Auscultación de los pulmones

El método auscultativo de investigación, como la percusión, también permite evaluar los fenómenos sonoros que surgen en uno u otro órgano y atestiguar las propiedades físicas de estos órganos. Pero, a diferencia de la percusión, la auscultación (escuchar) hace posible arreglar los sonidos que aparecen debido al funcionamiento natural del órgano. Estos sonidos son atrapados ya sea por directa aplicación de una porción de oreja al cuerpo del sujeto (auscultación directa) o por medio de atrapamiento especial y sistemas que llevan a cabo - estetoscopio y un estetoscopio (auscultación mediada).

Prioridad en el descubrimiento de la auscultación como uno de los principales métodos de investigación objetiva, como ya se mencionó, pertenece al famoso médico francés R. Laennec, que, al parecer, utilizó por primera vez la auscultación indirecta, escuchando el pecho de la oreja de un paciente joven, no directamente, sino a través de un plegado en el tubo una hoja de papel que se transforma entonces en un dispositivo especial - un tubo cilíndrico con dos extensiones en forma de embudo en los extremos (estetoscopio). R. Laennec podría por lo tanto encontrar un número de señales de auscultación, que se convirtieron los síntomas clásicos de las principales enfermedades principalmente de los pulmones, especialmente la tuberculosis pulmonar. Actualmente, la mayoría de los médicos están mediados por auscultación, aunque el uso y la auscultación inmediata, como pediatría.

La auscultación es particularmente valioso en el estudio del sistema respiratorio y cardiovascular, así como la estructura de estos cuerpos crea las condiciones para la aparición de fenómenos sonoros: el movimiento de aire y la sangre es turbulento, pero si en el curso de este movimiento se produce el estrechamiento (estenosis) de los bronquios y los vasos sanguíneos, , el flujo de aire de turbulencia y la sangre se vuelven más pronunciados, particularmente en áreas poststenozirovannyh que amplifica los sonidos que surgen en el volumen de los cuales es directamente proporcional a afectar a la velocidad de flujo y grado de aclaramiento del lumen, el estado del ambiente (tejido intersticial, sellos, cavidades, presencia de fluido o gas, etc.).

En este caso, la homogeneidad o heterogeneidad del medio que conduce los sonidos es muy importante: cuanto más diverso sea el tejido circundante, menores serán sus propiedades de resonancia, los peores fenómenos sonoros llegarán a la superficie del cuerpo.

Estas leyes físicas generales se manifiestan con mayor claridad en los pulmones, que son condiciones muy peculiares para la aparición de efectos de sonido durante el paso de aire a través de la glotis, tráquea, grandes, medianas y bronquios subsegmentarias, y se pone en los alvéolos. La auscultación revela estos fenómenos principalmente en la inspiración, pero también la característica y la exhalación son importantes, por lo tanto, el médico necesariamente estima la inhalación y la exhalación. Los fenómenos de sonido que surgen han recibido el nombre de ruidos respiratorios. Se dividen en ruidos respiratorios, que constituyen el concepto de "tipo de respiración" y "ruido adicional".

Hay dos tipos de respiración, que se escuchan en los pulmones, vesicular y bronquial.

Respiración vesicular

Respiración vesicular auscultó normalmente sobre prácticamente todas las áreas del pecho, con la excepción de la región de la fosa yugular y la región interescapular (en astenikov), donde hay respiración bronquial. Es necesario recordar la regla más importante: si la respiración bronquial se encuentra en ninguna otra parte del pecho, entonces siempre es un síntoma patológico, lo que indica la ocurrencia de inusual para un entorno humano sano mejor del ruido respiratorio producida en la glotis y el comienzo de la tráquea (lo más frecuente es un pulmón de sellado homogénea tejidos inflamatorios, por ejemplo, infiltrado).

