Secreción anal: causas en hombres y mujeres

La secreción anal es un síntoma, no un diagnóstico. Puede ser mucosa, purulenta, sanguinolenta, acuosa o mezclada con heces, y estar acompañada de dolor, picazón, sensación de plenitud, falsas ganas de defecar, trastornos intestinales y un olor desagradable. Las causas incluyen enfermedades anorrectales benignas (hemorroides, fisuras anales, fístulas, abscesos), enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), proctitis infecciosa, trastornos funcionales (síndrome del intestino irritable) y cáncer. El enfoque correcto es distinguir rápidamente las señales de alerta que requieren atención urgente de las afecciones que se pueden tratar con un tratamiento planificado. [1]

La secreción mucosa o purulenta suele indicar proctitis, una inflamación del recto distal. Las causas infecciosas comunes incluyen gonorrea, clamidia (incluidos los serovares del LGV), sífilis y herpes, especialmente en personas con prácticas anales receptivas. En algunos pacientes, la proctitis infecciosa es asintomática, pero puede causar secreción mucopurulenta, tenesmo y dolor. La proctitis no infecciosa se presenta después de la radioterapia pélvica o en el contexto de una enfermedad inflamatoria intestinal. [2]

La secreción sanguinolenta (sangre mezclada con moco) se asocia con mayor frecuencia a enfermedad hemorroidal, fisura, proctitis o inflamación en la colitis ulcerosa; sin embargo, también puede ser un signo de neoplasia de recto y colon, especialmente después de los 40-50 años o con antecedentes familiares. Por lo tanto, en caso de un primer episodio, recurrencias y síntomas asociados (anemia, pérdida de peso, dolor nocturno, cambios en las heces), está indicada una evaluación diagnóstica que incluya exploración física y endoscopia. [3]

Una secreción dolorosa y maloliente puede indicar paraproctitis aguda, absceso o formación de fístula. Estas afecciones conllevan riesgo de complicaciones sistémicas y se tratan quirúrgicamente (drenaje, a veces con sedal o cirugía posterior para preservar la fístula). La incisión o el recalentamiento involuntarios son peligrosos; se requiere asistencia inmediata. [4]

Epidemiología

La enfermedad hemorroidal es una de las causas más comunes de molestias y secreción anorrectal; según datos clásicos y modernos, su prevalencia en la población oscila entre el 4-5% y cifras de dos dígitos en ciertos grupos, con una incidencia máxima en la mediana edad y la vejez. Estudios y revisiones actualizados también indican una relación con la edad, el estilo de vida y la obesidad. [5]

La proctitis infecciosa se asocia principalmente con infecciones de transmisión sexual. Los CDC informan que la gonorrea, la clamidia (incluido el LGV), la sífilis y el VHS son los principales patógenos; algunas infecciones rectales son asintomáticas, especialmente en mujeres, lo que facilita la propagación de la infección. La realización de pruebas y el tratamiento oportunos de las parejas reducen la prevalencia y el riesgo de complicaciones. [6]

La enfermedad inflamatoria intestinal (incluida la proctitis ulcerosa aislada) es una causa frecuente de moco y sangre en las heces en personas jóvenes y de mediana edad. El consenso y las directrices europeas confirman una proporción significativa de pacientes con formas distales, caracterizadas por secreción, tenesmo y sangrado rectal. [7]

El cáncer colorrectal es una causa importante y potencialmente mortal de secreción sanguinolenta; según la OMS y los registros estadounidenses, sigue siendo uno de los principales cánceres, y en el grupo de edad menor de 55 años, varios países están experimentando un aumento alarmante de su incidencia. Esto refuerza la necesidad de vigilancia oncológica en adultos con secreción rectal. [8]

Tabla 1. Causas más frecuentes del flujo (proporción aproximada de visitas a proctología)

Causa	Participación en las apelaciones	Comentario
Hemorroides, fisuras	Alto	Sangre, moco, irritación de la piel.
Proctitis infecciosa (ITS)	Significativo en grupos de riesgo	Secreción mucopurulenta, tenesmo
Fístula/absceso	Hasta un 10-20% entre causas quirúrgicas	Pus, dolor, olor, fiebre.
EII (CU/enfermedad de Crohn)	Una parte significativa	Moco, sangre, urgencias
Neoplasia	Menos frecuente, pero crítico	Sangre/moco, pérdida de peso, anemia

