Cirrosis hepática

La cirrosis hepática es una enfermedad hepática progresiva difusa, polietiológica crónica, caracterizada por una disminución significativa en el número de hepatocitos en funcionamiento, el aumento de la fibrosis, la reestructuración de la estructura normal del parénquima y el sistema vascular del hígado, la aparición de nodos de regeneración y el desarrollo de una insuficiencia hepática subsiguiente e hipertensión portal.

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Epidemiología

La mortalidad por cirrosis es en diferentes países, de 14 a 30 casos por 100 000 habitantes.

En relación con la irreversibilidad de la cirrosis al evaluar su prevalencia en la población, el criterio principal no es tanto los indicadores de morbilidad como la mortalidad. En los países de Europa occidental y Estados Unidos, la frecuencia de acuerdo con las autopsias oscila entre el 3% y el 9%.

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Causas cirrosis hepática

La cirrosis hepática es una fibrosis progresiva, que conduce a una desorganización difusa de la estructura normal del hígado, caracterizada por la formación de ganglios regenerativos rodeados de tejido fibroso denso. Los síntomas a menudo no aparecen durante muchos años y, a menudo, son inespecíficos (pérdida de apetito, hasta anorexia, fatiga y pérdida de peso corporal). Los síntomas en la etapa terminal incluyen hipertensión portal, ascitis e insuficiencia hepática. El diagnóstico a menudo requiere una biopsia de hígado. El tratamiento es generalmente sintomático.

La cirrosis hepática es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Las causas de esta enfermedad son las mismas que con la fibrosis. En los países desarrollados, la mayoría de los casos se deben a abuso crónico de alcohol o hepatitis viral crónica. En muchas partes de Asia y África, la cirrosis hepática se desarrolla en el contexto de la hepatitis B crónica infecciosa. El diagnóstico de esta enfermedad de etiología desconocida es cada vez menos frecuente, ya que se han descubierto muchas causas de su desarrollo (por ejemplo, crónica, hepatitis C crónica, esteatohepatitis).

La fibrosis no es sinónimo de cirrosis. Por ejemplo, la fibrosis hepática congénita no se acompaña del desarrollo de cirrosis; este último tampoco ocurre en la fibrosis de la zona 3 en la insuficiencia cardíaca, en la fibrosis de la zona 1 característica de la obstrucción del tracto biliar, así como en la fibrosis interlobular observada en lesiones granulomatosas del hígado.

La formación de ganglios sin fibrosis, que se observa durante la transformación nodal parcial del hígado, tampoco es cirrosis.

De acuerdo con los criterios de la autopsia, la cirrosis hepática es un proceso difuso irreversible caracterizado por una reacción pronunciada de fibrosis, la reestructuración de la arquitectura normal del hígado, la transformación nodal y las anastomosis vasculares intrahepáticas.

Hepatitis viral

La hepatitis viral es la causa de la cirrosis viral en el 10-23.5% de los casos. Según la expresión figurativa de E. M. Tareev, la hepatitis viral desempeña el mismo papel en el desarrollo de la cirrosis hepática que el reumatismo en el desarrollo de defectos cardíacos.

El resultado final en la cirrosis del hígado puede terminar , hepatitis B crónica, hepatitis C crónica, hepatitis crónica D y hepatitis probablemente crónica G. En 30% de los casos (y de acuerdo con algún - 50% ) la hepatitis viral activa crónica evoluciona hacia la cirrosis. Entre los portadores crónicos de HBsAg, la cirrosis hepática se forma en el 10% de los casos y, según los estudios morfológicos de las muestras de biopsia, en el 20-60% de los casos. La hepatitis B crónica se transforma en cirrosis en el 2,3% de los casos.

La cirrosis hepática se desarrolla en 20 a 25% de los pacientes con hepatitis C crónica, y en el control histológico de las muestras de biopsia en 50%.

El más cirrótico es el genotipo 1b del VHC. La cirrosis por VHC permanece compensada por muchos años y no se reconoce.

La principal característica de la hepatitis D crónica es su alta cirrosis. La cirrosis hepática se desarrolla en 13 a 14% de los pacientes con hepatitis D crónica, además, en una fecha más temprana que con otras hepatitis virales, a veces solo durante unos pocos meses.

Existe un punto de vista de que la cirrosis de la etiología viral se caracteriza por un avance más rápido de las tasas y, en consecuencia, una vida útil más corta. En la cirrosis viral, tan pronto como 5 años después del diagnóstico, la mortalidad es del 70%, y en caso de cirrosis alcohólica (sujeto a la interrupción completa de la ingesta de alcohol), el 30%.

Hepatitis autoinmune

autoinmune La hepatitis autoinmune se caracteriza por un curso grave, su frecuencia de transición en la cirrosis hepática es mayor y el pronóstico es mucho más grave que en la hepatitis viral.

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Abuso crónico de alcohol

La intoxicación crónica por alcohol es la causa de la cirrosis en el 50% de los casos. La enfermedad generalmente se desarrolla 10-15 años después de la aparición del abuso de alcohol. Según Thaler, la cirrosis se desarrolla en hombres con 60 gramos de alcohol consumidos diariamente y 20 gramos en mujeres durante un período específico.

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Trastornos metabólicos de origen genético.

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Deficiencia de α1-antitripsina

A1-antitripsina es una glicoproteína sintetizada en el hígado. Inhibe la tripsina, elastasa, colagenasa, quimotripsina, plasmina. Se han aislado 24 alelos del gen a1-antitripsina, heredado por codominant. La cirrosis hepática se encuentra en más de la mitad de los pacientes con la forma homocigótica. Deficiencia de a1-antitripsina. En la sangre de los pacientes, la concentración de a1-antitripsina y a2-globulina se reduce, mientras que en el hígado hay depósitos de a1-antitripsina y se forman anticuerpos contra ella. Se supone que los depósitos de antitripsina a1 se deben a una necrosis de hepatocitos previa. Una deficiencia de a1-antitripsina en la sangre y su depósito en los hepatocitos causa hipersensibilidad del hígado a los efectos dañinos del alcohol y otras toxinas hepatotrópicas, interrumpe la síntesis y el transporte de proteínas. En la mayoría de los casos, la deficiencia de a1-antitripsina se desarrolla. primaria. Cirrosis biliar primaria. Cirrosis biliar primaria.

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Deficiencia de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa

La deficiencia congénita de galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa conduce al desarrollo de galactosemia. Al mismo tiempo, se forma la cirrosis en la primera infancia. El mecanismo de desarrollo de esta cirrosis es desconocido.

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Enfermedades de la acumulación de glucógeno.

La deficiencia congénita de la enzima amilo-1,6-glicosidasa conduce al desarrollo de enfermedades de acumulación de glucógeno y cirrosis hepática.

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Hemocromatosis y distrofia hepatocerebral (enfermedad de Wilson-Konovalov)

Estas enfermedades están determinadas genéticamente y conducen al desarrollo de la cirrosis del hígado.

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Sustancias químicas tóxicas y medicamentos.

La cirrosis hepática puede formarse bajo la influencia de las siguientes sustancias tóxicas:

• venenos industriales (tetracloruro de carbono, dimetilnitrosamina, cloroformo, benceno, compuestos nitro y amino, etc.);
• sales de metales pesados (intoxicación crónica por mercurio, etc.);
• los venenos fúngicos (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) causan una necrosis hepática masiva, seguida de la formación de cirrosis;
• las aflatoxinas (que se encuentran en los granos hibernados, el maíz, el arroz).

