Cirrosis del hígado
Cirrosis - polietiologic difusa enfermedad hepática progresiva crónica caracterizada por una reducción significativa en el número de hepatocitos de funcionamiento, progresiva fibrosis reordenamiento estructura normal del parénquima y el sistema vascular del hígado, la aparición y desarrollo de nodos de regeneración en la insuficiencia hepática posterior y la hipertensión portal.
Epidemiología
La mortalidad por cirrosis del hígado varía de 14 a 30 casos por 100 000 habitantes en diferentes países.
En relación con la irreversibilidad de la cirrosis hepática, al evaluar su prevalencia entre la población, el criterio principal no es tanto la tasa de incidencia como la tasa de mortalidad. En Europa occidental y los Estados Unidos, la incidencia de autopsias varía entre 3-9%.
Causas de cirrosis del hígado
La cirrosis del hígado es una fibrosis progresiva que conduce a una desorganización difusa de la estructura normal del hígado, caracterizada por la formación de nódulos regenerativos rodeados por un tejido fibroso denso. Los síntomas a menudo no aparecen durante muchos años y con frecuencia son inespecíficos (pérdida de apetito, anorexia, fatiga y pérdida de peso). Los síntomas en la etapa terminal incluyen hipertensión portal, ascitis e insuficiencia hepática. El diagnóstico a menudo requiere una biopsia hepática. El tratamiento en conjunto es sintomático.
La cirrosis es una de las principales causas de muerte en el mundo. Las causas del desarrollo de esta enfermedad son las mismas que en la fibrosis. En los países desarrollados, la mayoría de los casos son el resultado de abuso crónico de alcohol o hepatitis viral crónica. En muchas partes de Asia y África, la cirrosis del hígado se desarrolla en el fondo de la hepatitis infecciosa crónica B. El diagnóstico de esta enfermedad de etiología desconocida ponen cada vez menos, tal como se encuentra muchas razones para su desarrollo (por ejemplo, la hepatitis C crónica, esteatohepatitis).
La fibrosis no es un sinónimo de cirrosis. Por ejemplo, la fibrosis congénita del hígado no está acompañada por el desarrollo de cirrosis; este último tampoco aparece en la fibrosis de la zona 3 con insuficiencia cardíaca, con fibrosis de la zona 1, que es característica de la obstrucción del tracto biliar, y también con fibrosis interlobulillar observada en lesiones granulomatosas del hígado.
La formación de ganglios sin fibrosis, que se observa con una transformación ganglionar parcial del hígado, tampoco es cirrosis.
Según criterios anatomopatológicas, la cirrosis hepática es un proceso irreversible difuso caracterizado por reacción fibrosante pronunciado reordenamiento hígado normal arquitectónico, transformación nodular y anastomosis vasculares intrahepáticos.
Hepatitis viral
La hepatitis viral es la causa del desarrollo de cirrosis hepática viral en 10-23.5% de los casos. De acuerdo con la expresión figurativa de EM Tareev, la hepatitis viral juega el mismo papel en el desarrollo de la cirrosis hepática que el reumatismo en el desarrollo de defectos cardíacos.
El resultado final en la cirrosis del hígado puede terminar la hepatitis B crónica, hepatitis C crónica, hepatitis D crónica, y hepatitis crónica probablemente G. En 30% de los casos (y de acuerdo con algún - 50%) de la hepatitis activa crónica evoluciona hacia la cirrosis. Entre el HBsAg portadores cirrosis crónica formó en 10% de los casos, y de acuerdo con el estudio morfológico de muestras de biopsia - en 20-60% de los casos. La hepatitis B crónica se transforma en cirrosis hepática en el 2,3% de los casos.
La cirrosis del hígado se desarrolla en 20-25% de los pacientes con hepatitis C crónica y en el control histológico de las muestras de biopsia, en 50%.
El más cirrótico es el genotipo 1b del VHC. La cirrosis por VHC durante muchos años sigue siendo compensada y no se reconoce.
La principal característica de la hepatitis D crónica es su alta cirrotogía. La cirrosis se desarrolla en 13-14% de los pacientes con hepatitis D crónica, y en un momento anterior que con otras hepatitis virales, a veces solo unos pocos meses.
Existe un punto de vista de que la cirrosis de la etiología viral del virus se caracteriza por tasas de progresión más rápidas y, en consecuencia, una esperanza de vida más corta. En caso de cirrosis viral, después de 5 años después de establecido el diagnóstico, la letalidad es del 70%, y para la cirrosis alcohólica (con el cese completo de la ingesta de alcohol) - 30%.
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune se caracteriza por un curso grave, la frecuencia de su paso en la cirrosis es mayor y el pronóstico es mucho más grave que con la hepatitis viral.
Abuso de alcohol crónico
La intoxicación crónica por alcohol es la causa de la cirrosis hepática en el 50% de los casos. La enfermedad generalmente se desarrolla 10-15 años después del inicio del abuso del alcohol. Según Thaler, la cirrosis hepática se desarrolla en los hombres con una ingesta diaria de 60 g de alcohol, en mujeres: 20 g dentro del período especificado.
Trastornos metabólicos determinados genéticamente
Deficiencia de α1-antitripsina
A1-antitripsina es una glicoproteína sintetizada en el hígado. Inhibe tripsina, elastasa, colagenasa, quimotripsina, plasmina. 24 alelos del gen a1-antitripsina, heredado codominantemente, están aislados. La cirrosis del hígado se encuentra en más de la mitad de los pacientes que tienen una forma homocigótica de deficiencia de a1-antitripsina. En la sangre de los pacientes, la concentración de a1-antitripsina y a2-globulina se reduce, mientras que en el hígado hay depósitos de a1-antitripsina y se forman anticuerpos contra ella. Se supone que los depósitos de a1-antitripsina se deben a la necrosis previa de los hepatocitos. Deficiencia A1-antitripsina en la sangre y lo deposita en los hepatocitos del hígado causa hipersensibilidad a los efectos dañinos del alcohol y otras toxinas hepatotropos que interrumpen la síntesis y transporte de proteínas. Muy a menudo, con la deficiencia de a1-antitripsina, se desarrolla cirrosis biliar primaria.
Deficiencia de galactosa-1-fosfato-uridil transferasa
La deficiencia congénita de galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa conduce al desarrollo de galactosemia. En este caso, se forma cirrosis de la primera infancia. El mecanismo de desarrollo de esta cirrosis es desconocido.
Enfermedades de acumulación de glucógeno
La deficiencia congénita de la enzima amilo-1,6-glicosidasa conduce al desarrollo de enfermedades de acumulación de glucógeno y cirrosis hepática.
Hemocromatosis y distrofia hepatocerebral (enfermedad de Wilson-Konovalov)
Estas enfermedades están genéticamente condicionadas y conducen al desarrollo de cirrosis hepática.
Sustancias químicas tóxicas y medicamentos
La cirrosis del hígado se puede formar bajo la influencia de las siguientes sustancias tóxicas:
- venenos industriales (tetracloruro de carbono, compuestos de dimetil nitrosamina, cloroformo, benceno, nitro y amino, etc.);
- sales de metales pesados (intoxicación crónica con mercurio, etc.);
- los venenos fúngicos (faloidina, faloína, beta-amanitina) causan una necrosis masiva del hígado con la consiguiente formación de cirrosis;
- aflatoxinas (contenidas en maíz, maíz, arroz en invierno).
Además, algunos medicamentos con uso prolongado pueden causar el desarrollo de cirrosis:
- metildofa;
- isoniazida;
- ácido paraaminosalicílico (PASK);
- iprazid;
- preparaciones que contienen arsénico;
- indulir en dosis altas;
- citostáticos (en particular, metotrexato);
- esteroides anabólicos y andrógenos.
Los andrógenos, agentes esteroides anabólicos, tranquilizantes grandes pueden causar cirrosis biliar. Los otros medicamentos mencionados anteriormente pueden conducir al desarrollo de cirrosis postnecrótica del hígado como resultado de una hepatitis aguda con necrosis submasiva o focal fina.
Obstrucción de las vías biliares extrahepáticas e intrahepáticas
Obstrucción biliar intrahepática génesis autoinmune conduce al desarrollo de la cirrosis biliar primaria. Cirrosis biliar secundaria se desarrolla como resultado de la alteración del flujo de bilis prolongado a grandes conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos (colelitiasis, inflamatoria y cicatrizante enfermedades de los órganos digestivos, estrechamiento de las vías biliares; zona hepatopancreatoduodenal tumor; malformaciones congénitas de los conductos biliares extrahepáticos, de expansión quística códigos biliares intrahepáticos - Síndrome de Carol ). El fondo más favorable para el desarrollo de la cirrosis hepática es una obstrucción parcial de la vía biliar. La cirrosis se desarrolla en 3-18 meses. Después de la violación del terreno.