Razones

Enfermedades anorrectales benignas. Las hemorroides internas producen secreción escarlata, sanguinolenta y con aspecto de papel, y moco, especialmente al defecar; las fisuras producen rastros de sangre y moco, y dolor durante la defecación; la hipersecreción de moco puede observarse con prolapso de moco y prolapso rectal. Estas afecciones son provocadas por estreñimiento/esfuerzo, embarazo, obesidad y debilidad hereditaria del tejido conectivo. [9]

Proctitis infecciosa. Los principales patógenos son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (incluido el LGV), Treponema pallidum y VHS; son posibles infecciones mixtas. Son típicos la secreción mucopurulenta, el tenesmo y el dolor; en ocasiones, se observa sangre. Algunos casos son asintomáticos, lo que requiere un cribado proactivo en personas con prácticas anales receptivas. [10]

Proctitis inflamatoria y por radiación. La colitis ulcerosa suele comenzar con formas distales (proctitis), que producen sangre y moco; la enfermedad de Crohn puede afectar la zona anorrectal con fístulas y secreción purulenta. La proctitis crónica por radiación (tras la irradiación pélvica) se manifiesta con secreción sanguinolenta y mucosa, diarrea y dolor. [11]

Causas oncológicas, funcionales y de otro tipo. Los pólipos y el cáncer de recto/colon distal pueden presentarse con sangre y moco. El síndrome del intestino irritable (SII) se caracteriza por secreción mucosa sin inflamación, a veces acompañada de cólicos y cambios en el hábito intestinal. Con menor frecuencia, la secreción se asocia a infecciones parasitarias y fúngicas, dermatosis perianales y reacciones a medicamentos. [12]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la enfermedad hemorroidal y las fisuras incluyen el estreñimiento, el sedentarismo, el embarazo, la obesidad y la actividad física intensa que implique esfuerzo; la edad aumenta la probabilidad de presentar síntomas. Controlar las deposiciones y el peso corporal reduce el riesgo de sangrado en este contexto. [13]

La proctitis infecciosa es más común en personas con sexo anal receptivo (oral-anal, genital-anal, digital), múltiples parejas, sexo sin protección y coinfección por VIH. La identificación y el tratamiento de la pareja son clave para reducir el riesgo de recurrencia y transmisión. [14]

La predisposición autoinmune y la radioterapia previa dirigida a los órganos pélvicos (cáncer de próstata, cérvix y endometrio) son factores importantes para la proctitis inflamatoria y por radiación. El flujo y el sangrado crónicos en estas pacientes requieren vigilancia y evaluación temprana. [15]

Los oncofactores incluyen la edad, los antecedentes familiares, la presencia previa de pólipos/adenomas, el tabaquismo, el alcohol, la obesidad y una dieta rica en carne procesada. El aumento del cáncer colorrectal en etapa temprana en personas menores de 55 años refuerza la importancia del cribado y la atención a los síntomas. [16]

Tabla 2. Factores de riesgo por grupos de causas

Grupo de razones	Factores principales
Hemorroides/fisuras	Estreñimiento, esfuerzo, obesidad, embarazo, edad.
Proctitis infecciosa (ITS)	Prácticas anales receptivas, múltiples parejas, sin barreras, VIH
Inflamatorio/radiación	EII, radioterapia pélvica
Neoplasia	Edad, antecedentes familiares, pólipos, tabaquismo, alcohol, obesidad.

Patogenesia

En la enfermedad hemorroidal, los mecanismos principales son la sobrecarga vascular, la degradación de las "suspensiones" de tejido conectivo de los ganglios y una respuesta inflamatoria de la mucosa; esto explica la secreción mucosa, el prurito y la maceración de la piel perianal. En el caso de las fisuras, los factores clave son la isquemia local y la hipertonicidad del esfínter interno, lo que mantiene un círculo vicioso de dolor y espasmo. [17]

La proctitis infecciosa se produce por la invasión de patógenos en la mucosa rectal, lo que provoca inflamación neutrofílica. Los síntomas típicos incluyen secreción mucopurulenta, sangrado por contacto y tenesmo. Las infecciones por Chlamydia trachomatis y VHS son más agresivas. La ausencia de síntomas en algunos pacientes mantiene la circulación de patógenos. [18]

