Nefrocalcinosis en adultos y niños.

La nefropatía hipercalcémica, nefrocalcinosis, calcificación o calcificación de los riñones es un depósito generalizado en los tejidos renales de calcio en forma de sus sales insolubles (oxalato y fosfato).

Epidemiología

La nefrocalcinosis visualizada por microscopía se refiere a un hallazgo accidental pero bastante frecuente de los patólogos, y las estadísticas clínicas de detección in vivo de nefrocalcinosis es de 0,1 a 6%. [1] Se ha informado nefrocalcinosis hasta en el 22% de los casos de hiperparatiroidismo primario. [2]

Según algunos informes, la prevalencia de nefrocalcinosis en bebés prematuros alcanza el 15-16%.

En los adultos, el 95-98% de los casos son nefrocalcinosis medular y el 2-5% son corticales.

Causas nefrocalcinosis

La principal causa de la nefrocalcinosis, que se presenta en una serie de patologías y es uno de sus signos visualizados, es una violación del metabolismo del calcio y del equilibrio calcio-fósforo de naturaleza sistémica, que conduce al depósito de calcificaciones tisulares (calcificaciones). En la mayoría de los casos, cuando estos procesos complejos se alteran con la participación de varios factores, se observa una calcificación bilateral, es decir, se desarrolla nefrocalcinosis de ambos riñones. [3]

Entonces, la deposición de calcio en el tejido renal puede deberse a:

• hipercalcemia  : un aumento del nivel de cationes de calcio bivalentes en la sangre, lo cual es posible, incluso con su consumo excesivo; [4]
• hiperparatiroidismo primario , en el que la producción excesiva de hormona paratiroidea (hormona paratiroidea) conduce a la reabsorción ósea; [5]
• acidosis tubular renal del primer tipo, que surge de la incapacidad de los riñones para proporcionar un nivel de pH fisiológico normal de la sangre y la orina;
• necrosis de la capa cortical del riñón (necrosis cortical), que puede desarrollarse en infecciones graves, pancreatitis, parto complicado, quemaduras, etc.;
• la presencia de una anomalía congénita:  riñón esponjoso medular ; [6]
• MEN I - síndrome neoplásico endocrino múltiple tipo I  ;
• hipomagnesemia idiopática  , así como la excreción de magnesio en la diabetes o un aumento del nivel de hormonas tiroideas (tirotoxicosis);
• destrucción (reabsorción, osteólisis) del tejido óseo en la osteoporosis, tumores primarios o metástasis;
• insuficiencia funcional de la corteza suprarrenal -  hipoaldosteronismo ; [7]

Lea también:

• Calcificación: ¿que es?
• Daño renal en enfermedades metabólicas
• Causas del aumento de calcio en sangre.

La nefrocalcinosis en niños puede ser:

• en casos de nacimiento prematuro de un niño (a una edad gestacional de menos de 34 semanas);
• con  hipercalcemia en recién nacidos ;
• con hiperparatiroidismo neonatal severo;
• debido a  disfunción tubular congénita , principalmente acidosis tubular proximal y síndrome de Bartter; [8]
• una consecuencia del  síndrome urémico hemolítico ;
• con   síndrome de Williams o síndrome de Albright;
• debido a un desequilibrio de vitamina D y fosfatos cuando se alimenta artificialmente a un bebé; [9], [10]
• en casos de hipofosfatasia perinatal, infantil o juvenil (trastorno ligado al cromosoma X del metabolismo del fósforo) y raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante;
• debido a cistinosis (incapacidad para degradar el aminoácido L-cisteína) con  síndrome de Fanconi ;
• en presencia de oxalosis hereditaria (hiperoxaluria primaria);
• si hay una intolerancia hereditaria (malabsorción) de fructosa. [11]

Lea más en la publicación -  Nefropatía hereditaria y metabólica en niños .

Factores de riesgo

Los especialistas incluyen los siguientes factores de riesgo de nefrocalcinosis:

• - antecedentes de glomerulonefritis crónica de cualquier etiología,  pielonefritis crónica , enfermedad renal poliquística;
• una disminución de la densidad ósea: osteoporosis, que puede ser consecuencia de la inmovilización en pacientes con reposo prolongado en cama, cambios distróficos en los ancianos, una disminución en el nivel de hormonas sexuales en las mujeres durante la menopausia, un exceso de vitamina A en el cuerpo, tratamiento prolongado con corticosteroides sistémicos o tomar medicamentos para la acidez a base de compuestos de aluminio;
• sarcoidosis ;
• neoplasias malignas, células plasmáticas o  mieloma múltiple , leucemia linfoblástica, etc.;
• síndrome de Alport hereditario;
• hipervitaminosis de vitamina D; 
• Ingesta prolongada de preparados de calcio, diuréticos tiazídicos, laxantes. [12]

Patogenesia

El calcio está contenido en el tejido óseo, mientras que el Ca extraesquelético representa solo el 1% de este macronutriente en el cuerpo. Los niveles de calcio están controlados por los mecanismos reguladores del tracto gastrointestinal, los riñones y las células osteogénicas (osteoclastos).