Congestión venosa prolongada en el hígado
La congestión venosa prolongada en el hígado contribuye al desarrollo de la cirrosis hepática. La congestión venosa más común se debe a insuficiencia cardíaca (especialmente con insuficiencia tricuspídea), con menos frecuencia: pericarditis constrictiva y endoflebitis de las venas hepáticas (enfermedad de Badd-Chiari).
Efecto combinado de factores etiológicos
Alrededor del 50% de toda la cirrosis hepática se desarrolla bajo la influencia de varios factores etiológicos. La hepatitis viral activa combinada más comúnmente y el abuso de alcohol, insuficiencia cardíaca congestiva y alcoholismo crónico. Otras combinaciones de factores etiológicos son posibles.
Enfermedad de Rundu-Osler
Enfermedad de Osler-Rendu (telangiectasia hemorrágica hereditaria) - causa poco frecuente de la cirrosis, que se considera una manifestación específica de la enfermedad se desarrolla, probablemente debido al sistema vascular de inferioridad inherente del hígado y en relación con el desarrollo de un aneurisma arteriovenoso.
Cirrosis hepática criptogénica
La cirrosis del hígado de etiología desconocida (criptogénica) se desarrolla en 12-40% de los casos. La cirrosis criptogénica incluye cirrosis biliar primaria del hígado, cirrosis en niños de 6 meses. Hasta 5 años en India, etc.
La causa de la cirrosis hepática puede ser otros factores:
- Desnutrición
- Infecciones. La cirrosis de Plasmodium de malaria no causa. La cirrosis en la malaria, aparentemente, se debe a desnutrición o hepatitis viral.
- La sífilis puede causar cirrosis solo en recién nacidos.
- En la esquistosomiasis, los huevos del parásito causan el crecimiento de tejido fibroso en las zonas del portal. En algunos países, la verdadera causa de la cirrosis hepática cuando se combina con la esquistosomiasis puede ser otra enfermedad, por ejemplo, la hepatitis viral C.
- Granulomatus. Los granulomas focales, por ejemplo en brucelosis, tuberculosis y sarcoidosis, se resuelven con el desarrollo de fibrosis, pero los sitios de regeneración están ausentes.
- La cirrosis criptogénica es un concepto colectivo y denota cirrosis de etiología poco clara. En diferentes países, su frecuencia es diferente; Reino Unido cirrosis criptogénica es del 5-10% de la cirrosis hepática - y en países con una alta incidencia de alcoholismo, como Francia y Estados Unidos en las zonas industriales, su frecuencia aún menor. El diagnóstico de cirrosis criptogénica será menos frecuente a medida que crezcan las pruebas de diagnóstico específicas. Desarrollo de métodos para la detección de HBsAg, y anticuerpos frente a virus de la hepatitis C permitieron establecer que muchos casos de cirrosis, criptogénica previamente considerado, causada por la hepatitis viral. La detección de anticuerpos frente a las mitocondrias y el músculo liso, así como un análisis más detallado de los cambios histológicos en el hígado permiten parte atribuye a una cirrosis criptogénica autoinmune y PBC hepatitis crónica. En algunos pacientes, la cirrosis criptogénica del hígado puede deberse al alcoholismo, que niegan u olvidan durante mucho tiempo. Sin embargo, en algunos pacientes, la cirrosis debe ser reconocida como criptogénica.
Patogenesia
Hay diferencias individuales en la tasa de progresión de la fibrosis con la transformación en cirrosis, el patrón morfológico de la cirrosis, a pesar del mismo factor dañino. Las razones de tales diferencias son desconocidas.
En respuesta al daño, los reguladores del crecimiento inducen hiperplasia hepatocelular (desarrollo de ganglios regenerativos) y crecimiento arterial (angiogénesis). Los reguladores de crecimiento incluyen citoquinas y factores de crecimiento hepático (p. Ej., Factor de crecimiento epitelial, factor de crecimiento de hepatocitos, factor de crecimiento alfa transformante, factor de necrosis tumoral). La insulina, el glucagón y las características del flujo sanguíneo intrahepático también son cruciales en la formación de los ganglios.
La angiogénesis conduce a la formación de nuevos vasos dentro del tejido fibroso que rodea los nódulos; estos "puentes" intervasculares conectan los vasos de la arteria hepática y la vena porta con las vénulas hepáticas, restaurando el flujo sanguíneo intrahepático. Estas conexiones vasculares proporcionan un flujo venoso de volumen relativamente bajo con una presión aumentada que no puede recibir un volumen de sangre tan grande, lo que aumenta la presión en la vena porta. Tales cambios en el flujo sanguíneo en los ganglios junto con la compresión de las vénulas hepáticas y los nódulos regenerativos contribuyen al desarrollo de la hipertensión portal.
La cirrosis hepática puede causar una derivación intrapulmonar de derecha a izquierda y una violación del proceso de ventilación / perfusión y, en consecuencia, hipoxia. La pérdida progresiva de la función hepática conduce a insuficiencia hepática y ascitis. El carcinoma hepatocelular menudo complica cirrosis, especialmente cirrosis, que es una consecuencia de la hepatitis crónica B y C, la hemocromatosis, la enfermedad hepática alcohólica, la deficiencia de a1-antitripsina y glucogenosis.
Gistopatología
Con esta enfermedad, tanto la regeneración del nodo como la fibrosis ocurren simultáneamente. Completamente formado nodos hígado, nodos sin fibrosis (hiperplasia nodular regenerativa) y la fibrosis congénita (m. E. Fibrosis generalizada sin nodos regenerativos) no son ciertas cirrosis. La enfermedad puede ser micronodular o macronodular. La variante micronodular se caracteriza por nódulos uniformemente pequeños (<3 mm de diámetro) y haces gruesos de tejido conjuntivo de forma regular. Como regla, no hay estructura lobular en los nodos; Las vénulas hepáticas terminales (centrales) y las tríadas portal están desorganizadas. Con el paso del tiempo, a menudo se desarrolla una variante macronodular, en la que los ganglios tienen diferentes tamaños (de 3 mm a 5 cm de diámetro) y contienen una estructura bastante normal del lóbulo de las tríadas portal y las vénulas centrales. Amplios paquetes de fibras de diversos espesores rodean nudos grandes. La destrucción de la arquitectónica hepática normal implica la concentración de tríadas portal dentro de las cuerdas fibrosas. La variante mixta (cirrosis intermedia incompleta del hígado) combina elementos de variantes micronodulares y macronodulares.
La patogénesis de la cirrosis hepática está determinada por las características etiológicas, así como por el mecanismo de auto-progresión de la cirrosis común a todas las formas de esta enfermedad.
Cirrosis viral se desarrolla debido a la infección viral y la persistencia causados por ella proceso inmuno-inflamatorio, virus citopático (hepatotoxicidad) acción de la hepatitis D, y el virus de la hepatitis C, el desarrollo de reacciones autoinmunes.
En el desarrollo de la cirrosis hepática autoinmune, el papel principal es jugado por las reacciones autoinmunes que causan un proceso inmunoinflamatorio pronunciado con necrosis del tejido hepático.
En la patogénesis de alcohol cirrosis alcohólica valor de interlineado daño adquirir de hepatocitos y su producto metabólico de acetaldehído, el desarrollo del proceso inflamatorio autoinmune (en respuesta a la deposición en hialino hepática alcohólica), la estimulación de la fibrosis en el hígado bajo la influencia del alcohol.
En origen cardiaco (estancada) cirrosis son disminución significativa en el gasto cardíaco, la estasis venosa retrógrada, entrando en el hígado reducida la presión de perfusión de la sangre, los hepatocitos desarrollo hipoxia, lo que conduce a la atrofia y necrosis de los hepatocitos, en particular en la parte central de los lóbulos hepáticos.
En todos los casos de cirrosis hepática, el mecanismo de autoprogresión de la cirrosis y la estimulación de la formación de tejido conectivo es central en la patogénesis.
El mecanismo de auto-progresión de la cirrosis hepática es el siguiente. El factor de partida en la morfogénesis de la cirrosis es la muerte del parénquima hepático. Con la cirrosis posnecrótica ocurre una necrosis masiva o submasmática del parénquima. En el sitio de los hepatocitos muertos, el marco de reticulina se colapsa, se forma una cicatriz orgánica. Los vasos del tracto portal se acercan a la vena central. Las condiciones se crean para la transferencia de sangre desde la arteria hepática y la vena porta a la vena central, evitando los sinusoides de las regiones hepáticas intactas cercanas. En condiciones normales, el portal de Viena y de la arteria hepática a través de la placa de terminales dando sus sinusoides sanguíneos situados entre los hepatocitos vigas en lóbulos, y luego cae de los sinusoides sanguíneos en la central (hepática) vena.