Además, algunas sustancias medicinales con su uso prolongado pueden causar el desarrollo de cirrosis del hígado:

• metildofa;
• isoniacida;
• ácido para-aminosalicílico (PAS);
• iprazid;
• preparaciones que contienen arsénico;
• inderal en grandes dosis;
• citostáticos (en particular, metotrexato);
• Esteroides anabólicos y andrógenos.

Los andrógenos, los esteroides anabólicos, los tranquilizantes grandes pueden causar cirrosis biliar. El resto de los fármacos mencionados anteriormente pueden conducir al desarrollo de cirrosis post-necrótica como resultado de la hepatitis aguda inducida por fármacos con necrosis submasiva o pequeña focal.

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Obstrucción del tracto biliar extrahepático e intrahepático.

La obstrucción biliar intrahepática de la génesis autoinmune conduce al desarrollo de cirrosis biliar primaria. La cirrosis biliar secundaria se desarrolla como resultado de una interrupción a largo plazo del flujo de salida de la bilis a nivel de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos grandes (colelitiasis, enfermedades inflamatorias y cicatrizales del sistema digestivo, estrechamiento del tracto biliar, conductos bilaterales y extensión quística s códigos biliares intra - La enfermedad de Caroli ). El contexto más favorable para el desarrollo de la cirrosis es la obstrucción incompleta del conducto biliar. La cirrosis se desarrolla en 3-18 meses. Después de la violación de la permeabilidad.

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Estasis venosa prolongada en el hígado

La congestión venosa prolongada en el hígado contribuye al desarrollo de la cirrosis hepática. La congestión venosa es causada con mayor frecuencia por insuficiencia cardíaca (especialmente en la insuficiencia tricuspídea), con menos frecuencia por pericarditis constrictiva y endoflebitis de la vena hepática (enfermedad de Budd-Chiari).

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El efecto combinado de los factores etiológicos.

Alrededor del 50% de toda la cirrosis del hígado se desarrolla bajo la influencia de varios factores etiológicos. La hepatitis viral activa y el abuso del alcohol, la insuficiencia cardíaca congestiva y el alcoholismo crónico se combinan con mayor frecuencia. Otras combinaciones de factores etiológicos son posibles.

Enfermedad de Randyu-Osler

La enfermedad de Randyu-Osler (telangiectasia hemorrágica hereditaria) es una causa rara de cirrosis hepática, que se considera una manifestación específica de esta enfermedad y es probable que se desarrolle como resultado de la inferioridad congénita del sistema vascular del hígado y en relación con el desarrollo de aneurismas arteriovenosos.

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Cirrosis criptogénica

La cirrosis del hígado de etiología desconocida (criptogénica) se desarrolla en 12-40% de los casos. La cirrosis criptogénica incluye cirrosis biliar primaria del hígado, cirrosis en niños de 6 meses. Hasta 5 años en la India y otros.

La causa de la cirrosis puede ser otros factores:

• Malnutrición
• Las infecciones La malaria plasmodios no causa cirrosis. La cirrosis en la malaria parece deberse a malnutrición o hepatitis viral.
• La sífilis puede causar cirrosis solo en los recién nacidos.
• En la esquistosomiasis, los huevos del parásito causan el crecimiento de tejido fibroso en las áreas del portal. En algunos países, la verdadera causa de la cirrosis cuando se combina con la esquistosomiasis puede ser otra enfermedad, como la hepatitis C viral.
• Granulomatosis Los granulomas focales, como la brucelosis, la tuberculosis y la sarcoidosis, se resuelven con el desarrollo de fibrosis, pero no hay nodos de regeneración.
• La cirrosis criptogénica es un concepto colectivo y se refiere a la cirrosis de etiología poco clara. Su frecuencia varía de un país a otro; en el Reino Unido, la cirrosis criptogénica constituye el 5-10% de toda la cirrosis hepática, y en países con una mayor prevalencia de alcoholismo, por ejemplo en Francia o en áreas industriales de los Estados Unidos, su frecuencia es aún más baja. El diagnóstico de cirrosis criptogénica se hará con menos frecuencia a medida que crezcan las pruebas de diagnóstico específicas. Desarrollo de métodos detectar HBsAg y anticuerpos contra el virus de la hepatitis C permitido establecer que muchos casos de cirrosis, anteriormente considerados criptogénicos, se deben a la hepatitis viral. La detección de anticuerpos contra las mitocondrias y los músculos lisos, así como un análisis más exhaustivo de los cambios histológicos en el hígado, hacen posible atribuir parte de la cirrosis criptogénica a la hepatitis crónica autoinmune y la PBC. En algunos pacientes, la cirrosis criptogénica del hígado puede deberse al alcoholismo, que niegan o han olvidado a lo largo de los años. Sin embargo, en algunos pacientes, la cirrosis tiene que ser reconocida como criptogénica.

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Patogenesia

Existen diferencias individuales en la tasa de progresión de la fibrosis con la transformación en cirrosis, el cuadro morfológico de la cirrosis, a pesar del mismo factor perjudicial. Las razones de estas diferencias son desconocidas.

En respuesta al daño, los reguladores del crecimiento inducen hiperplasia hepatocelular (desarrollo de ganglios regenerativos) y crecimiento arterial (angiogénesis). Las citocinas y los factores de crecimiento hepático (por ejemplo, el factor de crecimiento epitelial, el factor de crecimiento de hepatocitos, el factor de crecimiento transformante alfa, el factor de necrosis tumoral) se distinguen de los reguladores del crecimiento. La insulina, el glucagón y el flujo sanguíneo intrahepático también son cruciales en la formación de ganglios.

La angiogénesis conduce a la formación de nuevos vasos dentro del tejido fibroso que rodea los nodos; Estos "puentes" intervasculares conectan los vasos de la arteria hepática y la vena porta con las vénulas hepáticas, restaurando el flujo sanguíneo intrahepático. Estas conexiones vasculares proporcionan un flujo de salida venoso de un volumen relativamente bajo con presión elevada, que no puede recibir un volumen tan grande de sangre, lo que aumenta la presión en la vena porta. Tales cambios en el flujo sanguíneo en los nodos, junto con la compresión de las vénulas hepáticas y los nodos regenerativos, contribuyen al desarrollo de la hipertensión portal.

La cirrosis hepática puede causar derivación intrapulmonar de derecha a izquierda y alterar la ventilación / perfusión y, en consecuencia, la hipoxia. La pérdida progresiva de la función hepática conduce a insuficiencia hepática y ascitis. El carcinoma hepatocelular a menudo complica el curso de la cirrosis, especialmente la cirrosis, que es una consecuencia de la hepatitis viral crónica B y C, la hemocromatosis, la enfermedad hepática alcohólica, la deficiencia de a1-antitripsina y la glucogenosis.

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Gistopatología

En esta enfermedad, la regeneración de los ganglios y la fibrosis se producen simultáneamente. Los ganglios hepáticos completamente no formados, los ganglios sin fibrosis (hiperplasia nodular regenerativa) y la fibrosis congénita (es decir, fibrosis generalizada sin ganglios regenerativos) no son cirrosis verdadera. La enfermedad puede ser micronodular o macronodular. La versión micronodular se caracteriza por nódulos uniformemente pequeños (<3 mm de diámetro) y mechones gruesos con forma regular de tejido conectivo. Como regla general, no hay estructura lobular en los nodos; Las vénulas hepáticas terminales (centrales) y las tríadas portales están desorganizadas. Con el tiempo, la variante macronodular a menudo se desarrolla, en la cual los nodos tienen un tamaño diferente (de 3 mm a 5 cm de diámetro) y contienen una estructura lobular bastante normal de tríadas portales y vénulas centrales. Manojos fibrosos anchos de varios espesores rodean grandes nodos. La destrucción de la arquitectura normal del hígado implica una concentración de tríadas portales dentro de los cordones fibrosos. La versión mixta (cirrosis intermedia incompleta del hígado) combina elementos de variantes micronodulares y macronodulares.

