Eclampsia

La eclampsia es una complicación conocida de la preeclampsia durante el embarazo y se asocia con morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el feto si no se diagnostica correctamente. La preeclampsia y la eclampsia pertenecen a cuatro categorías de trastornos hipertensivos del embarazo. [ 1 ] Las otras tres categorías incluyen la hipertensión crónica, la hipertensión gestacional y la preeclampsia con hipertensión crónica superpuesta.

La preeclampsia, precursora de la eclampsia, se ha redefinido en los últimos años. La definición original incluía la proteinuria como criterio diagnóstico, pero esto ya no es así, ya que algunas pacientes ya presentaban enfermedad avanzada antes de detectarse la proteinuria. La preeclampsia se define como hipertensión de nueva aparición con una presión arterial sistólica igual o superior a 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica igual o superior a 90 mmHg después de las 20 semanas de gestación, con proteinuria y/o disfunción de órganos diana ( insuficiencia renal, disfunción hepática, anomalías del sistema nervioso central, edema pulmonar y trombocitopenia ). [ 2 ]

La eclampsia se define como la aparición de convulsiones tónico-clónicas generalizadas en una mujer con preeclampsia. Las convulsiones eclámpticas pueden ocurrir antes del parto, después de las 20 semanas de embarazo, durante el trabajo de parto y después del parto. Las convulsiones antes de las 20 semanas son poco frecuentes, pero se han reportado en casos de enfermedad trofoblástica gestacional.[ 3 ]

Epidemiología

La eclampsia se presenta con mayor frecuencia (91%) después de la semana 28 de embarazo. Con menor frecuencia, se observa entre la semana 21 y la 27 (7,5%) o antes de la semana 20 (1,5%). La eclampsia se presenta durante el embarazo en un 38-53% de los casos, durante el parto en un 18-36% y en el puerperio en un 11-44%, tanto en las primeras 48 horas como dentro de los 28 días posteriores al parto, lo que se denomina eclampsia tardía.

Los trastornos hipertensivos, que incluyen hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia e hipertensión crónica superpuesta a la preeclampsia, afectan hasta el 10% de todos los embarazos en todo el mundo y son responsables de aproximadamente el 10% de todas las muertes maternas en los Estados Unidos. La incidencia de la preeclampsia ha aumentado en las últimas décadas, lo que resulta en un aumento de la morbilidad y la mortalidad entre las madres y los recién nacidos. En los Estados Unidos, las mujeres afroamericanas tienen más probabilidades de tener preeclampsia y tienen una tasa de mortalidad materna tres veces más alta que sus contrapartes blancas. Los factores de riesgo adicionales asociados con la preeclampsia incluyen edad materna mayor de 40 años, preeclampsia previa, gestaciones múltiples, obesidad, hipertensión crónica, diabetes pregestacional, enfermedad renal, síndrome antifosfolípido, trombofilia, lupus y fertilización in vitro.

Causas eclampsia

La etiología exacta de la eclampsia sigue siendo incierta a pesar de los avances en la comprensión de la preeclampsia. Se ha sugerido que la permeabilidad de la barrera hematoencefálica aumenta en la gestosis, lo que provoca cambios en el flujo sanguíneo cerebral debido a una alteración de la autorregulación.[ 4 ]