El flujo sanguíneo alrededor de los sinusoides de las regiones hepáticas intactas conduce a su isquemia y luego a la necrosis. Con la necrosis, las sustancias que estimulan la regeneración del hígado se excretan, se desarrollan sitios de regeneración que comprimen los vasos e interrumpen aún más el flujo sanguíneo en el hígado
Los productos de descomposición de los hepatocitos estimulan la reacción inflamatoria, se forman infiltrados inflamatorios que se extienden desde los campos del portal hasta las partes centrales de los lóbulos y contribuyen al desarrollo del bloqueo postsinusoidal.
El proceso inflamatorio con cirrosis hepática se caracteriza por fibrosis intensa. Se forman tabiques de tejido conectivo. Contienen anastomosis vasculares, conectan las venas centrales y los conductos del portal, el lóbulo se fragmenta en pseudolulks. En pseudodulums, la relación entre los vasos porta y la vena central ha cambiado, en el centro de los pseudotipos no hay vena central, y en la periferia no hay tríadas portal. Los pseudodollos están rodeados por tabiques de tejido conectivo, que contienen vasos que conectan las venas centrales con ramas de la vena hepática (derivaciones portocavalticas intrahepáticas). La sangre ingresa inmediatamente en el sistema de la vena hepática, pasando por alto el parénquima de las pseudocélulas, lo que causa isquemia y necrosis. Esto también se ve facilitado por la compresión mecánica de los vasos venosos del hígado con un tejido conectivo.
Los nodos de regeneración tienen su propio portal portal recién formado, se desarrollan anastomosis entre la vena porta y la arteria hepática y la vena hepática.
En la patogénesis de todas las formas de cirrosis hepática, la activación de la peroxidación lipídica, la formación de radicales libres y peróxidos, que dañan los hepatocitos y promueven su necrosis, también es de gran importancia.
En los últimos años, ha habido informes del papel de las cachés en la patogénesis de la cirrosis hepática. Los Cayones son específicos del tejido, pero son inhibidores mitóticos específicos que no se ven y que controlan el crecimiento del tejido, suprimiendo la división celular. Se encuentran en las células de todos los tejidos. Los Cayones son péptidos o glicopéptidos, su acción se lleva a cabo siguiendo el principio de retroalimentación negativa. Hay dos tipos de Ceylons:
- Los Cailons del primer tipo interfieren con la transición de las células que se preparan para la fisión de G, la fase del ciclo celular en la fase S;
- Los ceylones del segundo tipo bloquean el paso de las células de la fase G2 a la mitosis.
Los estudios científicos han establecido que el extracto de hígado de pacientes con cirrosis activa del hígado no solo no tiene un efecto inhibidor, sino que incluso provoca una estimulación significativa de la actividad mitótica de los hepatocitos en el hígado en regeneración. Esto sugiere que los Ceylons contribuyen al desarrollo de nódulos de regeneración en la cirrosis hepática.
Desarrollo de cirrosis hepática
La necrosis causa ciertos cambios en el hígado; el más importante de ellos: el colapso de los lóbulos hepáticos, la formación difusa de septos fibróticos y la aparición de sitios de regeneración. Independientemente de la etiología de la necrosis, la imagen histológica es siempre la misma en la investigación del hígado. La necrosis en sí misma en la autopsia ya no se puede detectar.
Después de la necrosis de los hepatocitos, se desarrolla fibrosis. Entonces, después de la hepatitis portal en la zona 1, hay tabiques de fibrosis portoportal. La necrosis fósil en la zona 3 conduce al desarrollo de la fibrosis portocentral. Después de la necrosis focal, se desarrolla una fibrosis focal (focal). En los sitios de muerte celular, se forman sitios de regeneración que interrumpen la arquitectura arquitectónica hepática normal y conducen al desarrollo de la cirrosis.
En la periferia de los nodos de regeneración en el área de septas portocentrales, se conservan sinusoides. El suministro de sangre de la vena porta del tejido hepático en funcionamiento, en particular la parte central de los ganglios (zona 3), se altera, lo que puede contribuir a la progresión de la cirrosis incluso después de la eliminación de su causa. En el espacio Disse, se forma una matriz patológica de colágeno, que impide el metabolismo normal entre la sangre de los sinusoides y los hepatocitos.
Los fibroblastos aparecen alrededor de los hepatocitos muertos y los conductos proliferantes. La fibrosis (colagenización) es inicialmente reversible, pero después de la formación en la zona 1 y en los lóbulos, los tabiques que no contienen células se vuelven irreversibles. La localización de los tabiques fibróticos depende de la causa de la cirrosis. Por ejemplo, con la hemocromatosis, la deposición de hierro causa fibrosis de la zona del portal, mientras que el alcoholismo está dominado por la fibrosis de la zona 3.
Normalmente, la matriz del tejido conectivo del hígado contiene colágeno tipo IV, laminina, heparán sulfato, proteoglicano y fibronectina. Todos ellos están en la membrana basal. El daño hepático implica un incremento en la matriz extracelular que contiene colágeno de los tipos I y III, formando fibrillas y proteoglicanos, fibronectina, ácido hialurónico y matriz otros glicoconjugados.
La formación de cicatriz fibrosa es el resultado de la prevalencia de los procesos de formación de la matriz extracelular sobre su destrucción. Estos son procesos complejos y multicomponente.
Probablemente, en el futuro, su mejor comprensión permitirá encontrar nuevas formas de tratamiento. Fibrosis en las primeras etapas de desarrollo: el proceso es reversible; la cirrosis del hígado, que se caracteriza por enlaces cruzados entre las fibras de colágeno y los sitios de regeneración, es irreversible.
La célula estrellada del hígado (también llamada lipocito, célula que almacena grasa, célula Ito, pericito) es un participante importante en la fibrogénesis. Se encuentra en el espacio Disse entre las células endoteliales y la superficie de los hepatocitos, frente a la sinusoide. Las células perivasculares similares se encuentran en los riñones y otros tejidos. En reposo en las células estrelladas del hígado están las gotas de grasa que contienen vitamina A; en ellos se concentran las reservas básicas de los retinoides del organismo. Las células expresan desmina, una proteína que forma filamentos, que está contenida en el tejido muscular.
El daño al hígado activa las células estrelladas. Proliferan y aumentan, de ellos desaparecen gotitas de grasa que contienen retinoides, aumenta el retículo endoplásmico rugoso, aparece una proteína específica del músculo liso a-actina. El número de receptores a las citoquinas que estimulan la proliferación y la fibrogénesis aumenta. En la actualidad, los factores de activación de las células estrelladas son poco conocidos. Quizás, un factor de crecimiento transformante beta (TGF-beta) liberado por las células de Kupffer es de cierta importancia. Además, los factores de activación de las células estrelladas también pueden ser liberados por los hepatocitos, las plaquetas y los linfocitos.
Las citocinas que actúan sobre las células activadas pueden causar proliferación (por ejemplo, factor de crecimiento derivado de plaquetas) y estimular la fibrogénesis (por ejemplo, TGF-beta). En las células estrelladas son también un número de otros factores de crecimiento y citoquinas, incluyendo factor de crecimiento de fibroblastos, la interleucina-1 (IL-1), factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de necrosis tumoral a (TNF-alfa). Algunos de ellos se distinguen por células de Kupffer, así como por las propias células estelares, lo que proporciona una regulación autocrina. Además, las células estrelladas afectan acetaldehído formado durante el metabolismo del alcohol, y los productos de la peroxidación lipídica, que resultan de los efectos dañinos del alcohol o el exceso de hierro. La proliferación de células estrelladas estimula la trombina. El daño a la matriz extracelular por las células estrelladas promueve su activación.
Las células estrelladas activadas (miofibroblastos) adquieren características características de las células del músculo liso y son capaces de contraerse. Sintetizan endotelina-1, lo que puede causar su reducción. Por lo tanto, estas células también pueden participar en la regulación del flujo sanguíneo.
Otro factor principal en la formación de tejido fibroso es la destrucción de las proteínas de la matriz. Es proporcionado por una serie de enzimas llamadas metaloproteinasas. Hay 3 grupos principales de estas enzimas: colagenasa, gelatinasa y estromelisinas. Las colagenasas destruyen el colágeno intersticial (tipos I, II y III), las gelatinasas, el colágeno de la membrana basal (tipo IV) y la gelatina. Las estromelisinas pueden destruir muchas otras proteínas, incluidos los proteoglicanos, las lamininas, las gelatinas y la fibronectina. La síntesis de estas enzimas ocurre principalmente en células de Kupffer y en células estrelladas activadas. La actividad de las metaloproteinasas es suprimida por los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP). Las células estrelladas activadas secretan TIMP-1 y, por lo tanto, desempeñan un papel principal no solo en la síntesis de tejido fibroso, sino también en la destrucción de la matriz. Se encontró que en la hepatopatía alcohólica en las etapas precirróticas y cirróticas en la sangre, el contenido de TIMP aumenta.