La patogenia de la cirrosis hepática está determinada por las características etiológicas, así como por el mecanismo de la cirrosis de progreso automático, común a todas las formas de esta enfermedad.

La cirrosis viral se desarrolla debido a la persistencia de una infección viral y al proceso inmunoinflamatorio resultante, el efecto citopático (hepatotóxico) del virus de la hepatitis D y el virus de la hepatitis C, el desarrollo de reacciones autoinmunes.

En el desarrollo de la cirrosis autoinmune, el papel principal lo desempeñan las reacciones autoinmunes, que causan un proceso inmune inflamatorio pronunciado con necrosis del tejido hepático.

En la patogenia de la cirrosis alcohólica, el daño a los hepatocitos por el alcohol y el producto de su metabolismo por el acetaldehído, el desarrollo de un proceso inflamatorio autoinmune (en respuesta a la deposición de hialina alcohólica en el hígado) y la estimulación de la fibrosis en el hígado bajo la influencia del alcohol son de importancia clave.

En el origen de la cirrosis cardíaca (congestiva), una disminución en el gasto cardíaco, congestión venosa retrógrada, una disminución en la presión de perfusión de la sangre que ingresa al hígado, el desarrollo de hipoxia hepática, que conduce a atrofia y necrosis de los hepatocitos, principalmente en la parte central de los lóbulos hepáticos, es importante.

En todos los casos de cirrosis hepática, el mecanismo central en la patogénesis es el mecanismo de la auto-progresión de la cirrosis y la estimulación de la formación de tejido conectivo.

El mecanismo de la auto-progresión de la cirrosis hepática es el siguiente. El factor de inicio en la morfogénesis de la cirrosis es la muerte del parénquima hepático. En la cirrosis hepática posnecrótica, se produce necrosis masiva o submasiva del parénquima. En el lugar de los hepatocitos perdidos, el núcleo de reticulina cede, se forma una cicatriz orgánica. Vasos del tracto portal que se aproximan a la vena central. Se crean condiciones para el paso de la sangre desde la arteria hepática y el sistema de la vena porta de la vena porta hacia la vena central, sin pasar por los sinusoides ubicados cerca de las áreas intactas del hígado. En condiciones normales, la vena porta y la arteria hepática a través de la placa terminal donan su sangre a los sinusoides ubicados entre los haces de los hepatocitos en el lóbulo, y luego la sangre fluye desde los sinusoides a la vena central (hepática).

El flujo sanguíneo, sin pasar por los sinusoides en las áreas intactas del hígado, conduce a su isquemización y luego a necrosis. Con la necrosis, se secretan sustancias que estimulan la regeneración del hígado, se desarrollan nodos de regeneración, que aprietan los vasos sanguíneos y contribuyen a una mayor interrupción del flujo sanguíneo en el hígado.

Los productos de descomposición de los hepatocitos estimulan la respuesta inflamatoria, se forman infiltrados inflamatorios, que se extienden desde los campos portales a las partes centrales de los lóbulos y contribuyen al desarrollo del bloqueo postsinusoidal.

El proceso inflamatorio en la cirrosis hepática se caracteriza por fibrosis intensa. Se forman septos de tejido conectivo. Contienen anastomosis vasculares, conectan las venas centrales y los tractos del portal, el lóbulo se fragmenta en pseudo-segmentos. La relación entre los vasos del portal y la vena central se cambia en los pseudo-segmentos, la vena central no se encuentra en el centro del pseudo-segmento, y no hay tríadas del portal alrededor de la periferia. Los pseudo-segmentos están rodeados por septos de tejido conectivo que contienen vasos que conectan las venas centrales con las ramas de la vena hepática (derivaciones porto-cavas intrahepáticas). La sangre ingresa de inmediato en el sistema de la vena hepática, evitando el parénquima del parénquima, causando isquemia y necrosis. Esto también es facilitado por la compresión mecánica de los vasos venosos del hígado por el tejido conectivo.

Los ganglios de regeneración tienen su propio tracto portal recién formado, las anastomosis se desarrollan entre la vena porta y la arteria hepática y la vena hepática.

En la patogenia de todos los tipos de cirrosis hepática, la activación de la peroxidación lipídica, la formación de radicales libres y peróxidos, que dañan los hepatocitos y contribuyen a su necrosis, también es de gran importancia.

En los últimos años, ha habido informes sobre el papel de los keshons en la patogénesis de la cirrosis hepática. Los Keylons son inhibidores mitóticos específicos del tejido, pero no específicos, que controlan el crecimiento del tejido al suprimir la división celular. Se encuentran en las células de todos los tejidos. Keylons son péptidos o glucopéptidos, su acción se lleva a cabo de acuerdo con el principio de retroalimentación negativa. Hay dos tipos de chalones:

• el primer tipo de chalones evita la transición de las células que se preparan para la división de la fase G del ciclo celular a la fase S;
• Los chalones de segundo tipo bloquean la transición de las células de la fase G2 a la mitosis.

La investigación científica ha establecido que un extracto del hígado de pacientes con cirrosis activa del hígado no solo no tiene un efecto inhibidor, sino que incluso provoca una estimulación significativa de la actividad mitótica de los hepatocitos en el hígado en regeneración. Esto sugiere que los Keilons contribuyen al desarrollo de los nodos de regeneración en la cirrosis del hígado.

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Desarrollo de la cirrosis hepática.

La necrosis causa ciertos cambios en el hígado; Los más importantes son el colapso de los lóbulos hepáticos, la formación difusa de los tabiques fibrosos y la aparición de nodos de regeneración. Independientemente de la etiología de la necrosis, el cuadro histológico en el estudio del hígado es siempre el mismo. La necrosis en sí misma en la autopsia ya no se puede detectar.

Después de la necrosis de los hepatocitos se desarrolla fibrosis. Entonces, después de la hepatitis portal en el puerto 1 aparecen los tabiques fibrosos portoportales. La necrosis de drenaje en la zona 3 conduce al desarrollo de fibrosis puerto central. Después de la necrosis focal, se desarrolla fibrosis focal (focal). En las áreas de la muerte celular, se forman nodos de regeneración, que interrumpen la arquitectura normal del hígado y conducen al desarrollo de cirrosis.

En la periferia de los nodos de regeneración en la región de los tabiques sépticos centrales, se conservan los sinusoides. El suministro de sangre desde la vena porta del tejido hepático en funcionamiento, en particular la parte central de los nodos (zona 3), se interrumpe, lo que puede contribuir a la progresión de la cirrosis incluso después de eliminar la causa. Se forma una matriz de colágeno patológica en el espacio Disse, que impide el metabolismo normal entre la sangre de los sinusoides y los hepatocitos.

Aparecen fibroblastos alrededor de los hepatocitos muertos y dúbulos en proliferación. La fibrosis (collagenización) aún es reversible al principio, pero después de la formación en la zona 1 y en los segmentos de células que no contienen células, se vuelve irreversible. La localización de los tabiques fibrosos depende de la causa de la cirrosis. Por ejemplo, en la hemocromatosis, la deposición de hierro causa fibrosis de la zona portal, y en el alcoholismo, prevalece la fibrosis de la zona 3.