Aunque en los últimos años ha habido un intento de revisar los mecanismos de formación de ruido respiratorio, pero su comprensión clásica propuesto por Laennec, conserva su valor. Según el punto de vista tradicional, la respiración vesicular (el término Laennec) nace en el momento de ocurrencia (aparición) del aire en los alvéolos: contacto (fricción) del aire con la pared de los alvéolos, rápidos su despliegue, que se extiende pared elástica elástico una pluralidad de alvéolos durante la inspiración crean vibraciones sonoras totales, persistente y en el comienzo de la exhalación. Otra disposición importante es que escuchar a través de una sección dada de la respiración vesicular o variantes de los mismos (ver. A continuación) siempre indica que esta porción del pulmón "respira", descargando su obstrucción bronquial y aire en esta zona cae diferencia de la pintura "silenciosa "pulmón - la condición grave de espasmo de bronquios pequeños, oclusión del secreto viscoso lumen, por ejemplo, durante el desarrollo de un estado asmático cuando no entre aire en los alvéolos, el soufflé principal auscultó y no suele convertirse en c.s. Sary métodos mecánicos de recuperación de obstrucción bronquial ( broncoscopia eluyendo con succión y la secreción de espesor) antes de la reanudación de la respiración vesicular.

Además de reducir la luz bronquial, hipoventilación y atelectasia (obstructiva atelectasia debido a la obstrucción de la creciente tumor endobronquial, linfático compresión externa o tejido nodo cicatrización tumor), el debilitamiento de vesicular compresión respiración plomo atelectasia pulmonar (líquido o gas en la cavidad pleural), el cambio en la estructura de la pared alveolar - inflamación, proceso fibrosante, pero la mayoría de la pérdida de las propiedades elásticas en progresiva enfisema, así como la movilidad reducida de los pulmones (H Okoye de pie obesidad diafragma, síndrome pikkvikskom, enfisema, adherencias en la cavidad pleural, el dolor debido a un traumatismo torácico, bordes de fractura, intercostales neuralgia, pleuresía seca ).

Entre los cambios en la respiración vesicular, también hay un aumento en ella (por encima de las áreas cercanas al estrechamiento de los pulmones) y la aparición de una respiración difícil.

A diferencia de lo normal en rígida la respiración vesicular mismo inhale y exhale sonora, el propio fenómeno sonido más dura, contiene efectos de sonido adicionales asociados con la no uniformemente engrosada ( "bruto") paredes bronquiales se aproximan sibilancias seco. Por lo tanto, además de la mejorada (duro) respiración inspiratoria caracterizado por una potencia rígido (a menudo prolongada) de exhalación duro, que generalmente se produce en el caso de la bronquitis.

Respiración bronquial

Además vesicular, normalmente definido anteriormente pulmones otro tipo de sonidos respiratorios - respiración bronquial, pero su área de escucha está restringido, como se ha dicho, sólo el área de la muesca yugular, un lugar detrás de las proyecciones de la tráquea y la región interescapular a nivel de VII vértebra cervical. Es a estas porciones son adyacentes a la laringe y el comienzo de la tráquea - colocar la formación de oscilaciones en bruto aire que fluye a una velocidad alta durante la inspiración y exhalación a través de la glotis estrecho, lo que hace que el mismo inspiratorio sonoro y fenómenos fuerte sonido espiratorio no llevar a cabo, sin embargo, normalmente en la mayor parte de la superficie del tórax debido a la heterogeneidad del medio creado por el tejido pulmonar aéreo.

R. Laennek describe la respiración bronquial de esta manera: "... Este es un sonido que se inhala y exhala por el oído en la laringe, tráquea, grandes troncos bronquiales ubicados en la raíz de los pulmones. Este sonido, audible cuando se aplica un estetoscopio sobre la laringe o la tráquea cervical, es características completamente características. El ruido de la respiración pierde un crujido suave, es más seco ... Y puedes sentir claramente que el aire pasa a un espacio vacío y bastante amplio ".