Patogenesia

Hay dos mecanismos fisiopatológicos propuestos para la eclampsia, ambos relacionados con el proceso inicial de la enfermedad, la preeclampsia. La patogénesis de la preeclampsia está relacionada con la placentación anormal. En el embarazo normal, los citotrofoblastos fetales migran al útero materno e inducen la remodelación de la vasculatura endometrial para irrigar la placenta. En la preeclampsia, ocurre una invasión inadecuada del citotrofoblasto, lo que resulta en una remodelación deficiente de las arterias espirales, lo que reduce el suministro de sangre a la placenta. El suministro de sangre deficiente conduce a un aumento de la resistencia arterial uterina y vasoconstricción, lo que finalmente conduce a la isquemia placentaria y estrés oxidativo. Los radicales libres y las citocinas como el factor de crecimiento endotelial vascular 1 o VEGF se liberan como resultado del estrés oxidativo, lo que lleva a una lesión endotelial. [ 5 ] Además, las proteínas angiogénicas o proinflamatorias afectan negativamente la función endotelial materna. [ 6 ] La destrucción endotelial ocurre no solo en la región uterina, sino también en el endotelio cerebral, lo que provoca trastornos neurológicos, como la eclampsia. Otro mecanismo propuesto es que la presión arterial elevada resultante de la preeclampsia causa disfunción de la autorregulación de la vasculatura cerebral, lo que provoca hipoperfusión, lesión endotelial o edema.

Síntomas eclampsia

La eclampsia es una enfermedad, asociada principalmente al diagnóstico de preeclampsia, que puede presentarse antes del parto, durante el mismo y durante las 6 semanas posteriores al mismo. Las mujeres con eclampsia suelen acudir al médico después de las 20 semanas de embarazo, y la mayoría de los casos ocurren después de las 28 semanas. El signo distintivo de la eclampsia en la exploración física son las convulsiones tónico-clónicas generalizadas, que suelen durar entre 60 y 90 segundos. A menudo, tras la actividad convulsiva, se presenta un estado postictal. Antes del inicio de la actividad convulsiva, las pacientes pueden experimentar síntomas de alerta como cefaleas, alteraciones visuales, dolor abdominal y aumento de la presión arterial.

Complicaciones y consecuencias

La eclampsia puede llevar a una serie de complicaciones. La paciente puede requerir intubación después del ataque debido a la disminución del nivel de conciencia. Cuando la paciente requiere intubación, el control de la presión arterial es fundamental ya que la laringoscopia causa una respuesta hipertensiva y puede llevar a una hemorragia intracraneal. Las pacientes con preeclampsia también corren el riesgo de insuficiencia respiratoria en forma de síndrome de dificultad respiratoria aguda, así como edema pulmonar. Además, las mujeres pueden experimentar insuficiencia renal y hepática en formas graves de preeclampsia. El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES), una afección neurológica, es otra complicación que puede llevar a la eclampsia en las pacientes. Las pacientes con PRES pueden presentar una variedad de síntomas que incluyen dolores de cabeza, convulsiones, cambios en el estado mental, ceguera cortical y otras alteraciones visuales.[ 7 ] La mayoría de los casos de PRES se resuelven en un par de semanas si se controlan la presión arterial y otros factores desencadenantes; sin embargo, siempre existe el riesgo de que la paciente desarrolle edema cerebral y otras complicaciones fatales. Los pacientes con preeclampsia y eclampsia también tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares más adelante en la vida.[ 8 ]

Diagnostico eclampsia

Las pacientes con eclampsia presentan convulsiones tónico-clónicas generalizadas. La evaluación de la eclampsia se centra en el diagnóstico de la preeclampsia, ya que es una complicación conocida y potencialmente mortal de este proceso patológico. El diagnóstico de la preeclampsia se basa principalmente en la presión arterial, ya que la paciente desarrolla hipertensión por primera vez después de las 20 semanas de gestación. Las pacientes con una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg cumplen los criterios de hipertensión de nueva aparición. Además de la presión arterial elevada, las pacientes también presentan uno de los siguientes: proteinuria, disfunción renal, disfunción hepática, síntomas del sistema nervioso central, edema pulmonar y trombocitopenia. La proteinuria ya no es un factor esencial en el diagnóstico de la preeclampsia; sin embargo, este criterio a menudo todavía se incluye en el diagnóstico actual. La proteinuria se define como al menos 300 mg de proteína en una muestra de orina de 24 horas o una relación proteína/creatinina en orina de 0,3 o mayor. Otros laboratorios importantes incluyen un panel hepático para evaluar la función hepática, un hemograma completo para evaluar la función plaquetaria y un perfil metabólico básico para evaluar eGFR y la función renal. Los niveles de transaminasas superiores al doble del límite superior de lo normal, con o sin dolor en el cuadrante superior derecho o epigástrico, son consistentes con la preeclampsia. Los niveles de plaquetas superiores a 100.000 también se incluyen en el diagnóstico de preeclampsia. La presencia de edema pulmonar en la radiografía de tórax o el examen físico, junto con presión arterial elevada, sugiere el desarrollo de preeclampsia. Los síntomas del sistema nervioso central asociados con un diagnóstico de preeclampsia incluyen dolor de cabeza y alteraciones visuales.