Normalmente, la matriz de tejido conectivo del hígado contiene colágeno tipo IV, laminina, sulfato de heparano, proteoglicano y fibronectina. Todos ellos se encuentran en la membrana basal. El daño al hígado conlleva un aumento en la matriz extracelular, que contiene colágeno de los tipos I y III, formando fibrillas, así como proteoglicanos, fibronectina, ácido hialurónico y otros glicoconjugados de matriz.

La formación de una cicatriz fibrosa es el resultado de la prevalencia de los procesos de formación de la matriz extracelular sobre su destrucción. Estos son procesos complejos y multicomponentes.

Probablemente, en el futuro, una mejor comprensión de ellos permitirá desarrollar nuevos métodos de tratamiento. La fibrosis en las primeras etapas de desarrollo es un proceso reversible; La cirrosis del hígado, que se caracteriza por enlaces cruzados entre las fibras de colágeno y los nodos de regeneración, es irreversible.

La célula estrellada hepática (también llamada lipocito, una célula de almacenamiento de grasa, una célula Ito, un pericito) es un participante importante en la fibrogénesis. Se encuentra en el espacio Disse entre las células endoteliales y la superficie de los hepatocitos que se enfrentan a la sinusoide. Similares células perivasculares se encuentran en los riñones y otros tejidos. En reposo, en las células estrelladas del hígado, hay gotas de grasa que contienen vitamina A ; Contienen las principales reservas de retinoides del organismo. Las células expresan desmina, una proteína formadora de filamentos que se encuentra en el tejido muscular.

El daño al hígado activa las células estrelladas. Proliferan y aumentan, las gotas de grasa que contienen retinoides desaparecen de ellas, aumenta el retículo endoplásmico rugoso y aparece una proteína actina específica del músculo liso. La cantidad de receptores para las citocinas que estimulan la proliferación y la fibrogénesis aumenta. En la actualidad, los factores de activación de las células estrelladas son poco conocidos. Quizás alguna importancia es la transformación del factor de crecimiento beta (TGF-beta), secretado por las células de Kupffer. Además, los factores de activación de las células estrelladas también pueden ser secretados por hepatocitos, plaquetas y linfocitos.

Las citocinas que actúan sobre las células activadas pueden causar la proliferación (por ejemplo, el factor de crecimiento plaquetario) y estimular la fibrogénesis (por ejemplo, TGF-beta). Un número de otros factores de crecimiento y citoquinas también actúan sobre las células estrelladas, incluyendo el factor de crecimiento de fibroblastos, interleucina-1 (IL-1), factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factor de necrosis tumoral a (TNF-alfa). Algunos de ellos son secretados por las células de Kupffer, así como por las propias células estrelladas, lo que proporciona una regulación autocrina. Además, las células estrelladas se ven afectadas por el acetaldehído, que se forma durante el metabolismo del alcohol, y los productos de la peroxidación lipídica, que se forman como resultado del efecto dañino del alcohol o el exceso de hierro. La proliferación de células estrelladas estimula la trombina. El daño a la matriz extracelular por las células estrelladas contribuye a su activación.

Las células estrelladas activadas (miofibroblastos) adquieren características características de las células musculares lisas y son capaces de contracción. Sintetizan endotelina-1, lo que puede provocar su reducción. Así, estas células también pueden participar en la regulación del flujo sanguíneo.

Otro factor importante en la formación de tejido fibroso es la descomposición de las proteínas de la matriz. Es proporcionado por una serie de enzimas llamadas metaloproteinasas. Hay 3 grupos principales de estas enzimas: colagenasa, gelatinasa y estromelisinas. Las colagenasas destruyen el colágeno intersticial (tipos I, II y III), las gelatinasas: el colágeno de las membranas basales (tipo IV) y la gelatina. Las estromelisinas pueden destruir muchas otras proteínas, incluidos los proteoglicanos, la laminina, las gelatinas y la fibronectina. La síntesis de estas enzimas ocurre principalmente en células de Kupffer y en células estrelladas activadas. La actividad de las metaloproteinasas es suprimida por los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP). Las células estrelladas activadas secretan TIMP-1 y, por lo tanto, desempeñan un papel importante no solo en la síntesis de tejido fibroso, sino también en la destrucción de la matriz. Se ha establecido que en la hepatopatía alcohólica, en las etapas cirrótica y cirrótica, el contenido de TIMP aumenta en la sangre.

Después del daño hepático, los cambios tempranos en la matriz en el espacio de Disse, la deposición de los tipos de colágeno I, III y V, que forman las fibrillas y la fibronectina, son de gran importancia. Los sinusoides se transforman en capilares ("capilares"), la fenestra del endotelio desaparece, lo que altera el metabolismo entre los hepatocitos y la sangre. El experimento mostró que la estenosis de los sinusoides aumenta la resistencia vascular en el hígado y causa hipertensión portal. La progresión de la fibrosis altera la arquitectura del hígado y provoca el desarrollo de cirrosis e hipertensión portal.

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Citoquinas y factores de crecimiento en el hígado.

Además de participar en la fibrogénesis, las citoquinas realizan muchas otras funciones. Estas proteínas actúan como hormonas, coordinando la diferenciación celular y manteniendo o restaurando la homeostasis normal. No solo proporcionan interacciones intercelulares intrahepáticas, sino también la conexión del hígado con otros órganos. Las citoquinas están involucradas en la regulación del metabolismo de los aminoácidos, proteínas, carbohidratos, lípidos y minerales. Interactúan con hormonas tan clásicas como los glucocorticoides. Dado que muchas citoquinas, además de los efectos proinflamatorios específicos, actúan como factores de crecimiento, los intentos de separar las citoquinas y los factores de crecimiento parecen ser algo artificiales.

Citoquinas proinflamatorias tales como TNF-a, IL-1 e IL-6 se forman en el hígado, principalmente en las células de Kupffer. Además, las citocinas de la sangre se inactivan en el hígado, lo que debilita su acción sistémica. Quizás una violación de esta inactivación en la cirrosis es la causa de algunos de los trastornos inmunitarios observados.

Las citoquinas se forman con la participación de monocitos y macrófagos activados por endotoxinas secretadas en el intestino. La endotoxemia en la cirrosis es causada por un aumento en la permeabilidad de la pared intestinal y la supresión de la actividad de las células de Kupffer que, al absorber la endotoxina, la neutralizan y eliminan. Esto conduce a la producción de un exceso de monokins.

Las citocinas causan algunas manifestaciones sistémicas de la cirrosis, como la fiebre y la anorexia. El TNF-a, la IL-1 y el interferón aumentan la síntesis de ácidos grasos, como resultado de lo cual se desarrolla la infiltración grasa del hígado.

Las citocinas inhiben la regeneración hepática. Bajo la influencia de IL-6, IL-1 y TNF-α, la síntesis de proteínas de la fase aguda, incluida la proteína C reactiva, amiloide A, haptoglobina, complemento del factor B y alfa1-antitripsina, comienza en el hígado.

Se conoce una capacidad inusualmente alta del hígado para regenerarse incluso después de un daño significativo, por ejemplo, en la hepatitis viral o como resultado de su resección. La regeneración comienza con la interacción de los factores de crecimiento con receptores específicos de la membrana celular.