Después del daño al hígado, los cambios tempranos en la matriz en el espacio Dysse-la deposición de los tipos de colágeno I, III y V, de los cuales consisten las fibrillas y la fibronectina, son importantes. Los sinusoides se convierten en capilares ("capilares"), el endotelio fenestra desaparece, lo que interrumpe el metabolismo entre los hepatocitos y la sangre. En el experimento, se demostró que la estenosis de sinusoides aumenta la resistencia vascular en el hígado y causa hipertensión portal. La progresión de la fibrosis altera la arquitectura del hígado y causa el desarrollo de cirrosis e hipertensión portal.
Citoquinas y factores de crecimiento en el hígado
Además de participar en la fibrogénesis, las citocinas realizan muchas otras funciones. Estas proteínas actúan como hormonas, coordinando la diferenciación de las células y apoyando o restaurando la homeostasis normal. Proporcionan no solo interacciones intercelulares intrahepáticas, sino también la conexión del hígado con otros órganos. Las citoquinas están involucradas en la regulación del intercambio de aminoácidos, proteínas, carbohidratos, lípidos y minerales. Ellos interactúan con hormonas tan clásicas como los glucocorticoides. Dado que muchas citocinas, además de los efectos proinflamatorios específicos, actúan como factores de crecimiento, los intentos de separar las citocinas y los factores de crecimiento parecen algo artificiales.
En el hígado, principalmente en las células de Kupffer, se forman citocinas proinflamatorias como TNF-a, IL-1 e IL-6. Además, el hígado inactiva las citocinas sanguíneas, lo que debilita su efecto sistémico. Tal vez la violación de esta inactivación en la cirrosis es la razón de algunos de los trastornos inmunes observados.
Las citoquinas se forman con la participación de monocitos y macrófagos, activados por endotoxinas, excretados en el intestino. La endotoxemia en la cirrosis es causada por el aumento de la permeabilidad de la pared intestinal y la supresión de la actividad de las células de Kupffer, que, al absorber endotoxinas, lo vuelven inofensivo y lo eliminan. Esto lleva a la producción de un exceso de monokines.
Las citocinas causan algunas manifestaciones sistémicas de cirrosis, por ejemplo, fiebre y anorexia. TNF-a, IL-1 e interferón-a fortalecen la síntesis de ácidos grasos, lo que resulta en el desarrollo de infiltración de hígado graso.
Las citocinas inhiben la regeneración hepática. Bajo la influencia de la IL-6, IL-1 y TNF-a síntesis de proteínas de fase aguda en el hígado comienza, incluyendo la proteína C-reactiva, amiloide A, la haptoglobina, factor de complemento B y alfa 1-antitripsina.
Se conoce una capacidad inusualmente alta del hígado para regenerarse, incluso después de un daño considerable, por ejemplo, en hepatitis viral o como resultado de su resección. La regeneración comienza con la interacción de factores de crecimiento con receptores específicos de las membranas celulares.
El factor de crecimiento de hepatocitos es el estimulador más potente de la síntesis de ADN por los hepatocitos maduros, lo que inicia la regeneración del hígado después del daño. Sin embargo, puede ser sintetizado no solo por células hepáticas (incluyendo células estrelladas), sino también por células de otros tejidos, así como por células tumorales. Su síntesis está regulada por muchos factores, incluidos IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, glucocorticoides. Bajo la influencia de TGF, el crecimiento de otros tipos de células, por ejemplo, melanocitos y células hematopoyéticas, también aumenta.
El factor de crecimiento epidérmico (EGF) se forma en los hepatocitos durante la regeneración. En la membrana de los hepatocitos hay una gran cantidad de receptores de EGF; Además, los receptores están presentes en el núcleo de los hepatocitos. El EGF más activo se absorbe en la zona 1, donde la regeneración se produce especialmente de manera intensiva.
Factor de crecimiento transformante a. (TGF-alfa) tiene un sitio de cadena que es 30-40% de la longitud de su molécula, que es homóloga al EGF y puede unirse a receptores de EGF, estimulando la multiplicación de hepatocitos.
El factor de crecimiento transformante beta1 (TGF-beta1) es probablemente el principal inhibidor de la proliferación de hepatocitos; cuando el hígado se regenera, se libera en grandes cantidades por células no parenquimatosas. En un experimento sobre cultivos celulares, el TGF-beta1 ejerció un efecto tanto estimulante como inhibidor, dependiendo de la naturaleza de las células y las condiciones para su cultivo.
La absorción de aminoácidos por el cultivo de hepatocitos bajo la influencia de EGF se mejora, y bajo la influencia de TGF-beta - disminuye.
La influencia de todos los factores de crecimiento y citoquinas se realiza solo en interacción entre ellos; el mecanismo de esta interacción es complejo, el volumen de información está creciendo rápidamente.
Monitoreo de la fibrogénesis
En el metabolismo del tejido conectivo participan proteínas específicas y productos metabólicos, cuyo contenido puede determinarse cuando entran al plasma. Lamentablemente, los datos obtenidos aquí reflejan la actividad de la fibrogénesis en el cuerpo como un todo, y no en el hígado.
En la síntesis de fibrina de colágeno de tipo III de la molécula de procolágeno, se aísla el péptido amino-terminal procolágeno tipo III (P-III-P). Su contenido sérico no tiene valor diagnóstico, pero permite controlar la fibrogénesis en el hígado, particularmente en pacientes con alcoholismo. En las enfermedades hepáticas crónicas, la cirrosis biliar primaria (CBP) y la hemocromatosis, los niveles elevados de P-III-P pueden reflejar inflamación y necrosis en lugar de fibrosis. El nivel de este péptido está aumentado en niños, mujeres embarazadas y pacientes con insuficiencia renal.
Se estudiaron y otras sustancias: propéptido de procolágeno de tipo IV, laminina, undulina, ácido hialurónico, TIMP-1 y la integrina beta 1. En general, estos factores son interés científico probable y no tienen significado clínico. En el diagnóstico de fibrosis y cirrosis hepática, los estudios serológicos no pueden reemplazar a la biopsia hepática.
La patogenia de la hipertensión portal
La hipertensión portal es el síndrome más importante de cirrosis hepática y tiene una génesis compleja.
En el desarrollo de la hipertensión portal, los siguientes mecanismos básicos son importantes:
- bloqueo postsinusoidal del flujo sanguíneo en el hígado (compresión de las ramas de la vena porta por los nodos de regeneración de hepatocitos o proliferación de tejido fibroso);
- fibrosis perisinus;
- presencia de anastomosis arteriovenosas en tabiques de tejido conjuntivo intralobulares (transmisión de la presión arterial hepática a la vena porta);
- infiltración portal y fibrosis;
- aumento del flujo sanguíneo al hígado
Los primeros tres de estos factores conducen a un aumento de la presión intrasinusoidal, promueven el desarrollo de ascitis y la insuficiencia hepática.
Los dos últimos mecanismos de hipertensión portal son responsables de aumentar la presión presinusoidal y el desarrollo de manifestaciones extrahepáticas de hipertensión portal.
Debido a la hipertensión portal, las manifestaciones clínicas más importantes de la cirrosis hepática son anastomosis port-caval, ascitis, esplenomegalia.
Una consecuencia esencial del desarrollo de anastomosis porto-cavales y eludir el parénquima hepático es su desactivación funcional parcial. A su vez, esto contribuye al desarrollo de bacteriemia (el resultado de la desactivación del sistema reticulogistiocarial del hígado, disbiosis intestinal y la interrupción de su función), endotoxinemia; inactivación inadecuada de aldosterona, estrógenos, histamina; disminución en la entrada al hígado de sustancias hepatotrópicas ( insulina, gliczhagona ) y alteración de la función de los hepatocitos.
La consecuencia más grave y pronósticamente desfavorable de la derivación port-caval es el coma exógeno (port-caval).
Patogénesis de la insuficiencia hepatocelular
Junto con la hipertensión portal, el síndrome de insuficiencia hepática-celular es la manifestación más importante de la cirrosis hepática y es causada por las siguientes razones:
- la acción continua del factor primario patógeno (etiológico) y los procesos autoinmunes;
- trastornos hemodinámicos en el hígado (a partir de hígado de salida de sangre de anastomosis porto-cava, derivación intrahepática de la sangre y la reducción del suministro de sangre al parénquima hepático, alteración de la microcirculación vnugridolkovoy).
Debido a los factores anteriores, la masa de hepatocitos funcionales y su actividad funcional disminuyen, lo que conduce al desarrollo de insuficiencia de células hepáticas, cuya manifestación más grave es el coma hepático.
Síntomas de cirrosis del hígado
La cirrosis del hígado puede ser asintomática por muchos años. Con frecuencia, los primeros síntomas de la cirrosis hepática no son característicos (debilidad general, anorexia, malestar general y pérdida de peso). El hígado generalmente se palpa y se densifica, con un borde romo, pero a veces es pequeño y su palpación es difícil. Los nodos generalmente no son palpables.
