Eclampsia

La eclampsia es el desarrollo de un ataque convulsivo, una serie de ataques convulsivos en mujeres contra la gestosis en ausencia de otras causas que pueden causar un ataque.

La eclampsia es asignado a una de las complicaciones más graves en obstetricia, la determinación de la alta tasa de materna (por año en todo el mundo mueren a causa de la eclampsia hasta 50 mil. Mujeres) y la morbilidad y mortalidad perinatal en los países en desarrollo. La incidencia de eclampsia en los países desarrollados es, en promedio, de 1 en 2000-3500 nacimientos y varía considerablemente según la calidad de la atención prenatal y el nivel socioeconómico de las mujeres.

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Causas Eclampsia

Causas de la eclampsia

La eclampsia es una complicación de la gestosis, cuya etiología no se define con precisión en el momento actual. Se han descrito varios factores de riesgo para el desarrollo de la gestosis, desde defectos genéticos hasta infecciones, pero ninguno proporciona un pronóstico confiable. Esto también explica la falta de medidas efectivas para la prevención y el tratamiento de la gestosis y la eclampsia, con la excepción del parto.

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Patogenesia

¿Cómo se desarrolla la eclampsia?

En el caso de un embarazo de origen fisiológico, el límite superior de la autorregulación de MC se reduce en las mujeres, la permeabilidad vascular aumenta y el contenido de líquido extravascular aumenta. En la preeclampsia con espasmo de la hipertensión vascular, daño endotelial vascular, un aumento adicional de plomo edema intersticial a la interrupción de la autorregulación MC, aumentar el tono vascular cerebral, hiperperfusión y edema cerebral vasogénico. Estos cambios en la mayoría sirven como base para el desarrollo de síntomas neurológicos tales como dolor de cabeza, alteraciones visuales y ataques convulsivos. Las hemorragias en la sustancia del cerebro son mucho menos comunes, y son en su mayoría superficiales.

No se elimina rápidamente de la circulación cerebral conduce a un aumento en la hipoxia y edema cerebral citotóxico vasogénico y la formación de la encefalopatía origen complejo, que a su vez se manifiesta síntomas más severos neurológicos (ceguera cortical, hemiparesia), hasta el desarrollo de coma.

Debe tenerse en cuenta que la eclampsia ocurre en condiciones de infarto de miocardio en el contexto de la gestosis. Esto conduce a las complicaciones desarrollo eclámpticas, tal como desprendimiento prematuro de placenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), síndrome de NELLR (10 -15%), hematoma del hígado (1%), neumonía por aspiración (2-3%), insuficiencia cardíaca pulmonar (2-5%).

Diagnostico Eclampsia

Diagnóstico de eclampsia

Con mucha frecuencia (en 91%), la eclampsia ocurre después de la semana 28 del embarazo. Con menor frecuencia se observa entre el 21 y el 27 (7.5%) o hasta la semana 20 del embarazo (1.5%). En este caso, la eclampsia durante el embarazo se produce en el 38-53% durante el parto - a 18-36% y en el período post-parto - en 11-44% de los casos, con esto puede ocurrir en las primeras 48 horas, y dentro de los 28 días después del parto, que se llama eclampsia tardía.

Al evaluar el riesgo de desarrollar eclampsia, es necesario tener en cuenta la presencia de síntomas de gestosis y preeclampsia severas.

La eclampsia en el 30% de los casos puede ocurrir en el contexto de síntomas mínimos de gestosis, lo que reduce significativamente la efectividad del pronóstico y las medidas preventivas en curso. Este punto es extremadamente importante para comprender que muy a menudo la eclampsia no es una conclusión lógica de la progresión de la preeclampsia y puede ocurrir en cualquiera de su gravedad.

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Investigación de laboratorio

Lo mismo que con la gestosis severa.

Métodos instrumentales

Se muestra CT o MRI del cerebro:

• al desarrollar un ataque convulsivo antes de la semana 20 de embarazo o 48 horas después del nacimiento,
• eclampsia, resistente al tratamiento con sulfato de magnesio,
• presencia de síntomas neurológicos focales ásperos (hemiparesia),
• coma

Para verificar el espasmo vascular, está indicada la dopplerometría transcraneal de los vasos cerebrales.

La evaluación del feto se lleva a cabo por métodos estándar.