En la colitis ulcerosa, la inflamación se limita a la mucosa y la submucosa, comenzando distalmente, lo que explica el predominio de sangre y moco; en la enfermedad de Crohn, la región perianal suele verse afectada (absceso, fístula) con secreción purulenta. La proctitis por radiación se asocia con daño endotelial, isquemia, telangiectasias y fibrosis. [19]

Los trastornos funcionales (SII) no causan inflamación orgánica, pero están asociados con una motilidad y una función de barrera deterioradas; la secreción mucosa puede ser una consecuencia de la hipersecreción y el tránsito acelerado, especialmente en la variante diarreica, y no están acompañados por un aumento de la calprotectina fecal. [20]

Síntomas

El tipo de molestia depende de la causa: secreción mucosa o purulenta, sangre en papel o en las heces, olor desagradable, dolor y sensación de cuerpo extraño, picazón, maceración de la piel, deseos irresistibles e imperativos de defecar. La proctitis infecciosa se manifiesta por secreción mucopurulenta, tenesmo y dolor; la EII, por sangre con moco y deposiciones frecuentes; y una fístula, por secreción purulenta crónica con picazón o irritación. [21]

Los síntomas sistémicos (fiebre, debilidad, pérdida de peso, síntomas nocturnos) aumentan la probabilidad de una infección complicada, un absceso o una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y requieren un diagnóstico inmediato. Las deposiciones dolorosas con sangre roja brillante se asocian con mayor frecuencia a una fisura; la sangre roja brillante indolora en el papel indica hemorroides internas. [22]

Algunos pacientes con SII presentan secreción mucosa sin sangre ni inflamación sistémica; estos casos se diferencian por marcadores inflamatorios normales y una endoscopia negativa, si es necesario. El prolapso rectal también puede causar fuga de moco, que aumenta con la actividad. [23]

Tabla 3. Señales de alerta de secreción anal

Firmar	Oportunidad	Táctica
Fiebre, dolor punzante, aumento de la hinchazón.	Absceso, flemón	Drenaje quirúrgico urgente
Pérdida de peso, anemia, síntomas nocturnos.	EII/oncopatología	Evaluación proctológica/endoscópica completa
Sangrado severo, coágulos	EII, telangiectasia en la proctitis por radiación	Endoscopia urgente según indicaciones
Inmunodeficiencia + secreción	Infecciones oportunistas/ITS graves	Diagnóstico y tratamiento avanzados

Formas y etapas

Por etiología: no infecciosa (hemorroides, fisura, fístula/absceso, prolapso), infecciosa (gonococo, clamidia/LGV, sífilis, VHS, etc.), inflamatoria (CU/enfermedad de Crohn), radioterapia, neoplásica, funcional (SII). Esta agrupación simplifica el algoritmo diagnóstico inicial y la selección del tratamiento. [24]

Según la naturaleza de la secreción: mucosidad (hemorroides, EII, SII, prolapso), mucopurulenta (proctitis infecciosa, fístula), sangre/mucosidad (EII, hemorroides, neoplasia), pus (absceso/fístula). Los matices son importantes para la elección de las pruebas iniciales (pruebas de amplificación de ácidos nucleicos rectales, calprotectina, endoscopia). [25]

Según la gravedad: leve (síntomas locales, sin signos sistémicos), moderada (micción frecuente, dolor/sangre moderados), grave (fiebre, dolor intenso, sangrado profuso, anemia). La estratificación determina la vía de acceso (ambulatoria u hospitalaria) y la urgencia de la prueba de imagen. [26]

Por evolución: aguda (días/semanas), subaguda, crónica (>6-8 semanas) —típica de fístulas, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), proctitis por radiación y síndrome del intestino irritable (SII). Las formas crónicas suelen requerir terapia combinada y manejo interdisciplinario. [27]

Complicaciones y consecuencias

Un absceso no tratado puede progresar a flemón y sepsis, y la inflamación crónica forma una fístula con supuración persistente, maceración de la piel y estigma social. Las fístulas suelen asociarse con la enfermedad de Crohn y requieren tratamiento quirúrgico por etapas. [28]

La proctitis infecciosa no tratada aumenta el riesgo de transmisión de la infección. Tanto hombres como mujeres pueden presentar formas graves de proctitis por LGV, estenosis y dolor persistente. El diagnóstico y tratamiento oportunos, así como la educación de la pareja, previenen las recurrencias. [29]