Durante el día, los glomérulos de los riñones se filtran con 250 mmol de iones Ca y aproximadamente el 2% del calcio filtrado se excreta en la orina.

En la nefropatía hipercalcémica, la patogenia del depósito de calcificaciones en los tejidos renales radica en la violación de los mecanismos de regulación bioquímica del nivel de calcio y fósforo, así como en los trastornos del metabolismo del tejido óseo causados por la hormona paratiroidea (PTH), vitamina D, hormona estimulante de la tiroides calcitonina (que afecta a la síntesis de PTH), la hormona peptídica FGF23 es un factor de crecimiento de fibroblastos 23 producido por el tejido óseo.

Entonces, la excreción de calcio se ralentiza con un aumento en la síntesis de PTH y, debido a la falta de calcitonina, aumenta la resorción ósea.

Además, en el plasma sanguíneo y en los fluidos extracelulares, el nivel de Ca ionizado aumenta si el contenido de iones de fósforo es insuficiente, debido a su mayor excreción del cuerpo. Y su excreción puede ser excesiva debido a una función tubular renal alterada o al aumento de la producción de la hormona FGF23.

Además, la hiperactividad de la enzima intracelular 1-α-hidroxilasa, que asegura la transformación de la vitamina D en calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3), juega un papel importante en el aumento de la concentración de calcio en el plasma, seguido por cristalización y deposición de sus sales en los riñones. Junto con un alto nivel de hormona paratiroidea, el calcitriol estimula la reabsorción de Ca en el intestino. [13]

Síntomas nefrocalcinosis

Según los nefrólogos, el proceso de calcificación renal en sí es asintomático, y no existen signos tempranos o primeros de nefrocalcinosis, excepto cuando los efectos de los factores causales comienzan a manifestarse, provocando un deterioro de la filtración glomerular renal y una disminución de su tasa.

Los síntomas varían según la etiología y pueden incluir: hipertensión; aumento de la micción:  poliuria y micción frecuente ; polidipsia (sed incontenible).

En los casos de nefrocalcinosis medular, se pueden formar depósitos focales de calcio en el cáliz de los riñones con la formación de cálculos urinarios, que conducen a infecciones recurrentes del tracto urinario; a dolor abdominal y lumbar (hasta cólico renal); náuseas y vómitos; la aparición de sangre en la orina (hematuria).

En los niños del primer año de vida, la nefrocalcinosis, además de los trastornos urinarios y la tendencia a la inflamación infecciosa del tracto urinario, inhibe el desarrollo físico y psicomotor.

Consecuencias y complicaciones

Entre las consecuencias de la nefrocalcinosis, cabe destacar el desarrollo de distrofia calcárea focal de los riñones, que conduce a insuficiencia renal aguda y  crónica  con posible intoxicación del organismo (uremia) con compuestos químicos contenidos en la sangre (urea y creatinina). 

Es posible una complicación en forma de uropatía obstructiva, que conduce a edema renal e hidronefrosis.

La calcificación de los vértices de las pirámides renales (papilas) conduce a nefritis tubulointersticial crónica.

La nefrocalcinosis medular, especialmente si los pacientes tienen hiperparatiroidismo, a menudo se complica con urolitiasis, que comienza con el depósito de cristales microscópicos de oxalato de calcio en el cáliz renal. [14]

Formas

La deposición y acumulación de calcio en la nefrocalcinosis puede ser de tres tipos:

• la nefrocalcinosis molecular (o química) es un aumento del calcio intracelular en los riñones sin la formación de cristales, y no se puede visualizar;
• nefrocalcinosis microscópica, en la que se pueden ver cristales de sales de calcio al microscopio óptico, pero no se visualizan en la radiografía de los riñones;
• La nefrocalcinosis macroscópica es visible en rayos X y ultrasonido.

Los depósitos pueden acumularse en el intersticio medular interno, en las membranas basales y en las curvas de las asas de Henle, en la corteza e incluso en el lumen de los túbulos. Y dependiendo de la localización, la nefrocalcinosis se divide en medular y cortical.

La nefrocalcinosis medular se caracteriza por el depósito intersticial (intercelular) de oxalato de calcio y fosfato de calcio en la médula renal, alrededor de las pirámides renales.

Si los tejidos de la capa cortical del parénquima renal están calcificados, en forma de una o dos tiras de sales de Ca depositadas a lo largo de la zona de tejidos corticales dañados o muchos depósitos pequeños dispersos en la corteza renal, se determina la nefrocalcinosis cortical.