Como regla, los desórdenes alimenticios junto con la anorexia y una dieta agotada, la secreción biliar insuficiente causa malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles. Por lo general, en pacientes con cirrosis por hepatopatía alcohólica se observa insuficiencia pancreática enzimática que contribuye a la malabsorción.
Si hay colestasis (por ejemplo, con cirrosis biliar primaria), ictericia, picazón de la piel y xantelasmo pueden ocurrir. La hipertensión portal se complica por la hemorragia gastrointestinal de las venas varicosas del esófago y el estómago, la gastropatía o las venas varicosas de la hemorroide; esplenomegalia e hiperesplenismo; encefalopatía portosistémica y ascitis. En la etapa terminal de la enfermedad, puede desarrollarse insuficiencia hepática, lo que lleva a una coagulopatía, posiblemente al síndrome hepatorrenal y al desarrollo de ictericia y encefalopatía hepática.
Otros signos clínicos pueden indicar enfermedad hepática crónica o abuso crónico de alcohol, pero que no son específicos de la cirrosis hepática: pérdida de masa muscular, eritema palmar, glándula parótida, uñas blancas, la contractura de Dupuytren, "estrellas" vasculares (normal <10) ginecomastia, pérdida de cabello en las axilas, atrofia testicular y neuropatía periférica.
Formas
La Clasificación Internacional de enfermedades hepáticas crónicas difusa (la Asociación Mundial para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, Acapulco, 1974; OMS, 1978) distingue entre las siguientes formas morfológicas de la cirrosis hepática: micronodular, makronodulyarny mixto (micronodular macro-) y septal incompletos.
El principal criterio para la separación de la cirrosis es el tamaño de los nódulos.
Cuando la cirrosis micronodular de la superficie del hígado consiste en unidades pequeñas, alrededor de 1-3 mm de diámetro, espaciadas regularmente y que tiene casi el mismo tamaño, separadas por un delgado (anchura de aproximadamente 2 mm) de una red regular de tejido de cicatriz. Microscópicamente, caracterizado por una, aproximadamente la misma septiembre conectivo anchura delgada, la disección del lóbulo hepático en psevdodolki separada aproximadamente igual psevdodolki magnitud por lo general contienen tractos portales y las venas hepáticas.
El hígado con cirrosis micronodular no se agranda abruptamente o tiene dimensiones normales. Esta forma de cirrosis es más típica para el alcoholismo crónico, la obstrucción del conducto biliar, la hemocromatosis y la congestión venosa prolongada en el hígado.
Con la cirrosis macronodular, el hígado suele estar muy deformado. Su superficie está representada por nódulos ubicados irregularmente de diferentes tamaños (mucho más grandes que 3 mm, a veces hasta 5 cm de diámetro), que están separados por diferentes anchuras irregulares de hebras de tejido conectivo. Microscópicamente para la cirrosis macronodular, pseudolulks de diferentes tamaños son característicos; una red irregular de tejido conectivo en forma de hebras de diversos anchos, que a menudo contienen tres o más tríadas porta y venas centrales estrechamente espaciadas.
Mixed cirrosis micronodular macro- combina las características de la micro y la cirrosis makronodulyarnogo, y en muchos casos representa un paso intermedio en la makronodulyarny cirrosis micronodular transición.
Por lo general, cuando se mezcla, la cantidad de nudos pequeños y grandes es casi la misma.
La cirrosis septal incompleta se caracteriza por la presencia de un tabique de tejido conectivo que disecciona el parénquima y que a menudo termina ciegamente, sin conectar el campo portal a la vena central. La regeneración está disponible, pero no adquiere un carácter nodular, sino difuso. Histológicamente, esto se manifiesta en forma de placas hepáticas de doble hilera y proliferación pseudoductular de hepatocitos ("formación de rosetas").
Además, las formas monolobulares, multilobulares y monolitolobulares de la cirrosis hepática están aisladas microscópicamente.
Por lo general, la cirrosis micronodular del hígado es monolobulillar (los nódulos micronodulares consisten en una parte de un lóbulo); macronodular multilobular (los lobulillos falsos incluyen los restos de muchos lóbulos); monomultilobular macromicronodular (el número de lóbulos mono y multilobulares es aproximadamente el mismo).
Clasificación de la cirrosis del hígado
No existe una sola clasificación de cirrosis. La mayoría de los expertos consideran aconsejable clasificar la cirrosis en función de la etiología, las características morfológicas, el estadio del portal gipsertenzii y la insuficiencia hepática, la actividad del proceso inflamatorio, la variante del curso.
Diagnostico de cirrosis del hígado
La cirrosis del hígado se diagnostica cuando se identifican múltiples nódulos en combinación con fibrosis. Esto se puede hacer con visualización directa, por ejemplo, con laparotomía o laparoscopia. Sin embargo, no es aconsejable realizar una laparotomía específicamente para el diagnóstico de cirrosis, ya que incluso con una función hepática compensada puede ser la causa del desarrollo de insuficiencia hepática.
En la laparoscopía en la superficie del hígado son visibles los nudos, que pueden ser expuestos a la biopsia.
Cuando se realiza una gammagrafía, se observa una disminución en la absorción del radiofármaco, su distribución desigual y su absorción por el bazo y la médula ósea. Los nodos no se representan.
Cuando los signos de cirrosis del ultrasonido (ultrasonido del hígado) son la densidad desigual del tejido del hígado y las áreas de mayor ecogenicidad. La participación de Hvostataya se incrementa. Sin embargo, antes de la aparición de ascitis, los datos de ultrasonido no permiten diagnosticar cirrosis. Los nódulos de regeneración pueden parecerse a los sitios de lesiones focales del hígado. Para excluir su naturaleza maligna, es necesaria la observación dinámica o la determinación del nivel de a-fetoproteína.
El diagnóstico de cirrosis y sus complicaciones mediante tomografía computarizada (TC) está justificado económicamente. La TC de la cavidad abdominal permite estimar las dimensiones del hígado y revelar la irregularidad de su superficie, causada por los nódulos. En los tomogramas computarizados es imposible distinguir los nodos de regeneración del resto del tejido hepático. La TC permite identificar la infiltración grasa, el aumento de la densidad del tejido hepático, causado por la deposición de hierro, formaciones volumétricas. Después de la administración intravenosa del agente de contraste, se visualizan las venas portal y hepática, así como los vasos colaterales y el bazo agrandado, que son signos confiables de hipertensión portal. La identificación de grandes vasos colaterales, que generalmente se localizan alrededor del bazo o el esófago, sirve como información adicional para los signos clínicos de la encefalopatía portosistémica crónica. Es posible detectar ascitis. Si hay cálculos en la vesícula biliar o en el conducto biliar común en los tomogramas computarizados, uno puede ver sus sombras. La TC es un método efectivo para controlar el curso de la cirrosis. Bajo el control de la TC, se puede realizar una biopsia hepática objetiva con un riesgo mínimo.
El diagnóstico de cirrosis a partir de una biopsia puede ser difícil. Colorear sobre reticulina y colágeno permite revelar alrededor de los ganglios del borde del tejido fibroso.
Importancia ausencia de diagnóstico de tractos portales, patrón vascular alterada, identificando ramas de la arteria hepática no acompañada por ramas de la vena portal, la presencia de nudos con septos fibrótica, y la apariencia de hepatocitos tamaño heterogeneidad en diferentes áreas, vigas hepáticas espesantes.
Evaluación de la función hepática
La insuficiencia hepática manifiesta por ictericia, ascitis, encefalopatía, bajo la albúmina sérica, la deficiencia de protrombina que no resuelve el nombramiento de la vitamina K.
La hipertensión portal se diagnostica a partir de la esplenomegalia y las venas varicosas del esófago, así como del aumento de la presión en la vena porta, lo que puede identificarse mediante métodos modernos de investigación.
La observación dinámica de la imagen clínica e histológica, así como los indicadores bioquímicos de la función hepática, permite estimar el curso de la cirrosis, que puede ser progresiva, regresiva o estable.
Ejemplos de diagnóstico en cirrosis
El diagnóstico en cada paciente debe formularse con una indicación de la etiología, los cambios morfológicos y la función hepática. Los siguientes son ejemplos de diagnósticos clínicos detallados.
- Una cirrosis progresiva nodular grande en el resultado de la hepatitis B con insuficiencia hepática e hipertensión portal.
- Cirrosis alcohólica regresiva de pequeños ganglios con insuficiencia de células hepáticas y signos mínimos de hipertensión portal.
- Cirrosis progresiva mixto pequeña y gruesa nodular debido a estenosis de los conductos biliares con insuficiencia hepática mal expresada e hipertensión portal.
Datos de laboratorio e instrumentales para la cirrosis del hígado
- El análisis general de la sangre : la anemia (habitualmente a la descompensación de la cirrosis del hígado), al desarrollo del síndrome del hiperesplenismo - la pancitopenia; en el período de exacerbación de la cirrosis - leucocitosis (es posible un cambio de la fórmula de los leucocitos hacia la izquierda), un aumento en la VSG.