En la EII, el sangrado y la inflamación repetidos provocan anemia, hipoproteinemia y disminución de la calidad de vida; algunos pacientes presentan manifestaciones extraintestinales. La proctitis por radiación puede causar sangrado crónico (telangiectasias), estenosis y dolor rectal. [30]

El riesgo de oncopatología requiere vigilancia: la presencia de sangre y moco en personas de mediana edad y mayores, especialmente en presencia de síntomas de alarma, debe llevar a una evaluación endoscópica temprana y a una detección precoz. Un retraso en el diagnóstico empeora el pronóstico. [31]

Diagnóstico

Un examen básico incluye la historia clínica (tipo de secreción, dolor, sangrado, prácticas sexuales, medicación), exploración perianal, tacto rectal y anoscopia. Ya en la primera visita se pueden detectar hemorroides, fisuras, abscesos y síntomas de prolapso, y se pueden realizar hisopados/pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) si se sospecha proctitis por ITS. [32]

Pruebas de laboratorio: hemograma completo (anemia, leucocitosis), proteína C reactiva según corresponda, calprotectina fecal (para diferenciar la EII de los trastornos funcionales), análisis de heces para patógenos según indicación clínica. Para la proctitis por ITS, son fundamentales las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) rectales para gonorrea/clamidia, la serología para sífilis y las pruebas de VHS según corresponda; las pruebas y el tratamiento simultáneos de las parejas son estándar. [33]

Imágenes: anoscopia/sigmoidoscopia rígida para lesiones distales; colonoscopia para señales de alerta, cronicidad o sospecha de EII/neoplasia. Para fístulas/abscesos, resonancia magnética pélvica o ecografía endoanal para mapear el tracto urinario; para incontinencia y fugas, manometría anorrectal y ecografía endoanal para evaluar los esfínteres. [34]

Tabla 4. ¿Qué pruebas se prescriben en diferentes escenarios?

Guión	Pinitos	Investigación adicional
Sangre/moco en un adulto	Ano/rectoscopia	Colonoscopia, FIT/sangre en heces según esté indicado
Secreción mucopurulenta, tenesmo	NAAT rectal (GC/CT), sífilis, VHS	Culturas según la situación, pruebas de VIH
Pus, dolor, hinchazón	Dedo, ecografía/resonancia magnética de la pelvis	Drenaje + mapeo de fístulas
Fugas, incontinencia	Examen + diario de heces	Manometría, ecografía endoanal.

Diagnóstico diferencial

Proctitis infecciosa vs. no infecciosa. La proctitis infecciosa se acompaña con mayor frecuencia de secreción mucopurulenta, tenesmo y sangrado por contacto; la prueba serológica/NAAT rectal y los antecedentes epidemiológicos son decisivos. Las formas no infecciosas (EII, radioterapia) se confirman mediante endoscopia e histología; la infección se descarta mediante pruebas. [35]

Hemorroides/fisura vs. EII/neoplasia. Las hemorroides suelen estar marcadas por sangre roja brillante en el papel sin síntomas sistémicos; la EII se caracteriza por sangre mezclada con moco, deposiciones frecuentes y urgencia nocturna; y el cáncer se caracteriza por síntomas de alarma y cambios en las heces. En casos dudosos, está indicada la endoscopia. [36]

Absceso/fístula vs. enfermedades dermatológicas. La secreción pus persistente y el dolor distinguen una fístula/absceso de la dermatitis perianal, la psoriasis y el eccema; la resonancia magnética y la ecografía confirman la anatomía de la fístula. [37]

SII vs. enfermedad orgánica. En el SII, es frecuente la secreción mucosa sin sangre, los marcadores inflamatorios normales y la endoscopia; en caso de duda, la calprotectina fecal y el perfil sintomático de los criterios de Roma son útiles. [38]

Tratamiento

Hemorroides y fisuras. Iniciar tratamiento conservador: fibra 20-30 g/día, agua, laxantes suaves si es necesario, baños de asiento tibios, remedios locales según los síntomas. Para fisuras crónicas: nitratos locales o bloqueadores de los canales de calcio (diltiazem) para reducir el espasmo del esfínter; en caso de resistencia, terapia botulínica o esfinterotomía lateral interna (con evaluación del riesgo de incontinencia). Para hemorroides internas de grado II-III: métodos en consulta: ligadura de látex, escleroterapia, coagulación infrarroja; para grado IV y recaídas, cirugía. [39]