Diagnóstico diferencial

El desarrollo de una convulsión durante el embarazo puede asociarse con muchas enfermedades:

• Enfermedades vasculares del sistema nervioso central.
• ACV isquémico
• Hemorragia intracerebral o ruptura de aneurisma.
• La trombosis de las venas de los vasos cerebrales.
• Tumores del cerebro
• Abscesos del cerebro
• Malformación arteriovenosa.
• Hipertensión arterial.
• Infecciones (encefalitis, meningitis).
• Epilepsia
• Sustancias fuertes (anfetamina, cocaína, teofilina, clordiazepóxido).
• Hiponatremia, hipocalemia, hiperglucemia.
• Púrpura trombocitopénica trombótica.
• Síndrome pospunción.

Gran importancia en el diagnóstico diferencial de la eclampsia y otras enfermedades tiene CT o MRI del cerebro, especialmente en situaciones que requieren tratamiento neuroquirúrgico. Si es imposible verificar con precisión el diagnóstico, convulsiones convulsivas deben considerarse como eclampsia.

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Tratamiento Eclampsia

Tratamiento de la eclampsia

Tratamiento intensivo de la eclampsia en el período prenatal:

• estabilización del estado,
• logrando un efecto anticonvulsivo,
• una disminución en la presión sanguínea.

Tratamiento no farmacológico

• Evaluación de la permeabilidad de las vías respiratorias, presión sobre el cartílago cricoides (para evitar la aspiración de los contenidos gástricos), oxigenoterapia.
• Enciende el lado izquierdo.
• Monitorización no invasiva de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación y el control de la diuresis.

Medicación

Dentro del marco de la terapia anticonvulsivante, se usan varios medicamentos en el orden indicado.

El sulfato de magnesio es el principal fármaco para el tratamiento de gestosis y eclampsia severas. El esquema de aplicación de 5 g por vía intravenosa durante 10-15 minutos, luego - 2 g / h cuentagotas.

Efectos del sulfato de magnesio sedativo, anticonvulsivo, hipotensor, tocolítico, efecto prolongado de los relajantes musculares. El sulfato de magnesio es benzodiazepinas superiores, la fenitoína y la prevención rendimiento nimodipina de eclampsia, no aumenta la frecuencia de cesárea, hemorragia, enfermedades infecciosas y los recién nacidos depresión de drogas. El sulfato de magnesio está contraindicado por intolerancia individual, enfermedad de Addison, miastenia grave, anuria y daño hepático severo. Cuidadosamente utilizado en oliguria y anuria.

Benzodiazepinas - diazepam 20 mg por vía intramuscular o intravenosa. Los efectos del diazepam son sedantes, anticonvulsivos, ansiolíticos, miorrelajantes. No recomiendo el uso en grandes dosis.

Barbitúricos - fenobarbital 0.2 g / día adentro. Efectos del fenobarbital anticonvulsivo, sedante, ansiolítico, miorrelajante.

Si se muestra ineficiencia, administración adicional de 2 g de sulfato de magnesio, benzodiazepinas y aplicación intravenosa de anestésicos generales, relajantes musculares y transferencia a ventilación mecánica.

Estabilización de la presión arterial

No existen estándares uniformes para el uso de medicamentos antihipertensivos. En la literatura, se cree que la terapia antihipertensiva para la eclampsia se recomienda de acuerdo con los estándares regionales, ya que no se ha demostrado que ningún medicamento sea eficaz hasta la fecha. Dado todos los efectos adversos, no se recomiendan diazóxido, ketanserina y atenolol. Además, no recomiendo ningún diurético. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina absolutamente contraindicados y antagonistas de los receptores de angiotensina. La terapia hipotensora se realiza con un aumento en la presión arterial diastólica de más de 90 mm. Gt; Art.

Terapia de infusión

En la actualidad, se han demostrado las ventajas de ninguno de los sustitutos del plasma en la eclampsia intensiva para el resultado del embarazo y el parto. Se demostró que la restricción del fluido inyectado influye positivamente en el resultado y, en primer lugar, se refiere a la progresión del SDRA. La infusión (solo cristaloides) se lleva a cabo en un volumen de hasta 80 ml / h, óptimamente - 40-45 ml / h. El control de la terapia de infusión se lleva a cabo con la ayuda de la estimación de la tasa de diuresis:

• menos de 30 ml / h - oliguria,
• 30-50 ml / h - diuresis reducida,
• 50-60 ml / hy más - diuresis adecuada.

Con la eclampsia, la CVP no es tan informativa y, por lo tanto, a falta de otras indicaciones, no hay necesidad de cateterización de la vena subclavia en el período agudo.