Se debe enfatizar una vez más que escuchar la respiración bronquial sobre cualquier otra parte del pulmón siempre indica un proceso patológico.

Términos de la mejor de la respiración bronquial en la periferia surgen principalmente en el sellado de tejido pulmonar y el mantenimiento de la ventilación de permeabilidad al aire de los bronquios, especialmente cuando la infiltración (neumonía, tuberculosis, tromboembólica infarto pulmonar ) y atelectasia (la etapa inicial de la atelectasia obstructiva, atelectasia compresión), pero también en una cavidad (cavidad se vacía absceso), el aire que está en comunicación con el bronquio columna de aire, la tráquea, la laringe, y la cavidad en sí está rodeado por la más densa de pulmonar oh tela. Las mismas condiciones de respiración bronquial son en general bronquiectasia "seca". A veces, un superficialmente situado encima de la cavidad, sobre todo si la pared es lisa y su tensa respiración, bronquial se convierte peculiar matiz metálico - el llamado amforicheskoe respiración, a veces oír y sobre un área de neumotórax. Cuando un tumor maligno, que también proporciona un sello del pulmón, respiración bronquial, sin embargo, a menudo no escucha, ya que el tumor es generalmente obstruyen ventilación bronquios densificadas.

Además de estos dos tipos de ruido respiratorio, se pueden oír una serie de los llamados ruidos respiratorios adicionales sobre los pulmones, que son siempre signos del estado patológico del sistema respiratorio. Estos incluyen sibilancias, crepitaciones y ruido de fricción pleural.

Cada uno de estos ruidos respiratorios tiene un lugar de origen estrictamente definido y, por lo tanto, su significado diagnóstico es muy significativo. Así, sibilancias formado sólo en las vías respiratorias (bronquios) de todos los tamaños, crepitación - fenómeno exclusivamente alveolar. El ruido de fricción de la pleura refleja la participación de las hojas pleurales en el proceso. Por lo tanto auscultado estos ruidos, es mejor correspondiente respiración de fase: estertores - preferiblemente al comienzo de la inspiración y el final de la espiración, crepitación - sólo en altura de inhalación en el momento de la divulgación alvéolos máximo, la fricción pleural - virtualmente idéntica durante la inhalación y la exhalación en toda su longitud . Características de sonido para escuchar los sonidos respiratorios son muy diversos, a menudo se comparan con el sonido de varios instrumentos musicales (flauta, contrabajo y otros.), Así que toda la gama de estos sonidos pueden ser combinados en un grupo, lo que podría ser en sentido figurado se llama una especie de "blues de las vías respiratorias", porque realmente el tono , los matices específicos de los sonidos respiratorios adversos pueden parecerse al juego de algunos instrumentos musicales. Por lo tanto, estridor que surja en la estenosis de la laringe o la tráquea en el caso de edema de las membranas mucosas, el contacto con objetos extraños, la presencia de tumor y similares. N., a veces asociada con el sonido silenciado trompeta de juego "mudo". Traqueteos de graves en seco, formados como resultado de estrechamiento de la grandes bronquios (hinchazón, congestión de moco viscoso en forma de "gotas" o "cadenas"), como los bajos sonidos de los instrumentos de cuerda como el cello o bajo doble; Al mismo tiempo, la flauta puede ser sibilancias agudos analógica acústica seca que surge en los bronquios y los bronquiolos de pequeño calibre, debido a un espasmo o la obstrucción.

Wet gran rale burbujeo, tales como la bronquiectasia, o finamente ejemplo bronquitis o edema pulmonar gas grande o pequeño chisporroteo comparable burbujas de ruptura en la superficie del líquido. Sonidos corta "gota descendente" con la acumulación de líquido en las cavidades con paredes gruesas (largo cavidad tuberculosa, absceso pulmonar existente) son análogos de martillos de impacto brusco en el xilófono llaves. Crepitación, es decir chisporroteo característica que se produce en los alvéolos, la neumonía exudado parcialmente lleno, alveolitis fibrosante, y m. P., en el momento de "explosivamente" despliegue en una inspiratorio altura tradicionalmente compararon con un celofán accidente. Y finalmente, el movimiento repetitivo uniforme colgante cepillo en la superficie de la piel puede dar una idea de la naturaleza y el mecanismo de la formación de ruido pleural fricción inflamación fibrinosa de las hojas pleurales.