El factor de crecimiento de los hepatocitos es el estimulador más poderoso de la síntesis de ADN por los hepatocitos maduros, que inicia la regeneración del hígado después de la lesión. Sin embargo, puede ser sintetizado no solo por las células del hígado (incluidas las células estrelladas), sino también por las células de otros tejidos, así como por las células tumorales. Su síntesis está regulada por muchos factores, incluidos IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, glucocorticoides. Bajo la influencia del TGF, también se potencia el crecimiento de otros tipos de células, como los melanocitos y las células hematopoyéticas.

El factor de crecimiento epidérmico (EGF) se forma en los hepatocitos durante la regeneración. En la membrana de los hepatocitos hay una gran cantidad de receptores de EGF; Además, los receptores están presentes en el núcleo de los hepatocitos. El EGF más activo se absorbe en la zona 1, donde la regeneración es particularmente intensa.

Factor de crecimiento transformante a. (TGF-alfa) tiene una porción de cadena que es 30-40% de la longitud de su molécula, que es homóloga a EGF y puede unirse a los receptores de EGF, estimulando la reproducción de los hepatocitos.

El factor de crecimiento transformante beta1 (TGF-beta1) es probablemente el principal inhibidor de la proliferación de hepatocitos; Durante la regeneración del hígado, se libera en grandes cantidades por las células no parenquimáticas. En el experimento con cultivos celulares, TGF-beta1 ejerció efectos estimulantes e inhibidores, que dependían de la naturaleza de las células y de las condiciones de su cultivo.

La captación de aminoácidos por el cultivo de hepatocitos bajo la influencia de EGF se incrementa, y bajo la influencia de TGF-beta disminuye.

La influencia de todos los factores de crecimiento y citoquinas se realiza solo en interacción entre sí; El mecanismo de esta interacción es complejo, la cantidad de información sobre él está creciendo rápidamente.

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Monitorización de fibrogénesis

El metabolismo del tejido conectivo implica proteínas específicas y productos metabólicos, cuyo contenido, cuando entran en el plasma, se puede determinar. Desafortunadamente, los datos obtenidos aquí reflejan la actividad de la fibrogénesis en el cuerpo como un todo, y no en el hígado.

Durante la síntesis de fibrillas de colágeno tipo III a partir de la molécula de procolágeno, se libera el péptido amino terminal del procolágeno tipo III (P-III-P). Su contenido en suero no tiene valor diagnóstico, pero permite la monitorización de la fibrogénesis hepática, en particular en pacientes con alcoholismo. En las enfermedades crónicas del hígado, la cirrosis biliar primaria (PBC) y la hemocromatosis, un nivel elevado de P-III-P puede reflejar inflamación y necrosis en lugar de fibrosis. El nivel de este péptido es elevado en niños, mujeres embarazadas y pacientes con insuficiencia renal.

Se han estudiado otras sustancias: propéptido de procolágeno de tipo IV, laminina, undulina, ácido hialurónico, TIMP-1 e integrina-beta 1. En general, estos factores son más de interés científico y no tienen importancia clínica. En el diagnóstico de fibrosis hepática y cirrosis, las pruebas serológicas no pueden reemplazar la biopsia hepática.

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Patogenia de la hipertensión portal.

portal es el síndrome más importante de cirrosis hepática y tiene una génesis compleja.

Los siguientes mecanismos principales son importantes en el desarrollo de la hipertensión del portal:

• bloqueo postsinusoidal del flujo sanguíneo en el hígado (compresión de las ramas de la vena porta por nódulos de hepatocitos en regeneración o crecimientos de tejido fibroso);
• fibrosis perisinusoidal;
• la presencia de anastomosis arteriovenosas en los septos de tejido conectivo intralobular (transmisión de la presión arterial hepática a la vena porta);
• infiltración portal y fibrosis;
• Aumento del flujo sanguíneo al hígado.

Los primeros tres de estos factores conducen a un aumento de la presión intra-sinusoidal, contribuyen al desarrollo de ascitis y insuficiencia hepática.

Los dos últimos mecanismos de la hipertensión portal son responsables del aumento de la presión presinusoidal y del desarrollo de manifestaciones extrahepáticas de la hipertensión portal.

Como resultado de la hipertensión portal, se desarrollan las manifestaciones clínicas más importantes de la cirrosis hepática: anastomosis porto-cavas, ascitis y esplenomegalia.

Una consecuencia significativa del desarrollo de las anastomosis porto-cavas y la cirugía de derivación que evita el parénquima hepático es su incapacidad funcional parcial. A su vez, esto contribuye al desarrollo de bacteriemia (el resultado de la parada del sistema reticulohistiociar del hígado, disbiosis intestinal y función alterada), endotoxemia; Inactivación insuficiente de la aldosterona, estrógeno, histamina; disminución de las sustancias hepatotrópicas que ingresan al hígado ( insulina del suero, glucagón ) y función alterada de los hepatocitos.

La consecuencia más grave y pronóstico desfavorable de la derivación porto-caval es el coma exógeno (porto-caval).

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Patogenia de la insuficiencia hepatocelular.

Junto con la hipertensión portal, el síndrome de insuficiencia hepatocelular es la manifestación más importante de la cirrosis hepática y se debe a las siguientes razones:

• la acción continuada del factor patógeno primario (etiológico) y los procesos autoinmunes;
• Trastornos hemodinámicos en el hígado (extracción de sangre del hígado a través de las anastomosis porto-cavas, derivación intrahepática de la sangre y reducción del suministro de sangre al parénquima hepático, deterioro de la microcirculación intrageneral).

Debido a la acción de los factores anteriores, la masa de los hepatocitos funcionales disminuye y su actividad funcional conduce al desarrollo de insuficiencia hepatocelular, cuya manifestación más grave es el coma hepático.

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Síntomas cirrosis hepática

La cirrosis puede ser asintomática durante muchos años. A menudo, los primeros síntomas de la cirrosis hepática no son característicos (debilidad general, anorexia, malestar y pérdida de peso corporal). El hígado suele ser palpable y compacto, con un borde romo, pero a veces pequeño y su palpación es difícil. Los nodos no suelen ser palpados.

Como regla general, la desnutrición, junto con la anorexia y una dieta agotada, la secreción insuficiente de bilis causa una mala absorción de las grasas y vitaminas liposolubles. Típicamente, en pacientes con cirrosis debida a enfermedad hepática alcohólica, se observa insuficiencia enzimática pancreática, lo que contribuye a la malabsorción.

Si hay colestasis (por ejemplo, en el caso de cirrosis biliar primaria), puede haber ictericia, picor en la piel y xantelasma. La hipertensión portal se complica por el sangrado gastrointestinal de las varices del esófago y el estómago, la gastropatía o las varices hemorroidales; esplenomegalia e hiperesplenismo; Encefalopatía portosistémica y ascitis. En la etapa terminal de la enfermedad, puede desarrollarse insuficiencia hepática, lo que lleva a coagulopatía, posiblemente síndrome hepatorrenal y el desarrollo de ictericia y encefalopatía hepática.

Otros síntomas clínicos pueden indicar enfermedad hepática crónica o abuso crónico de alcohol, pero no son característicos de la cirrosis hepática: hipotrofia muscular, eritema palmar, agrandamiento de la glándula parótida, uñas blancas, contractura de Dupuytren, arañas vasculares (normalmente <10), Ginecomastia, pérdida axilar del cabello, atrofia testicular y neuropatía periférica.

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Formas

La clasificación internacional de enfermedades hepáticas difusas crónicas (Asociación Mundial para el Estudio de del hígado, Acapulco, 1974; OMS, 1978) distingue las siguientes formas morfológicas de cirrosis hepática: micronodular, macronodular, mixta (macro-micronodular) y septal incompleta.