La ecografía obstétrica con Doppler es útil para evaluar el impacto de la preeclampsia en el feto, como la restricción del crecimiento intrauterino. La ecografía también es útil para monitorizar complicaciones adicionales, como el desprendimiento de placenta. Se debe realizar una ecografía fetal sin estrés para evaluar el bienestar fetal durante el período prenatal.

Diagnóstico diferencial

La lista de diagnósticos diferenciales debe basarse en la historia clínica y la exploración física del paciente. Entre los diagnósticos diferenciales a considerar se incluyen los trastornos electrolíticos, las toxinas, las infecciones, el traumatismo craneoencefálico, la rotura de aneurisma y los tumores cerebrales malignos. Si el paciente presenta síntomas neurológicos persistentes, también se debe considerar la posibilidad de un accidente cerebrovascular y una hemorragia intracraneal.

• Hipertensión crónica.
• Enfermedad renal crónica.
• Trastornos convulsivos primarios.
• Enfermedades de la vesícula biliar.
• Síndrome antifosfolípido.
• Síndrome urémico hemolítico.
• Enfermedad pancreática.
• Púrpura trombocitopénica inmunitaria.
• Púrpura trombocitopénica trombótica.
• Toxinas.
• Rotura de aneurisma.
• Tumor cerebral.
• Hemorragia intracraneal.

Tratamiento eclampsia

Las convulsiones eclámpticas son una emergencia médica y requieren tratamiento inmediato para prevenir la mortalidad tanto de la madre como del feto. En pacientes con convulsiones activas, se debe asegurar la vía aérea para evitar la aspiración. Se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y aplicar succión para eliminar las secreciones de la cavidad oral. También se deben tener disponibles otros dispositivos de apoyo para la vía aérea en caso de que el estado del paciente empeore y se requiera intubación. Se debe administrar sulfato de magnesio para controlar las convulsiones y es el fármaco de primera línea para las convulsiones eclámpticas. Se debe administrar una dosis de carga de 4 a 6 gramos por vía intravenosa durante 15 a 20 minutos. Posteriormente, se debe administrar una dosis de mantenimiento de 2 gramos por hora. El tratamiento con magnesio debe continuarse durante al menos 24 horas después de la última convulsión del paciente. Se debe tener precaución al administrar este fármaco, ya que puede ser tóxico y causar parálisis respiratoria, depresión del sistema nervioso central y paro cardíaco. Al usar magnesio, es importante controlar los reflejos, la función creatininémica y la diuresis. Otros fármacos antiepilépticos incluyen diazepam o fenitoína. Las benzodiazepinas y los barbitúricos se utilizan para las convulsiones refractarias que no responden al magnesio. El levetiracetam o el ácido valproico son alternativas para pacientes con miastenia gravis y eclampsia, ya que el magnesio y la fenitoína causan un aumento de la debilidad muscular, lo que puede conducir a una crisis miasténica. [ 9 ] En última instancia, se requiere una consulta obstétrica inmediata. Las mujeres con preeclampsia grave, que tienen más de 34 semanas de embarazo e inestables desde una perspectiva materna y fetal, deben dar a luz tan pronto como se estabilice la condición de la madre. [ 10 ] Se deben administrar corticosteroides a mujeres con menos de 34 semanas de embarazo si el tiempo y las circunstancias lo permiten para ayudar a acelerar la maduración pulmonar. El parto no debe retrasarse debido al uso de esteroides. En última instancia, el tratamiento definitivo para la preeclampsia/eclampsia es el parto del feto. La vía y el momento del parto dependen de factores maternos y fetales.