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Hripsime

Batir de - un ruido respiratorio se produce principalmente en la tráquea y los bronquios, en el lumen de los cuales contiene el contenido, pero a veces con las cavidades comunica con un bronquio (cavidad, absceso) con rápido movimiento de aire, la velocidad de los cuales se sabe que es mayor durante la inspiración (inhalación - siempre activo, exhala - un proceso pasivo), especialmente al comienzo de la misma, así que es mejor sibilancias se oyen en el comienzo de la inhalación y al final de la exhalación.

Aparte de tener un lumen bronquio es más o menos denso masas accionadas por una corriente de aire para la aparición de los recuentos de sibilancias y no sólo un estado de la luz, pero las paredes bronquiales (principalmente la inflamación y el espasmo, que conducen a un estrechamiento de la luz del tubo de vía aérea). Esto explica la frecuencia de estertores en la bronquitis y el síndrome obstructivo bronquial, así como en el asma bronquial y la neumonía.

R. Laennec describió el fenómeno, al que llamó sibilancias y detectada por auscultación," ... En la ausencia de un término más específico, he utilizado la palabra, que denota sibilancias todos los ruidos hechas al respirar aire que pasa a través de todos los fluidos que pueden estar presentes en los bronquios o tejido pulmonar. Estos ruidos también acompañan a la tos cuando lo es, pero siempre es más conveniente examinarlos cuando respiramos ". En la actualidad, el término "respiración sibilante" se usa solo en las situaciones anteriores, que siempre refleja la presencia de cambios patológicos.

Por la naturaleza de las características de audio de sibilancias dividido en distingue secos y húmedos, mojados entre finamente, y krupnopuzyrchatye srednepuzyrchatye, incluyendo burbuja fina distinguen voz sorda y sibilancias.

estertores secos formados haciendo pasar aire a través de los bronquios en el lumen de los cuales hay contenido denso - esputo espeso viscoso, bronquios estrechado debido a la mucosa o hinchado debido a broncoespasmo. Estertores secos pueden ser altos y bajos, están silbando y el carácter animado y siempre se escucha en toda la inhalación y la exhalación. Altura de sibilancias se puede juzgar sobre el nivel y grado de broncoconstricción (obstrucción bronquial): un timbre más alto (sibilantes bronquios) es característico de la obstrucción de las vías aéreas pequeñas, inferior (ronchi soncri) observado en las lesiones de los bronquios de medio y gran calibre, que se explica por diversos grados obstáculos para el aire que fluye rápidamente. Estertores secos suelen reflejar proceso generalizado en los bronquios (bronquitis, asma bronquial ), y por lo tanto se oyen sobre ambos pulmones; si sibilancias seco determinada sobre un área localizada del pulmón, es generalmente un signo de cavidades, especialmente cavidades, especialmente si dicho centro está situado en la parte superior del pulmón.