Diagnostico nefrocalcinosis

El diagnóstico de nefrocalcinosis requiere un examen completo  de los riñones . La patología se diagnostica, por regla general, mediante métodos de imagen, ya que los depósitos de Ca solo pueden detectarse mediante diagnósticos instrumentales utilizando:  ultrasonido de los riñones y uréteres ; [15] Dopplerografía por ultrasonido de los riñones , CT o MRI.

Si los resultados de los métodos radiológicos en el diagnóstico de los riñones no son lo suficientemente convincentes   , puede ser necesaria una biopsia de riñón para confirmar la nefrocalcinosis  .

Las pruebas de laboratorio necesarias incluyen pruebas de orina: general,  prueba de Zimnitsky ,  calcio total en la orina , así como excreción de fosfato, oxalato, citrato y creatinina. Pruebas de  calcio total e ionizado en la sangre , para determinar el contenido de fosfase alcalina, hormona paratiroidea y calcitonina en el plasma sanguíneo.

Dada la etiología multifactorial de la calcificación renal, la gama de estudios diagnósticos puede ser mucho más amplia. Por ejemplo, la TC de hueso esponjoso, la absorciometría de rayos X y la densitometría por ultrasonido se realizan para detectar osteoporosis; se requieren más análisis para determinar el síndrome MEN tipo I, etc. [16]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es obligatorio: con necrosis papilar del riñón, tuberculosis del riñón, neumocistis o infección extrapulmonar por micobacterias en pacientes con sida, etc.

La nefrocalcinosis no debe confundirse con la nefrolitiasis, es decir, la formación de cálculos renales, aunque en algunos pacientes ambas patologías están presentes al mismo tiempo.

Tratamiento nefrocalcinosis

En el caso de la nefrocalcinosis, el tratamiento está dirigido no solo a la patología relacionada etiológicamente y una disminución de los síntomas existentes, sino también a una disminución del contenido de calcio en la sangre.

El tratamiento de la hipercalcemia requiere un aumento de la ingesta de líquidos e hidratación con solución isotónica de cloruro de sodio, y también se toman calcimiméticos (Tsinacalcet, etc.).

El tratamiento de la nefrocalcinosis macroscópica puede incluir diuréticos tiazídicos y citrato que promueven una mejor solubilidad del calcio en la orina (citrato de potasio, etc.).

Si la nefrocalcinosis se asocia con osteoporosis y aumento de la resorción ósea, se usan agentes antirresortivos (inhibidores de la resorción ósea): bisfosfonatos y otros  medicamentos para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis .

Los agentes quelantes de fosfato (Sevelamer o Renvela) se recetan para tratar la hiperfosfatemia. La terapia con medicamentos para el hipoaldosteronismo se lleva a cabo con mineralocorticoides (acetato de trimetilo, Florinef, etc.).

La hormona paratiroidea humana recombinante (teriparatida) se puede administrar a pacientes con hipoparatiroidismo crónico.

La nefrocalcinosis, que se produce en la capa cortical del riñón con su necrosis, requiere terapia antibiótica sistémica, restauración del equilibrio agua-electrolitos en / en la introducción de líquidos y hemodiálisis.

Para limitar la ingesta de algunos macronutrientes, se prescribe una dieta para la nefrocalcinosis, con más detalle:

• Dieta número 6 y 7 para los riñones.
• Dieta número 7
• Dieta renal

El tratamiento quirúrgico no implica la eliminación de los depósitos de calcio del tejido renal: solo se pueden eliminar los cálculos formados. La intervención quirúrgica es posible con el hiperparatiroidismo primario, ya que al extirpar la glándula paratiroides, es posible detener el efecto negativo de su hormona en los riñones. [17]

Prevención

Entre las medidas que pueden prevenir el desarrollo de la nefropatía hipercalcémica, los expertos dicen beber suficiente agua y reducir la ingesta de sal y alimentos con alto contenido de calcio y oxalatos.

Y, por supuesto, el tratamiento oportuno de las enfermedades que conducen a la nefrocalcinosis.

Pronóstico

La etiología del depósito de calcio en los riñones y la naturaleza de las complicaciones de este proceso determinarán el pronóstico de la nefrocalcinosis en cada caso. Las causas específicas de nefrocalcinosis, como la enfermedad de Dent, hiperoxaluria primaria y nefrocalcinosis hipercalciúrica hipomagnesémica, en ausencia de un tratamiento eficaz, pueden progresar a insuficiencia renal crónica,  [18]enfermedad renal en etapa terminal. La nefrocalcinosis detectada radiológicamente rara vez es reversible. La patología rara vez progresa, pero la medicina aún no puede reducir el grado de calcificación.