El protocolo de la terapia farmacológica de la eclampsia antes del parto

• Intravenosamente sulfato de magnesio 5 g durante 5-10 minutos, y luego a una velocidad de 2 g / h.
• Benzodiazepinas (diazepam 20 mg).
• Barbitúricos (fenobarbital 0,2 mg). Con preservación de la preparación convulsiva - tiopental sódico 100-200 mg por goteo intravenoso e IVL.
• Terapia de infusión en el volumen hasta 40-45 ml / h (solo cristaloides).

Terapia hipotensora

Con la conciencia conservada después de un ataque de convulsiones, se debe continuar la terapia conservadora durante 1-4 horas con la saturación de magnesio con sulfato y la observación del estado neurológico. Al mismo tiempo, la entrega es necesaria.

En ausencia de conciencia después de un ataque de convulsiones (coma), es necesario iniciar la IVL en un anestésico inicial con tiopental sódico seguido de una administración inmediata.

En los últimos 20 años, no se han llevado a cabo ensayos controlados aleatorios sobre el uso de los siguientes medicamentos y tratamientos, tales como:

• o-neurolépticos (droperidol),
• FFP, albúmina,
• plasmaféresis, UV,
• tos, pentocelulilina,
• diuréticos (furosemida, manitol),
• analgésicos narcóticos (morfina, trimeperidina, promedol),
• heparina sódica

Entrega

La eclampsia es una indicación para la entrega de emergencia. El método de parto preferido después de un ataque de eclampsia es una cesárea. La operación de superponer pinzas obstétricas está indicada si se produjo un ataque de eclampsia durante un intento y la cabeza del feto está en una parte estrecha o en el plano de salida de la cavidad pélvica. La finalización conservadora del trabajo de parto a través del canal de parto natural con eclampsia solo es posible cuando se corta la cabeza del feto.

A la edad gestacional de menos de 34 semanas, en ausencia de una condición crítica, se debe recomendar a una mujer que evite el SDRA del feto con glucocorticoides dentro de las 24 horas, pero en la práctica esto es muy raro.

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Cuidados intensivos para eclampsia y anestesia para cesárea

Después de un ataque de eclampsia y falta de conciencia durante la operación de cesárea, el método de elección es la anestesia general, que se lleva a cabo de acuerdo con el siguiente esquema:

• Anestesia introductoria, teniendo en cuenta el riesgo de desarrollar AH alto tiopental sódico - 6-7 mg / kg y fentanilo - 50-100 mcg.
• Con el fin de prevenir la progresión de la hipertensión en las operaciones de paso de extraer el feto puede enflurano anestésico de inhalación utilizado - hasta aproximadamente 1,0% de isoflurano - hasta aproximadamente 1,0% o sevoflurano - hasta aproximadamente 1,5%.
• La calidad de la inducción de la anestesia en las mujeres con eclampsia debe prestar especial atención a que no debe ser superficial, supuestamente con el fin de evitar la medicación de la depresión fetal, sino todo lo contrario - la mayor profundidad posible.
• Después de un ataque de eclampsia y una conciencia salvada, es posible realizar una cesárea en el contexto de la anestesia espinal.
• Inmediatamente después de la operación, la introducción de sulfato de magnesio en una dosis de 2 g / h (continuación) para lograr un efecto anticonvulsivo.
• Para la prevención de la hemorragia posparto durante la sutura de la herida uterina, solo se usa oxitocina, y la metilergometrina está absolutamente contraindicada.

Tácticas de cuidados intensivos después de la entrega

Después de completar la cesárea, bajo las condiciones de anestesia general, el paciente se somete a ventilación prolongada en condiciones de sedación con tiopental sódico y myoplegia total. No debe haber pautas temporales para la ventilación prolongada, ya que realmente no necesita más del 50% de las mujeres con eclampsia.

Indicaciones para ventilación prolongada

• coma,
• hemorragia en el cerebro,
• sangrado coagulopático
• shock (hemorrágico, séptico, anafiláctico, etc.),
• síndrome de daño agudo a pulmón APL, ORD C, AL alveolar,
• hemodinámica inestable,
• PON progresivo.

Anestesista debe ser consciente de que sin un tratamiento adecuado combinado de la preeclampsia y la eclampsia severa, dirigido a la eliminación de violaciónes de la circulación cerebral y, en consecuencia, asegurando un anticonvulsivo y efecto antihipertensivo, el ventilador no es en sí mismo a asegurar un resultado favorable. Por esta razón, la duración de la ventilación se determinará en cada caso específico y puede variar desde unas pocas horas hasta varios días y semanas.