El criterio principal para la separación de la cirrosis es el tamaño de los nódulos.

En la cirrosis micronodular, la superficie del hígado está representada por nódulos pequeños, de aproximadamente 1 a 3 mm de diámetro, espaciados regularmente y casi del mismo tamaño, separados por una red regular delgada (de aproximadamente 2 mm de ancho) de tejido cicatricial. Microscópicamente caracterizado por la presencia de delgados, aproximadamente el mismo ancho de los tabiques de tejido conectivo, que diseccionan el lóbulo hepático en pseudo-segmentos separados, aproximadamente igual en tamaño a los pseudo-segmentos, por regla general, no contienen tractos portales y venas hepáticas.

El hígado con cirrosis micronodular no aumenta dramáticamente o tiene un tamaño normal. Esta forma de cirrosis es más característica del alcoholismo crónico, la obstrucción del conducto biliar, la hemocromatosis y la estasis venosa prolongada en el hígado.

Con la cirrosis macronodular, el hígado suele estar muy deformado. Su superficie está representada por nodos localizados irregularmente de diferente tamaño (significativamente más de 3 mm, a veces hasta 5 cm de diámetro), que están separados por hilos irregulares de ancho diferente de tejido conectivo. Microscópicamente, la cirrosis macronodular del hígado se caracteriza por pseudo-segmentos de varios tamaños; Red irregular de tejido conectivo en forma de cuerdas de varios anchos, que a menudo contiene tres o más tríadas portales y venas centrales muy separadas.

La cirrosis macromododular mixta del hígado combina las características de la cirrosis micro y macronodular y, en la mayoría de los casos, es una etapa intermedia de la transición de la cirrosis micronodular a la macronodular.

Por lo general, cuando se mezclan, el número de nodos grandes y pequeños es casi el mismo.

La cirrosis septal incompleta se caracteriza por la presencia de septos de tejido conectivo, que diseccionan el parénquima y, a menudo, terminan a ciegas, sin conectar el campo portal con la vena central. Hay una regeneración, pero se hace no nodular, sino difusa. Histológicamente, esto se manifiesta en forma de placas hepáticas de doble hilera y proliferación pseudodulular de hepatocitos ("formación de rosetas").

Además, las formas monolobular, multilobular y monomultilobular de la cirrosis hepática se aíslan microscópicamente.

Típicamente, la cirrosis micronodular es monolobular (los nódulos micronodulares consisten en parte de un lóbulo); Multilobular macronodular (los falsos lóbulos incluyen los restos de muchos lóbulos); Monomultilobular macromiconodular (el número de lóbulos mono y multilobular es aproximadamente el mismo).

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Clasificación de cirrosis hepática

No existe una clasificación uniforme de la cirrosis. La mayoría de los expertos consideran apropiado clasificar la cirrosis según la etiología, las características morfológicas, el estadio de hipoxia portal y la insuficiencia hepatocelular, la actividad del proceso inflamatorio, las opciones del curso.

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Diagnostico cirrosis hepática

La cirrosis hepática se diagnostica cuando se detectan múltiples sitios en ella en combinación con fibrosis. Esto se puede hacer con imágenes directas, como laparotomía o laparoscopia. Sin embargo, no es práctico realizar laparotomía específicamente para el diagnóstico de cirrosis, ya que incluso con una función hepática compensada, puede ser la causa del desarrollo de insuficiencia hepática.

Con laparoscopia en la superficie del hígado, se observan ganglios que pueden someterse a biopsia dirigida.

Cuando la gammagrafía reveló una disminución en la absorción de radiofármacos, su distribución y absorción desigual por el bazo y la médula ósea. Los nodos no son renderizados.

Cuando ultrasonido (hígado ultrasonido) síntomas de la cirrosis son áreas de densidad y de tejido hepático desiguales de aumento de la ecogenicidad. La porción de la cola se incrementa. Sin embargo, antes de la aparición de ascitis, los datos de ultrasonido no permiten el diagnóstico de cirrosis. Los sitios de regeneración pueden asemejarse a áreas de daño hepático focal. Para excluir su naturaleza maligna, observación dinámica o determinación del nivel de y la a-fetoproteína.

El diagnóstico de la cirrosis y sus complicaciones con la tomografía computarizada (TC) es económicamente viable. La tomografía computarizada de la cavidad abdominal permite estimar el tamaño del hígado y revelar la irregularidad de su superficie causada por los nódulos. En los tomogramas computarizados, es imposible distinguir los nodos de regeneración del resto del tejido hepático. La tomografía computarizada revela una infiltración de grasa, un aumento en la densidad del tejido hepático causado por la deposición de hierro y lesiones. Después de la administración intravenosa del agente de contraste, se visualizan las venas porta y hepáticas, así como los vasos colaterales y un bazo agrandado, signos confiables de hipertensión portal. La identificación de grandes vasos colaterales, que generalmente se ubican alrededor del bazo o el esófago, sirve como información adicional a los signos clínicos de la encefalopatía portosistémica crónica. La detección de ascitis es posible. En la presencia de una vesícula biliar o en las piedras del conducto biliar común en tomogramas de computadora, puede ver sus sombras. La tomografía computarizada es un método eficaz para controlar la cirrosis. Bajo el control de la TC, puede realizar una biopsia hepática dirigida con un riesgo mínimo.

El diagnóstico de cirrosis a partir de una biopsia puede ser difícil. Colorear en reticulina y colágeno permite revelar alrededor de los nodos el borde del tejido fibroso.

La falta de tractos portales, patrón vascular deteriorado, identificación de las ramas de la arteria hepática no acompañada de ramas de la vena porta, presencia de nodos con tabiques fibrosos, heterogeneidad de tamaños y aparición de hepatocitos en diferentes áreas, engrosamiento de los haces hepáticos son de importancia diagnóstica.

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Evaluación de la función hepática

La insuficiencia hepática se manifiesta ictericia, ascitis, encefalopatía, un bajo nivel de de albúmina de suero, la deficiencia de la protrombina, que no es posible fijar la cita vitamina k.

La hipertensión portal se diagnostica sobre la base de la esplenomegalia y las venas varicosas del esófago, así como el aumento de la presión en la vena porta, que puede detectarse mediante métodos de investigación modernos.

La observación dinámica del cuadro clínico e histológico, así como los indicadores bioquímicos de la función hepática, permiten evaluar el curso de la cirrosis, que puede ser progresiva, regresiva o estable.

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Ejemplos de la formulación del diagnóstico de cirrosis.

El diagnóstico de cada paciente debe formularse con una indicación de la etiología, los cambios morfológicos y la función hepática. Los siguientes son ejemplos de diagnósticos clínicos detallados.

1. Cirrosis progresiva de Krupnouzlovoy en el resultado de la hepatitis B con insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal.
2. Nódulos pequeños con regresión de la cirrosis alcohólica con insuficiencia hepatocelular y signos mínimos de hipertensión portal.
3. Cirrosis progresiva mixta de ganglios pequeños y grandes debido a la estenosis del tracto biliar con insuficiencia hepatocelular leve e hipertensión portal.

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Datos de laboratorio e instrumentales para la cirrosis hepática. 

