fármacos reducen el dolor mediante la activación posreguladora de la médula espinal y las aferencias corticales del intestino. Finalmente, ciertos aceites esenciales pueden ayudar a aliviar el síndrome del intestino irritable al promover el paso de gases, aliviar el espasmo del músculo liso y reducir el dolor en algunos pacientes. El aceite de menta piperita es el agente más comúnmente usado en este grupo.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]