Abscesos y fístulas. El tratamiento de referencia para los abscesos es la incisión quirúrgica temprana y el drenaje; se añaden antibióticos en caso de celulitis, inmunosupresión o infección sistémica. En el caso de las fístulas, la elección de la técnica depende de la anatomía: desde una fistulotomía simple hasta técnicas de preservación del esfínter (colocación de sedal, LIFT, reparación valvular), con especial atención a la preservación de la función esfinteriana. [40]

Proctitis infecciosa (ITS). Se recomiendan regímenes empíricos para síntomas clínicos graves, con ajustes posteriores según los resultados de la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) y la serología (p. ej., ceftriaxona para gonorrea + doxiciclina para clamidia; para LGV: ciclos prolongados de doxiciclina; contra VHS: aciclovir/análogos; para sífilis: penicilina G benzatínica). Es obligatorio notificar y tratar a las parejas, así como realizar pruebas de VIH y otras ITS. El soporte sintomático local (anestésicos, baños de asiento) acelera la recuperación. [41]

Proctitis inflamatoria/por radiación. Para la proctitis ulcerosa, se utilizan supositorios/enemas de mesalazina como tratamiento de primera línea para inducir y mantener la remisión; en caso de resistencia, se utilizan corticosteroides tópicos/sistémicos, seguidos de una escalada a inmunomoduladores y agentes biológicos según las normas para el tratamiento de la CU. Para la proctitis por radiación con sangrado, se utilizan coagulación endoscópica con argón plasma, sucralfato, formalina y otros métodos según las directrices de la ASCRS. [42]

Incontinencia fecal y fugas de moco. El tratamiento incluye modificación de las heces (fibra/loperamida según indicación), entrenamiento del suelo pélvico y biorretroalimentación. En casos de defectos estructurales, la corrección se basa en datos de ecografía/resonancia magnética. En casos refractarios, se utiliza neuroestimulación sacra. El objetivo es reducir las fugas y mejorar la calidad de vida. [43]

Tabla 5. Terapia etiotrópica para las principales causas

Causa	Primera línea	Alternativas/escalada
Hemorroides internas II-III	Ligadura con anillos de látex	Escleroterapia, coagulación IR, cirugía
Fisura crónica	Diltiazem/nitratos tópicos	Terapia botulínica → esfinterotomía
Absceso/fístula	Drenaje/seton	LIFT, plásticos valvulares (por anatomía)
Proctitis por ITS	Empirismo → corrección según NAAT	Regímenes extendidos para LGV/HSV/sífilis
Proctitis ulcerosa	Mesalazina tópica	Esteroides → IMM/biológicos

Prevención

La prevención de afecciones anorrectales benignas implica normalizar las deposiciones (fibra, agua, actividad), limitar el esfuerzo y practicar una higiene perianal adecuada. Esto reduce el riesgo de fisuras, brotes de hemorroides, maceración e infecciones secundarias. Durante la radioterapia pélvica, es fundamental comunicarse con el médico lo antes posible sobre la aparición de sangre o moco para una corrección oportuna. [44]

La prevención de la proctitis infecciosa incluye métodos de barrera durante las relaciones sexuales anales, pruebas de detección regulares en personas de alto riesgo, tratamiento oportuno e información a las parejas. La endoscopia de detección basada en la edad y el riesgo es la mejor manera de detectar precozmente las neoplasias subyacentes a la secreción sanguinolenta. [45]

Pronóstico

El pronóstico depende de la causa y de la rapidez del tratamiento. Las hemorroides, fisuras e infecciones no complicadas responden bien al tratamiento y rara vez dejan secuelas si se siguen las recomendaciones. Incluso en casos crónicos (fístulas, síndrome del intestino irritable), las técnicas modernas mínimamente invasivas y de rehabilitación mejoran significativamente la calidad de vida. [46]

Un mal pronóstico se asocia con un diagnóstico tardío en la EII, la proctitis por radiación con sangrado y, especialmente, la neoplasia; en estos casos, la "ventana de oportunidad" determina el resultado. La endoscopia temprana y un enfoque multinivel del tratamiento pueden mejorar la supervivencia y reducir el riesgo de complicaciones. [47]

Preguntas frecuentes

• Hay secreción, pero no dolor: ¿es grave?