1. sanguíneo completo : anemia (generalmente con cirrosis hepática descompensada), con el desarrollo de síndrome de hiperesplenismo: pancitopenia; durante las exacerbaciones cirrosis - leucocitosis (leucocitos posible giro a la izquierda), aumento de la la velocidad de sedimentación de eritrocitos.
2. general: en la fase activa de la enfermedad, así como en el desarrollo del síndrome hepato-renal, proteinuria, cilindruria, microhematuria.
3. Análisis bioquímico de la sangre: los cambios son más pronunciados en las fases activa y descompensada de la cirrosis hepática, así como en el desarrollo de insuficiencia hepatocelular. Se observa hiperbilirrubinemia con un aumento en las fracciones conjugadas y no conjugadas bilirrubina sanguínea ; hipoalbuminemia, hiper alfa2 y globulinemia y; muestras de timol alto y sublimado bajo; hipoprotrombinemia; reducción de urea, del colesterol ; alta actividad de de alanina aminotransferasa, enzimas gamma-glutamil transpeptidasa y el hígado de órganos, fructosa-1-fosfato aldolasa, arginasa, nucleotidasa, ornitinkarbamoiltransferazy; con la cirrosis hepática activa, se expresan las manifestaciones bioquímicas del proceso inflamatorio: el contenido de haptoglobina, fibrina, ácidos siálicos, aumentos seromucoides en la sangre; el contenido de péptido procolágeno-III, un precursor de colágeno, aumenta, lo que indica la formación de tejido conjuntivo en el hígado (normalmente, el contenido del péptido procolágeno-III amino terminal varía de 5 a 12 ng / ml).
4. Estudio inmunológico de la sangre: una disminución en el número y la actividad de los supresores de linfocitos T, un aumento en el nivel de inmunoglobulinas, la hipersensibilidad de los linfocitos T a una lipoproteína hepática específica. Estos cambios son más pronunciados en la fase activa de la cirrosis.
5. Ecografía del hígado: en las primeras etapas de la cirrosis, se encuentra hepatomegalia, el parénquima hepático es homogéneo, a veces hiperecogénico. A medida que la enfermedad progresa con cirrosis micronodular del hígado, aparece un aumento homogéneo en la ecogenicidad del parénquima. En el caso de la cirrosis macronodular, el parénquima hepático es heterogéneo, se detectan ganglios de regeneración de mayor densidad, generalmente de menos de 2 cm de diámetro, y los contornos hepáticos pueden ser anormales debido a los ganglios de regeneración. A.I. Shatikhin y I.V. Makolkin (1983) sugieren que el cambio de eco de hasta 1 cm de diámetro se designe como focal pequeño y más de 1 cm, como falta de homogeneidad acústica focal grande. Al mismo tiempo, la heterogeneidad focal pequeña corresponde con mayor frecuencia a la cirrosis micronodular del hígado, focal grande a la cirrosis macronodular y la presencia de heterogeneidad de ambos tamaños a la cirrosis hepática macromicro-nodular mixta. A medida que la fibrosis avanza, el tamaño de la derecha disminuye, y los lóbulos izquierdo y caudado del hígado aumentan. En la etapa final de la cirrosis hígado puede reducirse significativamente en tamaño. También se detectan un bazo agrandado y manifestaciones de hipertensión portal.
6. Laparoscopia La cirrosis macronodular tiene el siguiente patrón característico: se determinan nodos grandes (más de 3 mm de diámetro) de forma redonda o irregular; tejido conjuntivo cicatricial profundo, retracción grisácea-blanca entre nodos; los nodos recién formados son de color rojo brillante, y los nudos formados previamente son de color marrón. La cirrosis micronodular se caracteriza por una leve deformación del hígado. El hígado tiene un color rojo brillante o gris-rosado, los nódulos se determinan a no más de 0,3 cm de diámetro. En algunos casos, los nódulos de regeneración no son visibles, solo hay un engrosamiento de la cápsula hepática.
7. Biopsia con aguja del hígado. Para la cirrosis micronodular, son comunes los septos de tejido conectivo delgados e igualmente anchos, que diseccionan el lóbulo hepático en pseudo-segmentos individuales, aproximadamente de igual tamaño. Los pseudodolves solo ocasionalmente contienen tractos portales y venas hepáticas. Cada lóbulo o la mayoría de ellos están involucrados en el proceso. Los nódulos de regeneración no superan los 3 mm. La cirrosis macronodular se caracteriza por pseudo-segmentos de varios tamaños, una red irregular de tejido conectivo en forma de cuerdas de varios anchos, que a menudo contienen tríadas portales cercanas y venas centrales. La cirrosis macromiconodular mixta combina las características de la cirrosis micro y macronodular.

Para cirrosis septal incompleta, las siguientes manifestaciones son características:

• Septa de tejido conectivo, disección del parénquima (a menudo termina a ciegas, sin conectar el campo portal con la vena central);
• Los nódulos regenerativos no son visibles;
• La regeneración adquiere un carácter difuso y se manifiesta en forma de placas hepáticas de doble hilera y proliferación pseudodular de hepatocitos.

7. La exploración con radioisótopos revela hepatomegalia, naturaleza difusa de los cambios en el hígado, esplenomegalia. Cuando la hepatografía con radioisótopos reveló una disminución en la función secretora-excretora del hígado.
8. En la cirrosis viral en el suero se detectan marcadores de hepatitis B, C, D.
9. Los fegds y la fluoroscopia del esófago y el estómago revelan las várices del esófago y el estómago, la gastritis crónica y, en varios pacientes, una úlcera estomacal o 12 úlceras duodenales.

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Relaciones clínicas y morfológicas.

1. La naturaleza del poder. Con la cirrosis, las reservas de grasa y la masa muscular a menudo se reducen, especialmente en personas que padecen alcoholismo y en pacientes que pertenecen al Grupo C según Child. La atrofia muscular es causada por una disminución en la síntesis de proteínas en los músculos asociados con un metabolismo de proteínas deteriorado en el cuerpo como un todo. A medida que avanza la enfermedad, aumenta el gasto de energía del cuerpo en un estado de reposo. Este patrón persiste incluso después del trasplante de hígado, si el paciente está mal alimentado.

En pacientes con cirrosis hepática, el gusto y el olfato pueden verse afectados. La falta de atención prestada por los pacientes (especialmente los que sufren de alcoholismo) al estado de la cavidad bucal y su higiene conduce a daños frecuentes en los dientes y periodontales, aunque en sí misma, la cirrosis hepática no predispone a tales enfermedades.

2. Síntomas oculares. En pacientes con cirrosis hepática, en comparación con la población en general, la retracción de los párpados y el retraso del párpado superior del globo ocular son más comunes.

No hay signos de enfermedad tiroidea. El nivel de tiroxina libre en suero es normal.

3. Un aumento en las glándulas salivales parótidas y la contractura de Dupuytren también puede ocurrir con la cirrosis alcohólica.
4. El síntoma de "baquetas" y la artrosis hipertrófica pueden complicar la cirrosis, especialmente la biliar. Pueden ser causadas por plaquetas que pasan fácilmente a través de derivaciones arteriovenosas pulmonares hacia el lecho periférico y obstruyen los capilares, liberando el factor de crecimiento plaquetario.
5. Los calambres musculares en la cirrosis se desarrollan significativamente más a menudo que en personas con un hígado sano. Su frecuencia se correlaciona con la presencia de ascitis, presión arterial media baja y actividad de renina en plasma. Los calambres musculares a menudo se tratan con éxito mediante la administración de sulfato de quinina. Se puede lograr un aumento en el volumen de sangre circulante efectivo mediante la transfusión semanal de albúmina humana.
6. La esteatorrea se encuentra a menudo incluso en ausencia de pancreatitis o alcoholismo. Su causa puede ser una disminución en la secreción de ácidos biliares por el hígado.
7. La esplenomegalia y la dilatación de las colaterales venosas en la pared abdominal anterior generalmente indican la presencia de hipertensión portal.
8. La hernia de la pared abdominal con ascitis se desarrolla con frecuencia. No deben ser tratados radicalmente si no son potencialmente mortales o si la ascitis no está suficientemente compensada.
9. Síntomas gastrointestinales. El examen endoscópico revela venas varicosas. En un estudio realizado en 324 pacientes con cirrosis hepática, el 11% tenía úlceras pépticas. Los portadores de HBsAg desarrollan úlceras con mayor frecuencia. En el 70% de los casos, fueron asintomáticos. Las úlceras se desarrollaron con más frecuencia en el duodeno que en el estómago, se curaron más lentamente y se repitieron con más frecuencia que en los pacientes que no padecían cirrosis.