- Análisis general de la orina: en la fase activa de la enfermedad, así como en el desarrollo del síndrome hepatorrenal - proteinuria, ciligruria, microhematuria.
- El análisis bioquímico de la sangre: los cambios son más pronunciados en las fases activas y cirrosis descompensada y el desarrollo de insuficiencia hepatocelular. La hiperbilirrubinemia se observa con un aumento en las fracciones de bilirrubina conjugada y no conjugada; hipoalbuminemia, hiper-alfa2 e-globulinemia; altas tasas de timol y muestras bajas de mercurio; hipoprotrombinemia; disminución en urea, colesterol; alta actividad de la alanina aminotransferasa, enzimas gamma-glutamil transpeptidasa y el hígado de órganos, fructosa-1-fosfato aldolasa, arginasa, nucleotidasa, ornitinkarbamoiltransferazy; ; Aumento de los niveles sanguíneos de fibrina haptoglobina ácidos seromucoid siálico - cuando las manifestaciones bioquímicas de la inflamación expresan la cirrosis hepática activa aumento del contenido de procolágeno-III-péptido - un precursor de colágeno, lo que indica que la expresión de la formación de tejido conectivo en el hígado (contenido normal de rangos de procolágeno-III-péptido amino-terminal de 5 a 12 ng / ml).
- Examen inmunológico de la sangre: una disminución en el número y la actividad de los supresores de los linfocitos T, un aumento en el nivel de inmunoglobulinas, hipersensibilidad de los linfocitos T a las lipoproteínas específicas del hígado. Estos cambios son más pronunciados en la fase activa de la cirrosis hepática.
- Ecografía hepática: la cirrosis hepática temprana muestra hepatomegalia, el parénquima hepático es homogéneo, a veces hiperecoico. A medida que la enfermedad progresa con la cirrosis micronodular, aparece un aumento uniforme en la ecogenicidad del parénquima. Cuando la cirrosis makronodulyarnom del parénquima uniforme hígado, de alta densidad detecta nodos de regeneración, por lo general menos de 2 cm de diámetro, la posibilidad de contornos hígado incorrecto mediante la regeneración de nodos. AI Shatihin y IV Makolkin (1983) ofrecen ehovklyucheniya de hasta 1 cm de diámetro, se hace referencia como a pequeña focal, y más de 1 cm - cómo macrofocal heterogeneidad acústica. En este caso pequeña neodorodnost focal a menudo corresponde a micronodular cirrosis, macrofocal - cirrosis makronodulyarnomu y la presencia de ambos tamaños de heterogeneidad - una cirrosis-mezclado makromikro Nodularia. A medida que la fibrosis progresa, el tamaño de la derecha disminuye, y aumentan los lóbulos izquierdo y tarado del hígado. En la etapa terminal de la cirrosis, el hígado puede reducirse significativamente en tamaño. También hay un aumento en el bazo y las manifestaciones de la hipertensión portal.
- Laparoscopia. La cirrosis macronodular del hígado tiene el siguiente patrón característico: se definen nodos grandes (más de 3 mm de diámetro) de forma redonda o irregular; intersticios profundos blanco-grisáceos del tejido conectivo cicatricial profundo; los nodos recién formados son de color rojo brillante, y se formaron antes - color marrón. La cirrosis micronodular del hígado se caracteriza por una ligera deformación del hígado. El hígado tiene un color rojo brillante o gris-rosado, se definen nódulos de no más de 0.3 cm de diámetro. En varios casos, los nódulos de regeneración no son visibles, solo se observa un engrosamiento de la cápsula hepática.
- Punción biopsia hepática. La cirrosis micronodular del hígado se caracteriza por anchos finos y uniformes de tabiques de tejido conectivo, disecando el lóbulo hepático en pseudolulcos separados, aproximadamente de igual tamaño. Los pseudodolles solo ocasionalmente contienen tractos porta y venas hepáticas. En el proceso, cada lóbulo o la mayoría de ellos están involucrados. Los nódulos de regeneración no superan los 3 mm. La cirrosis macronodular del hígado se caracteriza por pseudo-lóbulos de diferentes tamaños, una red irregular de tejido conectivo en forma de hebras de diferentes anchuras, que a menudo contienen tríadas porta y venas centrales estrechamente espaciadas. La cirrosis combinada macromicronodular combina las características de la cirrosis micro y macronodular.
Para la cirrosis septal incompleta, las siguientes manifestaciones son características:
- tabique de tejido conectivo que disecciona el parénquima (a menudo termina a ciegas, sin conectar el campo portal a la vena central);
- nódulos regenerativos no son visibles;
- la regeneración adquiere un carácter difuso y se manifiesta en forma de placas hepáticas de doble hilera y proliferación pseudoductular de hepatocitos.
- La exploración con radioisótopos revela hepatomegalia, carácter difuso de los cambios hepáticos, esplenomegalia. Con hepatología radioisotópica, la función excretora secretora del hígado disminuye.
- Cuando se produce una cirrosis vírica del hígado en el suero sanguíneo, se detectan marcadores del virus de la hepatitis B, C y D.
- Las FEGDS y la fluoroscopia del esófago y el estómago revelan venas varicosas del esófago y del estómago, gastritis crónica y, en algunos pacientes, úlcera gástrica o úlcera duodenal.
Relaciones clínicas y morfológicas
- Naturaleza de la comida Con la cirrosis, las reservas de grasa y la masa muscular a menudo disminuyen, especialmente en alcohólicos y en pacientes que pertenecen al grupo C del niño. La atrofia de los músculos es causada por una disminución en la síntesis de proteínas en los músculos, asociada con una violación del metabolismo proteico en el cuerpo como un todo. A medida que la enfermedad progresa, el gasto de energía del organismo en reposo aumenta. Este patrón persiste incluso después del trasplante de hígado, si el paciente no come bien.
En pacientes con cirrosis hepática, el gusto y el olfato pueden verse comprometidos. La atención insuficiente prestada por los pacientes (especialmente los que sufren de alcoholismo) a la condición de la cavidad oral y su higiene conduce a un daño frecuente a los dientes y la enfermedad periodontal, aunque la cirrosis en sí misma no predispone a tales enfermedades.
- Síntomas oculares En pacientes con cirrosis del hígado en comparación con la población en general, la retracción de los párpados y el retraso del párpado superior desde el globo ocular son más comunes.
No hay signos de enfermedad tiroidea. El nivel de tiroxina libre en el suero es normal.
- Un aumento en las glándulas salivales parótidas y la contractura de Dupuytren también pueden ocurrir en la cirrosis alcohólica.
- El síntoma de "baquetas" y la osteoartropatía hipertrófica pueden complicar la cirrosis, especialmente la biliar. Pueden causar coágulos de plaquetas que pasan fácilmente a través de las derivaciones arteriovenosas pulmonares hacia el canal periférico y obstruyen los capilares, secretando el factor de crecimiento plaquetario.
- Los calambres musculares con cirrosis se desarrollan significativamente más a menudo que en personas con un hígado saludable. Su frecuencia se correlaciona con la presencia de ascitis, baja presión arterial media y actividad de la renina plasmática. Los calambres musculares con frecuencia se tratan con éxito con la administración de sulfato de quinina. Se puede lograr un aumento en el volumen efectivo de sangre circulante transfundiendo albúmina humana semanalmente.
- La esteatorrea a menudo ocurre incluso en ausencia de pancreatitis o alcoholismo. Su causa puede ser una disminución en la secreción de ácidos biliares por el hígado.
- La esplenomegalia y la expansión de las colaterales venosas en la pared abdominal anterior generalmente indican la presencia de hipertensión portal.
- Con frecuencia se desarrollan hernias de la pared abdominal con ascitis. No deben tratarse radicalmente si no amenazan la vida o si la ascitis no está suficientemente compensada.
- Síntomas gastrointestinales. Cuando el examen endoscópico reveló venas varicosas. En un estudio en 324 pacientes con cirrosis hepática, el 11% tuvo úlceras pépticas. En los portadores de HBsAg, las úlceras se desarrollaron aún más a menudo. En el 70% de los casos estaban asintomáticos. Las úlceras se desarrollaron con mayor frecuencia en el duodeno que en el estómago, cicatrizaron más lentamente y reaparecieron con más frecuencia que en pacientes que no padecían cirrosis.
Disbacteriosis del intestino delgado con cirrosis alcohólica se desarrolla en el 30% de los casos, más a menudo en presencia de, que en ausencia de ascitis (37% vs 5%).
- El cáncer de hígado primario es una complicación común de todas las formas de cirrosis, con la excepción de las enfermedades biliares y cardiogénicas. Se cree que las metástasis de tumores en el hígado son poco frecuentes, ya que la cirrosis de localización extrahepática es rara. Sin embargo, al comparar la incidencia de tumores hepáticos metastásicos en pacientes con y sin cirrosis, se encontró que la presencia de cirrosis no la afecta.