Estertores formados por congestión bronquial masa menos densa (esputo líquido, sangre, líquido edematoso) cuando se mueve a través del chorro de aire produce un efecto de sonido comparar tradicionalmente para efectuar estallido de las burbujas de aire que pasa a través del tubo a través del recipiente con agua. Las sensaciones sonoras dependen del calibre de los bronquios (el lugar de su formación). Hay estertores burbujeantes, medianos y grandes. Lo más a menudo crujidos formado durante la bronquitis crónica, en la etapa de resolución de ataque de asma bronquial, la rale burbujeo finamente y medio son sin voz, como una reducción en su sonoridad cuando pasa a través de un entorno diverso. Muy importante es el descubrimiento de estertores húmedos sonoras, especialmente burbuja fina, cuya presencia siempre indica que hay inflamación peribronquial, y en estas circunstancias el tejido pulmonar condensada lleva a cabo mejores sonidos que surgen en los bronquios a la periferia. Esto es especialmente importante para la detección de focos de infiltración en el vértice pulmonar (por ejemplo, tuberculosis), y en las partes inferiores de los pulmones (tales como lesiones de neumonía en un fondo del estancamiento de la sangre debido a la insuficiencia cardíaca). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye y estertores sonoras son menos comunes y generalmente indican la presencia de cavidades parcialmente llenas de líquido (cavidad, absceso ) o grandes bronquiectasias, la comunicación con el tracto respiratorio. Su localización asimétrica en la parte superior o los lóbulos inferiores del pulmón son específicos de estos estados de enfermedad, mientras que en otros casos, la respiración sibilante indican estancamiento de la sangre en los pulmones; cuando el pulmón está hinchado, húmedo, se pueden escuchar grandes estertores burbujeantes a distancia.

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Crepitación

Crepción : un tipo de fenómeno de sonido que ocurre en los alvéolos con mayor frecuencia si tienen una pequeña cantidad de exudado inflamatorio. Crepitaciones escuchadas solo a la altura de la inspiración y que no dependen del empuje de la tos, se asemejan al crujido, que generalmente se compara con el sonido que se produce al frotar el cabello cerca de la oreja. En primer lugar, la crepitación es un signo importante de la etapa inicial y final de la neumonía, cuando los alvéolos están parcialmente libres, el aire puede entrar en ellos y en el punto álgido de la inspiración pueden astillarse; en medio de la neumonía, cuando los alvéolos están completamente llenos de exudados fibrinosos (la etapa de curación), la crepitación, como la respiración vesicular, naturalmente no se escucha. A veces, el crepitación es difícil de distinguir de las sibilancias sonoras burbujeantes, que, como se dijo, tienen un mecanismo completamente diferente. Cuando la diferenciación de estos dos eventos de sonido que indican diferentes procesos patológicos en los pulmones, se debe tener en cuenta que crepitaciones durante la inspiración y la espiración, crepitación - solamente altura inhalación.

Varios cambios en los alvéolos no es de carácter neumónica con también puede ocurrir fenómeno alveolar sonido, crepitación completamente recuerda una respiración profunda, se encuentra en la llamada alveolitis fibrosante, dijo que el fenómeno persiste durante mucho tiempo (semanas, meses y años) y se acompaña de otros signos de difuso fibrosis pulmonar (falla respiratoria restrictiva).

Se debe advertir contra el uso de las "sibilancias crepitantes" aún incomprendidas, en las que los fenómenos "crepitación" y "sibilancias" son completamente diferentes en origen y lugar de origen.

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Ruido de fricción de la pleura

Pleural rub - vibraciones gruesas escucha (y, a veces palpable) en la fricción contra cada otras hojas de inflamación modificado viscerales y pleura parietal. En la gran mayoría de los que es un signo de la pleuresía seca como 1 paso pleuresía exudativa, y el foco neumónico subpleuralmente dispuestos, infarto pulmonar, tumores de pulmón y tumores pleurales. Roce pleural auscultó mismo inspiratorio y espiratorio sibilancias diferencia, además, no cambia al toser, mejor estetoscopio se lleva a cabo con la presión en el pecho y se conserva bajo el movimiento anterior de la pared abdominal (apertura) en una apnea.

Si el proceso inflamatorio captura la pleura cerca del pericardio, hay un llamado ruido pleuropericárdico. La naturaleza condicional del término se explica por el hecho de que el ruido está asociado con la fricción de las hojas de pleura alteradas causadas por la pulsación del corazón, en lugar de la pericarditis.