Al realizar una ventilación prolongada, es necesario proporcionar un modo de normoventilación y determinar la magnitud de las alteraciones neurológicas en las primeras horas después del parto. Con este fin, en la primera etapa, se cancelan los relajantes musculares y se evalúa la preparación convulsiva. En su ausencia, el siguiente paso es la eliminación de todos los sedantes, excepto el sulfato de magnesio, que proporciona un efecto anticonvulsivo en estas condiciones. Tras el fin del efecto de sedantes determinar el nivel de conciencia en pacientes con elementos eclampsia no complicados de conciencia deben aparecer dentro de las 24 horas. Si esto no sucede en la abolición completa de sedantes durante el día, es necesario llevar a cabo la TC y la resonancia magnética del cerebro. En esta situación, la ventilación continúa hasta que se aclara el diagnóstico.

Terapia farmacológica intensiva para la eclampsia después del parto

• Continuación del sulfato de magnesio en una dosis de 1-2 g / h por vía intravenosa durante al menos 24 horas.
• Terapia hipotensora con una presión arterial diastólica de más de 90 mm. Gt; Art.
• Infusión intravenosa de oxitocina (10 unidades a 2-3 horas).
• Prevención de complicaciones tromboembólicas, la introducción de dosis profilácticas de heparinas de bajo peso molecular comienza 12 horas después del parto y continúa hasta el alta. Compresión elástica de las extremidades inferiores.
• Terapia antibacteriana (generación de cefalosporinas III-IV, carbapenémicos según indicaciones).
• Apoyo nutricional temprano hasta 2000 kcal / día (a través de una sonda nasogástrica desde las primeras horas después de la cirugía).

Dependiendo de la situación particular (volumen pérdida de sangre intraoperatoria, el grado de daño en el hígado, riñón y así sucesivamente D..) Programa de terapia de infusión puede ser ampliado por la inclusión de soluciones de almidón de hidroxietilo 6% de peso molecular medio (200/05, 130 / 0,42) o modificado de gelatina y cristaloides. Sin embargo, si la ventilación del paciente postoperatorio se realiza en el fondo de edema cerebral o el fracaso pulmonar (ARDS), el volumen de líquido administrado por vía intravenosa debe reducirse al mínimo, y se debería prestar más atención a la alimentación enteral total.

• Las recomendaciones más importantes para cuidados intensivos para la eclampsia, que tienen un alto nivel de evidencia.
• La etiología y la patogénesis de la eclampsia no se conocen por completo, y en el 30% de los casos, la eclampsia ocurre repentinamente con cualquier grado de severidad de la preeclampsia.
• Los métodos de diagnóstico de laboratorio e instrumental tienen un bajo valor pronóstico para el desarrollo de la eclampsia.
• Un ataque epiléptico con eclampsia se asocia con una violación de la autorregulación de MC, aumento del tono de los vasos cerebrales, hiperperfusión y edema vasogénico del cerebro. El desarrollo del coma se debe a la alteración oportuna de la circulación cerebral no eliminada, lo que conduce a un aumento de la hipoxia, edema vasogénico y citotóxico del cerebro y la formación de encefalopatía de génesis compleja.
• La profilaxis de la eclampsia se basa en la terapia anticonvulsiva y antihipertensiva.
• El fármaco de elección para la prevención y el tratamiento de la eclampsia es el sulfato de magnesio 5 g por vía intravenosa en bolo durante 10 minutos, y luego por vía intravenosa de forma espontánea a una velocidad de 2 g / h. El sulfato de magnesio supera todos los anticonvulsivos actualmente utilizados para prevenir la eclampsia.
• La terapia hipotensora incluye un complejo de medicamentos, cuyo uso debe basarse en estándares regionales. Es necesario tener en cuenta las contraindicaciones para el uso de medicamentos antihipertensivos durante el embarazo.
• Al llevar a cabo la terapia de infusión, debe limitar la cantidad de líquido inyectado por vía intravenosa a 40-45 ml / h (máximo - 80 ml / h) y usar solo cristaloides.
• Antes del parto, es necesario un control constante de los latidos cardíacos fetales.
• Para prevenir el desarrollo de eclampsia en mujeres con preeclampsia para la analgesia del trabajo de parto y las operaciones obstétricas, se debe usar anestesia regional (epidural, espinal).
• Para prevenir la hemorragia posparto, solo se usa oxitocina. La metilergometrina en mujeres con eclampsia está contraindicada.
• Después del parto, es necesaria una evaluación temprana del estado neurológico para excluir la necesidad de una intervención neuroquirúrgica y la corrección de las tácticas de tratamiento.