Las pacientes con preeclampsia grave deben recibir sulfato de magnesio profiláctico para prevenir las convulsiones eclámpticas. Además, el control de la presión arterial es importante en las mujeres embarazadas con preeclampsia. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda iniciar el tratamiento antihipertensivo en mujeres con presión arterial sistólica superior a 160 mmHg o presión arterial diastólica superior a 110 mmHg o mayor en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia (si aún no se ha iniciado el tratamiento antihipertensivo). El tratamiento farmacológico de primera línea para la hipertensión en el embarazo incluye labetalol, nifedipino e hidralazina. La dosis inicial de labetalol es de 20 mg por vía intravenosa. Esta dosis puede duplicarse a 40 mg y luego aumentarse a 80 mg a intervalos de 10 minutos hasta alcanzar la presión arterial objetivo. La hidralazina se administra de 5 a 10 mg por vía intravenosa durante dos minutos. Se pueden administrar 10 mg adicionales por vía intravenosa después de veinte minutos si la presión arterial sistólica supera los 160 mmHg o la presión arterial diastólica los 110 mmHg. El nifedipino se administra por vía oral en una dosis inicial de 10 mg. Si después de treinta minutos la presión arterial sistólica supera los 160 mmHg o la presión arterial diastólica los 110 mmHg, se pueden administrar 20 mg adicionales de nifedipino. Se puede administrar una segunda dosis de 20 mg de nifedipino después de otros 30 minutos.

El control de la presión arterial también es fundamental en el posparto, ya que el riesgo de eclampsia es mayor en las 48 horas posteriores al parto. La presión arterial sistólica debe ser inferior a 150 mmHg y la presión arterial diastólica, inferior a 100 mmHg, en dos lecturas con al menos cuatro horas de diferencia. También se debe iniciar el tratamiento si la presión arterial sistólica supera los 160 mmHg o la presión arterial diastólica los 110 mmHg después de una hora. El sulfato de magnesio debe continuarse durante 12 a 24 horas después del parto.

Pronóstico

Los trastornos hipertensivos, como la preeclampsia y la eclampsia, se presentan en el 10% de los embarazos en Estados Unidos y en todo el mundo. A pesar de los avances en el tratamiento médico, sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal a nivel mundial. [ 11 ] Aunque la incidencia de la eclampsia ha disminuido, sigue siendo una complicación muy grave del embarazo.

Fuentes

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Trastornos hipertensivos del embarazo. Emerg Med Clin North Am. Mayo de 2019;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Trastornos hipertensivos en el embarazo. Obstet Gynecol Clin North Am. Junio de 2018;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Trastornos hipertensivos del embarazo. Am Fam Physician. 15 de enero de 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Investigación de las alteraciones cerebrales maternas en la preeclampsia: la necesidad de un esfuerzo multidisciplinario. Curr Hypertens Rep. 2 de agosto de 2019;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeclampsia: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Preeclampsia: fisiopatología e implicaciones clínicas. BMJ. 15 de julio de 2019;366:12381.
7. Waters J. Manejo de la miastenia gravis en el embarazo. Neurol Clin. Febrero de 2019;37(1):113-120.
8. Hipertensión en el embarazo. Informe del Grupo de Trabajo sobre Hipertensión en el Embarazo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol. Noviembre de 2013;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Preeclampsia grave y crisis hipertensivas. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Diciembre de 2013;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Ceguera cortical transitoria en el síndrome de encefalopatía posterior reversible tras eclampsia posparto. Taiwan J Ophthalmol. 2018 abril-junio;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeclampsia: consecuencias a largo plazo para la salud vascular. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Obstetricia. Liderazgo nacional. Edición breve/ed. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Moscú: GEOTAR-Media, 2021. - 608 p.