La auscultación le permite determinar la proporción de tiempo (duración) de inspiración y espiración, que, como ya se señaló, se representa normalmente de la siguiente manera: la respiración se escucha por todas partes, la exhalación, solo desde el principio. Cualquier alargamiento de la exhalación (la exhalación es igual a la inhalación, la exhalación es más larga que la inhalación) es un signo patológico y generalmente indica una dificultad en la permeabilidad bronquial.

Con la ayuda del método de auscultación, es posible determinar aproximadamente el momento de la exhalación forzada. Para este fin, el estetoscopio se aplica a la zona de la tráquea, el paciente toma una respiración profunda, y luego una rápida vschoh agudo. El tiempo espiratorio forzado normal no es más de 4, aumenta (a veces de manera espectacular) en todas las realizaciones de obstrucción bronquial (bronquitis crónica, enfisema, asma bronquial). En la actualidad rara vez se utiliza popular entre método de los médicos de mayor edad bronhofonii - escuchar susurro de voz (los susurros del paciente palabras como "taza de té"), que está por encima de las partes selladas de los pulmones están bien capturado por un estetoscopio, ya que las vibraciones de las cuerdas vocales en una voz tan tranquila, no se transmiten normalmente en la periferia, se realizan mejor a través de foco estrecho neumónico u otro, asociado con la vía aérea al bronquio. A veces bronhofoniya revela pequeñas y sentado profundos bolsillos de sellos, cuando la ganancia de la fluctuación de voz y la respiración bronquial no es capturado.

Es posible recomendar una serie de métodos metódicos que permiten en algunos casos evaluar con mayor precisión los fenómenos auscultativos revelados. Por lo tanto, para la determinación más precisa del sitio en el que se escuchan u otros sonidos patológicos, es aconsejable moverse con el estetoscopio cada aliento de una zona a la respiración normal modificado. Si no se expresan dolor pleural, lo que complica una respiración profunda, se debe estimar primer temblor de voz y bronhofoniya, a continuación, sobre el área donde estos fenómenos son modificados en uno - dos respiraciones profundas más fácil establecer una o la otra característica de auscultación (por ejemplo, respiración bronquial en el temblor de voz amplificada ) Con respiraciones simples, se puede oír mejor la sensación de crepitación después de una corta tos, evitando una serie de dolor debido a la respiración profunda en el proceso de pleura.

La realización de la auscultación después de toser estertores de distinguir del ruido y crepitación fricción pleural y para eliminar las falsas debilitamiento o incluso la falta de segmento de ruido respiratorio pulmonar debido a secreto oclusión bronquial (después de sonidos respiratorios expectoración mantenidos bien).

Por lo tanto, la importancia diagnóstica de cada uno de los cuatro métodos principales de estudio del sistema respiratorio no puede exagerarse, aunque se presta especial atención a la percusión y la auscultación cuando se identifican las enfermedades de estos órganos .

Con toda la variedad de datos obtenidos con estos métodos, es necesario distinguir los siguientes puntos clave:

1. Al examinar lo más importante está la detección de la asimetría de la forma del cofre y la participación de sus departamentos en el acto de respirar.
2. Cuando se palpa, se aclara la asimetría de la participación de varias secciones del tórax en la respiración, y también se revelan las características de la fluctuación de la voz (amplificación y atenuación).
3. La percusión ante todo permite detectar diversas desviaciones del sonido pulmonar claro, dependiendo de la prevalencia de aire o elementos densos en esta zona.
4. En la auscultación, determine el tipo de respiración y sus cambios, evalúe ruidos respiratorios adicionales (sibilancias, crepitaciones, ruido de fricción pleural) y la proporción de inspiración y espiración.

Todo esto junto con los resultados de un examen adicional le permite diagnosticar uno u otro síndrome pulmonar, y luego hacer un diagnóstico diferencial, y por lo tanto, llamar a una forma nosológica específica.