- Cálculos biliares. En la ecografía, realizada en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas, se encontraron cálculos biliares (generalmente pigmentados) en el 18.59% de los hombres y en el 31.2% de las mujeres, que es 4-5 veces más probable que en la población. La presencia de piedras no afecta la supervivencia. El desarrollo de cálculos pigmentados está predispuesto por una baja proporción de ácidos biliares a bilirrubina no conjugada y un nivel muy alto de bilirrubina monoconjugada en la bilis. En el curso no complicado de la colelitiasis, uno debe abstenerse de un tratamiento quirúrgico, ya que el riesgo de la cirugía es muy alto.
- La pancreatitis recurrente crónica y la calcificación del páncreas a menudo se encuentran en la hepatopatía alcohólica.
- Derrota del sistema cardiovascular. En pacientes con cirrosis hepática, la aterosclerosis de las arterias coronarias y la aorta se desarrolla con menos frecuencia que en la población en general. Cuando se realizan autopsias en pacientes con cirrosis hepática, el infarto de miocardio ocurre casi 4 veces menos que en personas sin cirrosis. Con la cirrosis del hígado, el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular periférica en general y la presión arterial aumentan. En una muestra con actividad física, los valores máximos de frecuencia cardíaca y gasto cardíaco no alcanzan los valores esperados, se observan signos de disfunción del sistema nervioso autónomo. Debido al tono vascular reducido, la respuesta del sistema circulatorio y los riñones a un aumento en el volumen de sangre circulante no se expresa suficientemente. En parte, esto se debe a una disminución de la sensibilidad a las catecolaminas y al aumento de la síntesis en la pared vascular del óxido nítrico. En pacientes con cirrosis hepática perteneciente al grupo C en el niño, el contenido de óxido nítrico en el aire exhalado es 2 veces mayor que en personas sanas.
- Derrota de los riñones. Con todas las formas de cirrosis del hígado, la circulación de la sangre en los riñones se interrumpe. En particular, empeora el suministro de sangre a la capa cortical, lo que contribuye al desarrollo del síndrome hepatorrenal. Hipotensión arterial y shock, observados en la etapa terminal de la cirrosis. Causa insuficiencia renal aguda.
El glomérulo se produce engrosamiento mesangial y en menor grado las paredes capilares (glomeruloesclerosis cirrótico}. En mesangio a menudo, especialmente en el alcoholismo, detectar depósitos de IgA. Estos cambios se producen normalmente latente, pero a veces pueden estar acompañadas por una respuesta proliferativa y las manifestaciones clínicas de la insuficiencia glomerular. Contra la hepatitis crónica C desarrolla crioglobulinemia y glomerulonefritis membranoproliferativa.
- Complicaciones infecciosas Con la cirrosis, la actividad fagocítica de las células del sistema reticuloendotelial disminuye, lo que se debe en parte a la derivación de la sangre portosistémica. Debido a esto, a menudo se desarrollan infecciones bacterianas (generalmente causadas por la microflora intestinal). Estas complicaciones se observan anualmente en el 4,5% de los pacientes con cirrosis hepática.
En la etapa terminal de la cirrosis, a menudo se observa septicemia; debe excluirse en todos los casos de fiebre y empeoramiento de los pacientes. La septicemia a menudo no puede diagnosticar a tiempo. No debemos olvidarnos de la posibilidad de peritonitis bacteriana espontánea. El nivel de IL-6 en plasma (más de 200 pg / ml) puede servir como un indicador sensible de infección en la hospitalización de pacientes con cirrosis descompensada.
La incidencia de tuberculosis en pacientes con cirrosis ha disminuido, pero la peritonitis tuberculosa aún está presente y, a menudo, no se reconoce. También se observó que las infecciones del tracto respiratorio en pacientes con cirrosis del hígado comenzaron a fluir más fácilmente.
- Metabolismo de los medicamentos Con la biopsia hepática, se detecta una disminución en el metabolismo de las drogas debido a una disminución en el número de hepatocitos funcionales. La actividad metabólica de los hepatocitos supervivientes no disminuye.
Antígenos de histocompatibilidad (HLA)
El antígeno HLA-B8 se detecta en el 60% de los pacientes con hepatitis crónica que no tienen HBsAg. Por lo general, son mujeres menores de 40 años, en quienes la terapia con corticosteroides le permite lograr la remisión. En el examen serológico, se detectan anticuerpos inespecíficos y un alto nivel de y-globulina. Con la hepatitis crónica HBsAg-positiva, el antígeno HLA-B8 se detecta con una frecuencia común para la población general. Incluso con más frecuencia en pacientes con hepatitis crónica HBsAg-negativa existe una clase de antígeno Dw3 II del sistema HLA.
En la hepatopatía alcohólica, existen diferencias en la frecuencia de detección de antígenos HLA dependiendo de la región.
Se estableció la relación de la hemocromatosis idiopática con los antígenos A3, B7 y B14 del sistema HLA. La presencia de un vínculo genético con los antígenos A y B de HLA permite revelar un alto riesgo de enfermedad en los hermanos y hermanas del paciente.
Los datos sobre la relación de la cirrosis hepática biliar primaria con los antígenos de clase II del sistema HLA son contradictorios.
Hiperglobulinemia
Las enfermedades hepáticas crónicas se acompañan de un aumento en el nivel de globulinas, especialmente y-globulinas, en el suero. La electroforesis generalmente revela la naturaleza policlonal de la hiper-y-globulinemia, aunque en casos raros puede ser monoclonal. El aumento en el nivel de y-globulina se debe en parte a un aumento en el nivel de autoanticuerpos tisulares, por ejemplo, para alisar los músculos. La razón principal es una violación de la limpieza de los antígenos intestinales del hígado afectado. En la cirrosis hepática, aumentan los niveles séricos de anticuerpos contra los antígenos producidos en el tracto gastrointestinal, especialmente los antígenos de Escherichia coli. Estos antígenos pasan por el hígado, pasan a través de las anastomosis portosistémicas o a través de derivaciones intrahepáticas formadas alrededor de los ganglios hepáticos. Al entrar en el gran círculo de la circulación de la sangre, estimulan la producción de anticuerpos, especialmente en el bazo. De manera similar, se puede desarrollar endotoxemia sistémica. Además, la IgA y sus complejos con el antígeno pueden ingresar al círculo grande de la circulación sanguínea. En las enfermedades hepáticas crónicas, la actividad de los supresores T disminuye, lo que suprime los linfocitos B, lo que aumenta la producción de anticuerpos.
Valor diagnóstico de la biopsia hepática por punción
La biopsia de punción puede desempeñar un papel clave en el establecimiento de la etiología de la cirrosis hepática y la determinación de su actividad. Si hay contraindicaciones para una biopsia (por ejemplo, ascitis o un trastorno de la coagulación), debe realizarse a través de la vena yugular. Para evaluar la progresión de la enfermedad, las biopsias son deseables en la dinámica.
Para obtener muestras suficientemente grandes del tejido hepático y evitar el daño a otros órganos (especialmente la vesícula biliar) con cirrosis, se mostró una biopsia dirigida con una aguja aguda bajo control visual durante una ecografía o una tomografía computarizada.
¿Qué pruebas son necesarias?
¿A quién contactar?
Tratamiento de cirrosis del hígado
En general, el tratamiento de la cirrosis hepática es sintomático y consiste en la exclusión de los agentes dañinos, la nutrición terapéutica (incluidas las vitaminas, además) y el tratamiento de las principales manifestaciones y complicaciones. Evitar el alcohol y los medicamentos hepatotóxicos debe evitarse. Las dosis de medicamentos metabolizados en el hígado deben reducirse.
Los pacientes con venas varicosas del esófago y el estómago necesitan un tratamiento adecuado para prevenir el sangrado. Un resultado positivo del tratamiento puede ralentizar posteriormente el desarrollo de la fibrosis hepática. El trasplante de hígado debe realizarse en la etapa terminal de insuficiencia hepática en los candidatos relevantes.
Algunas personas enfermas continúan abusando del alcohol. Los médicos deben estar preparados para desarrollar un síndrome de abstinencia durante la hospitalización.
La cirrosis compensada del hígado requiere una observación dinámica para la detección oportuna de la insuficiencia de células hepáticas. El tratamiento de la cirrosis hepática es efectivo solo si se observa una dieta balanceada y la abstinencia del alcohol.
Si el paciente no está agotado, es suficiente tomar 1 g de proteína por 1 kg de peso corporal. La metionina o varios hepatoprotectores además de su designación no es necesario. El rechazo de la mantequilla y otras grasas, huevos, café y chocolate no tiene valor terapéutico.
Con un curso estable de cirrosis, no es necesario recomendar la adición de aminoácidos de cadena ramificada. Con la distrofia severa, es útil complementar la dieta habitual con ingesta frecuente y extraordinaria de pequeñas porciones de alimentos. La nutrición enteral completa durante 3 semanas se acompaña de un aumento en el nivel de albúmina y una mejora en el índice pronóstico, determinado por el sistema de criterios de Childe.