La ausencia de dolor no descarta causas importantes (hemorroides internas, pólipos, cáncer, proctitis infecciosa). Si se trata de un primer episodio, si hay sangre o moco, o si los síntomas reaparecen, consulte a un médico para una exploración y, si es necesario, una endoscopia. [48]

• ¿Las relaciones sexuales anales pueden causar proctitis?

Sí. La gonorrea, la clamidia (incluido el LGV), la sífilis y el VHS son causas comunes de proctitis infecciosa. Se requieren pruebas de amplificación de ácidos nucleicos rectales (NAAT) y tratamiento etiotrópico, y se debe notificar a las parejas. Los métodos de barrera y las pruebas de detección periódicas reducen el riesgo. [49]

• ¿Es siempre necesaria una colonoscopia si hay secreción?

No, pero las indicaciones son generales: señales de alerta, riesgo relacionado con la edad, sangrado recurrente, sospecha de EII o neoplasia. La decisión la toma un médico tras un examen y pruebas básicas. [50]

• ¿Cómo se trata la proctitis por radiación con sangrado?

La coagulación endoscópica con plasma de argón, sucralfato y otros métodos se utilizan a menudo de acuerdo con las recomendaciones de la ASCRS; la elección depende de la gravedad y los factores asociados. [51]

• ¿La secreción mucosa es un síntoma de "intestino nervioso"?

Sí, con el SII, es posible que se presente secreción mucosa sin signos de inflamación. La calprotectina fecal y, si está indicada, la endoscopia pueden ayudar a diferenciarlos; el tratamiento consiste en terapia dietética, hipersensibilidad y control de la motilidad. [52]

Hojas de trucos rápidos (tablas de práctica)

Tabla 6. Cómo describir el alta al paciente y al médico

Tipo de descarga	Posibles causas	Primer estudio
Moco sin sangre	Hemorroides, prolapso, síndrome del intestino irritable	Anoscopia, calprotectina
Moco + sangre	EII, hemorroides, neoplasia	Rectorrigido-/colonoscopia
Mucopurulento	ITS-proctitis, fístula	NAAT rectal, examen de fístula
Pus	Absceso/fístula	Cirujano. Examen, ecografía/resonancia magnética de la pelvis.

Tabla 7. Cuándo acudir urgentemente al hospital

Situación	¿Por qué es peligroso?	Qué hacer
Fiebre + aumento del dolor/hinchazón	Riesgo de flemón/sepsis	Drenaje urgente
sangrado abundante	Riesgo de alteraciones hemodinámicas	Endoscopia/hemostasia
Inmunodeficiencia + secreción purulenta	Infecciones atípicas, progresión rápida	Diagnóstico y terapia avanzados
Sangrado posradiación	Telangiectasia, anemia	Coagulación endoscópica

Tabla 8. Herramientas de diagnóstico y sus “mejores prácticas”

Método	Mejor uso
Anoscopia	Hemorroides, fisuras, fuentes locales de sangre.
Sigmoidoscopia rígida/flexible	Colitis distal/proctitis
Colonoscopia	Banderas rojas, neoplasia, colitis extendida
Resonancia magnética de la pelvis/ecografía endoanal	Fístulas, abscesos, defectos del esfínter
Manometría	Incontinencia, disinergia del suelo pélvico

Tabla 9. Apoyo conservador a la mayoría de las causas

Recepción	¿Para quién es útil?	Para qué
Fibra + agua	Hemorroides/fisuras, síndrome del intestino irritable	Normalización de las heces
Baños de asiento	Dolor, espasmo del esfínter	Control de síntomas
Anticoncepción de barrera	Grupos de riesgo de ITS	Prevención de la proctitis
Cuidado de la piel (cremas de zinc/barrera)	Maceración	Protección de la piel

Tabla 10. Medicamentos e intervenciones clave (base de evidencia sólida)

Estado	Método	Notas
Fisura crónica	Diltiazem/nitratos → botulínico → LIS	Según ASCRS 2023
Hemorroides internas II-III	Ligadura de látex	Según ASCRS 2024
Absceso	Drenaje temprano	Antibióticos según indicación
Proctitis por ITS	Ceftriaxona + doxiciclina (Empiria)	Corrección según NAAT
Proctitis ulcerosa	Mesalazina tópica	ECCO/ACG