Con el desarrollo de insuficiencia hepática, acompañada de edema y ascitis, se muestra la restricción de la ingesta de sodio con los alimentos y el nombramiento de diuréticos; cuando se adjunta encefalopatía, el uso de proteínas debe ser limitado y administrarse lactulosa o lactitol.
Con la hipertensión portal, es posible que se requiera una terapia especial.
Preparaciones para la prevención de la fibrosis hepática
Una de las tareas de tratar la cirrosis del hígado es bloquear la síntesis de colágeno.
La secreción de procolágeno requiere la polimerización de microtúbulos. Este proceso puede bloquear fármacos que rompen complejos de microtúbulos, por ejemplo, colchicina. Se demostró que tomar colchicina a una dosis de 1 mg / día 5 días a la semana conduce a un aumento en la supervivencia. Sin embargo, en este estudio, los pacientes tratados con colchicina inicialmente tenían un nivel de albúmina sérica más alto que en el grupo control; Además, los pacientes no estaban suficientemente comprometidos con el tratamiento, el control sobre muchos de ellos se perdió a largo plazo. El estudio no es lo suficientemente concluyente como para recomendar el uso a largo plazo de la colchicina para la cirrosis. El medicamento, sin embargo, es relativamente seguro, su único efecto secundario es la diarrea.
Además de la acción antiinflamatoria, los corticosteroides inhiben la propilhidroxilasa. Reprimen la síntesis de colágeno, pero también inhiben la procolagenasa. Se usan para la hepatitis crónica autoinmune.
Se han propuesto una serie de fármacos para el tratamiento de la fibrosis hepática, por ejemplo, interferón-y otros inhibidores de la propilhidroxilasa, por ejemplo, NOE 077. No se han llevado a cabo estudios clínicos de su eficacia.
Se espera la aparición de fármacos que activen las proteasas extracelulares y proporcionen la descomposición del colágeno. En el futuro, probablemente, se desarrollará el tratamiento más novedoso de la cirrosis del hígado - la terapia genética, que permite directamente bloquear la síntesis de las fibras del tejido conjuntivo.
Tratamiento quirúrgico de la cirrosis hepática
Con la cirrosis del hígado, cualquier operación se acompaña de un alto riesgo de complicaciones y muerte. La mortalidad operatoria en la cirrosis no acompañada de hemorragia es del 30%, y en el 30% de los pacientes supervivientes se desarrollan complicaciones. En los grupos de pacientes A, B y C en niños, la mortalidad operatoria es 10, 31 y 76%, respectivamente. Pronóstico particularmente desfavorable después de las operaciones en el tracto biliar, para la úlcera péptica y después de la resección del intestino grueso. Los factores pronósticos desfavorables son niveles bajos de albúmina sérica, infecciones concomitantes y un aumento en el tiempo de protrombina.
Si el paciente está programado para el trasplante de hígado, no debe realizar una cirugía en las secciones superiores del tracto gastrointestinal, porque después de ellos el trasplante es más difícil de realizar.
Se describen resecciones segmentarias exitosas para carcinomas hepatocelulares pequeños formados en el hígado con cirrosis.
Pronóstico
La cirrosis a menudo tiene un pronóstico impredecible. Depende de una serie de factores, como la etiología, la gravedad de la lesión, la presencia de complicaciones, las enfermedades concomitantes, el estado del organismo y la efectividad del tratamiento.
Los pacientes que continúan consumiendo alcohol, incluso en pequeñas cantidades, tienen un pronóstico muy desfavorable. Para evaluar la gravedad de la enfermedad, el riesgo quirúrgico y el pronóstico general basado en datos clínicos y de laboratorio, se utiliza la clasificación de Childe-Turcott-Pugh.
Se cree generalmente que la cirrosis es irreversible, pero, como se muestra por las observaciones de los pacientes con hemocromatosis y enfermedad de Wilson, en el tratamiento de la fibrosis puede retroceder, de modo que el concepto de la cirrosis irreversible del hígado no se ha demostrado.
La cirrosis del hígado no siempre progresa, el tratamiento puede detener su desarrollo posterior.
El desarrollo de métodos de trasplante de hígado ha aumentado los requisitos para predecir el curso de la cirrosis: para dirigir al paciente a la operación a tiempo, es necesario conocer el pronóstico exacto como sea posible.
El sistema de pronóstico de los criterios del niño (grupos A, B y C) tiene en cuenta la presencia de ictericia, ascitis, encefalopatía, nivel de albúmina en el suero y la calidad de la nutrición. Le permite hacer un pronóstico a corto plazo bastante preciso. En el sistema de pronóstico Child-Pugh modificado, el nivel de protrombina y la gravedad de estos síntomas en los puntos se toman en cuenta en lugar de la calidad de la nutrición. Con base en el número total de puntos, los pacientes son derivados a uno de los grupos: A, B o C, pero los datos de la literatura son ambiguos, ya que el puntaje es arbitrario.
El índice de pronóstico se calcula sobre la base del modelo de regresión del riesgo proporcional de Cox. Un mal pronóstico indica un aumento del tiempo de protrombina, ascitis considerables, hemorragia gastrointestinal, la edad avanzada, la ingesta diaria de grandes cantidades de alcohol, niveles elevados de bilirrubina y alta actividad de la fosfatasa alcalina, albúmina baja, y la mala nutrición.
En un gran estudio en el sur de Italia, la incidencia de descompensación en pacientes con cirrosis hepática fue del 10% por año. La primera manifestación de descompensación fue generalmente ascitis. Con la descompensación de la cirrosis, la tasa de supervivencia a los 6 años de los pacientes fue del 21%. Signos significativos de mayor riesgo de muerte fueron la edad avanzada, el sexo masculino, la encefalopatía, várices esofágicas sangrantes, tiempo de protrombina prolongado, portadores de HBsAg y, por supuesto, el carcinoma hepatocelular.
Después del primer episodio de peritonitis bacteriana espontánea, la tasa de supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática durante el año es del 30-45%. El estudio de la función hepática por lo general no proporciona información pronóstica adicional en comparación con el sistema de criterios infantiles, aunque se muestra que con la prueba de aliento aminopirina es importante para los pacientes con cirrosis alcohólica, que pertenece a los grupos de pronóstico A y B en el niño.
Valor pronóstico de los factores individuales:
- Etiología de la cirrosis Con la cirrosis alcohólica, la abstinencia completa de la bebida produce un mejor pronóstico que con la cirrosis criptogénica.
- Si la causa de la descompensación es hemorragia, infección o consumo de alcohol, el pronóstico es mejor que con la descompensación espontánea, ya que se puede eliminar el efecto del factor provocador.
- Eficiencia del tratamiento Si después de 1 mes desde el comienzo del tratamiento en condiciones de estado estable no se produce ninguna mejora, el pronóstico es desfavorable.
- La ictericia, especialmente persistente, es un signo de pronóstico desfavorable.
- Complicaciones neurológicas La importancia de estas complicaciones depende de la naturaleza de su apariencia. Así, los trastornos neurológicos, desarrolladas en el fondo de la insuficiencia hepática progresiva de células indican un mal pronóstico, mientras que el trastorno se desarrolla lentamente y asociada derivación portosistémica, fácilmente susceptible de corrección de la restricción de proteínas en la dieta.
- Las ascitis empeoran el pronóstico, especialmente si se requieren grandes dosis de diuréticos para tratarlo.
- El tamaño del hígado Cuanto más grande es el tamaño del hígado, mejor es el pronóstico, ya que se conservan más células funcionales.
- Sangrado de las venas esofágicas dilatadas varicosas. Junto con la evaluación de la función de los hepatocitos, es necesario determinar la gravedad de la hipertensión portal. Si se mantiene la función de los hepatocitos, el paciente podrá tolerar el sangrado de manera satisfactoria; si la función se rompe, es posible el desarrollo de un coma hepático con un resultado letal.
- Indicadores bioquímicos. A un nivel de albúmina en el suero por debajo de 2.5 g, el pronóstico es desfavorable. La hiponatremia por debajo de 120 mmol / l, si no se asocia con tomar diuréticos, también indica un mal pronóstico. La actividad de las transaminasas y los niveles de globulina sérica no tienen importancia pronóstica.
- La hipoprotrombinemia persistente, acompañada de formación espontánea de hematomas y hematomas, es un signo de mal pronóstico.
- La hipotensión arterial persistente (presión arterial sistólica por debajo de 100 mm Hg) es un signo de mal pronóstico.
- Cambios histológicos en el hígado Una biopsia permite evaluar la gravedad de la necrosis y la infiltración inflamatoria. Con la infiltración de hígado graso, el tratamiento generalmente es efectivo.
Last reviewed: 25.06.2018