La disbacteriosis del intestino delgado con cirrosis alcohólica se desarrolla en el 30% de los casos, más a menudo si está presente que en ausencia de ascitis (37% frente a 5%).

10. El cáncer primario de hígado es una complicación común de todas las formas de cirrosis, con excepción de las biliares y las cardiogénicas. Se cree que la metástasis de los tumores en el hígado rara vez se observa, ya que en la cirrosis, los tumores de localización extrahepática rara vez se desarrollan. Sin embargo, al comparar la frecuencia de tumores hepáticos metastásicos en pacientes con y sin cirrosis hepática, resultó que la presencia de cirrosis no la afecta.
11. Cálculos biliares. Con la ecografía realizada en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas, se encontraron cálculos biliares (generalmente pigmentados) en el 18,59% de los hombres y en el 31,2% de las mujeres, que es de 4 a 5 veces más frecuente que en la población. La presencia de piedras no afecta la supervivencia. Una baja proporción de ácidos biliares y bilirrubina no conjugada y un nivel muy alto de bilirrubina mono-conjugada en la bilis predisponen al desarrollo de cálculos de pigmento. En caso de enfermedad de cálculos biliares no complicada, uno debe abstenerse de tratamiento quirúrgico, ya que el riesgo de cirugía es muy alto.
12. La pancreatitis crónica recurrente y la calcificación del páncreas a menudo se encuentran en la enfermedad hepática alcohólica.
13. La derrota del sistema cardiovascular. En pacientes con cirrosis hepática, la aterosclerosis de las arterias coronarias y la aorta se desarrolla con menos frecuencia que en la población general. En la autopsia de pacientes con cirrosis, el infarto de miocardio ocurre casi 4 veces menos que en personas sin cirrosis. Con la cirrosis del hígado, aumentan el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca, la resistencia vascular periférica total y la presión arterial. Cuando se realizan pruebas con ejercicio, los valores máximos de la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco no alcanzan los valores esperados, se observan signos de disfunción del sistema nervioso autónomo. Debido a la reducción del tono vascular, la reacción del sistema circulatorio y los riñones a un aumento en el volumen de sangre circulante no es lo suficientemente pronunciada. Esto se debe en parte a una disminución de la sensibilidad a las catecolaminas y al aumento de la síntesis en la pared vascular del óxido nítrico. En los pacientes con cirrosis hepática, pertenecientes al grupo C según Child, el contenido de óxido nítrico en el aire exhalado es 2 veces mayor que en las personas sanas.
14. Daño renal. En todas las formas de cirrosis hepática, la circulación sanguínea en los riñones está alterada. En particular, el suministro de sangre a la capa cortical se está deteriorando, lo que contribuye al desarrollo del síndrome hepatorrenal. Hipotensión y shock observados en la etapa terminal de la cirrosis. Causa insuficiencia renal aguda.

En los glomérulos, hay un engrosamiento del mesangio y, en menor medida, de las paredes de los capilares (glomeruloesclerosis cirrótica). En el mesangio, a menudo se detecta la deposición de IgA, especialmente durante el alcoholismo. Estos cambios generalmente ocurren de manera latente, pero a veces pueden ir acompañados de una respuesta proliferativa y manifestaciones clínicas de insuficiencia glomerular. Con el desarrollo de crioglobulinemia y glomerulonefritis membranoproliferativa.

15. Complicaciones infecciosas. En la cirrosis hepática, se reduce la actividad fagocítica de las células del sistema reticuloendotelial, que se debe en parte a la derivación portosistémica de la sangre. Como resultado, a menudo se desarrollan infecciones bacterianas (generalmente causadas por la microflora intestinal). Estas complicaciones se observan anualmente en el 4,5% de los pacientes con cirrosis hepática.

En la etapa terminal de la cirrosis, a menudo se observa septicemia; Debe excluirse en todos los casos de fiebre y deterioro de los pacientes. La septicemia a menudo no se diagnostica de manera oportuna. No debemos olvidar la posibilidad de peritonitis bacteriana espontánea. El nivel de IL-6 en plasma (más de 200 pg / ml) puede servir como un indicador sensible de infección en la hospitalización de pacientes con cirrosis descompensada.

La incidencia de tuberculosis en pacientes con cirrosis hepática ha disminuido, pero la peritonitis tuberculosa todavía ocurre y, a menudo, permanece sin ser reconocida. También se observó que las infecciones del tracto respiratorio en pacientes con cirrosis hepática comenzaron a fluir con mayor facilidad.

16. El metabolismo de las drogas. Una biopsia de hígado revela una disminución en el metabolismo del fármaco debido a una disminución en el número de hepatocitos en funcionamiento. La actividad metabólica de los hepatocitos restantes no se reduce.

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Antígenos de histocompatibilidad (HLA)

El antígeno HLA-B8 se detecta en el 60% de los pacientes con hepatitis crónica que no tienen HBsAg. Por lo general, se trata de mujeres menores de 40 años, en las que la terapia con corticosteroides permite lograr la remisión. Cuando la investigación serológica reveló anticuerpos inespecíficos y altos niveles de globulinas y. En la hepatitis crónica HBsAg-positiva, el antígeno HLA-B8 se detecta con una frecuencia característica de la población general. Más a menudo en pacientes con hepatitis crónica HBsAg-negativa, se encuentra el antígeno de clase DL3 II del sistema HLA.

Cuando se presenta una enfermedad hepática alcohólica, existen diferencias en la frecuencia de detección de antígenos HLA según la región.

Se ha establecido la conexión de la hemocromatosis idiopática con los antígenos A3, B7 y B 14 del sistema HLA. La presencia de una conexión genética con los antígenos A y B HLA le permite identificar un alto riesgo de enfermedad en los hermanos y hermanas del paciente.

Los datos sobre la relación de la cirrosis biliar primaria con los antígenos de clase II del sistema HLA son contradictorios.

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Hiperglobulinemia

Las enfermedades crónicas del hígado están acompañadas por un aumento en los niveles séricos de globulinas, especialmente las globulinas gamma. La electroforesis generalmente revela la naturaleza policlonal de la hiper-y-globulinemia, aunque en casos raros puede ser monoclonal. El aumento en el nivel de γ-globulinas se debe en parte al aumento en el nivel de autoanticuerpos de tejido, por ejemplo, para suavizar los músculos. La razón principal es una violación de la purificación de antígenos intestinales afectados por el hígado. La cirrosis sérica aumenta el nivel de anticuerpos contra los antígenos producidos en el tracto gastrointestinal, especialmente contra los antígenos de Escherichia coli. Estos antígenos atraviesan el hígado y pasan a través de anastomosis portosistémicas o mediante derivaciones intrahepáticas que se forman alrededor de los nódulos en el hígado. Al entrar en la circulación sistémica, estimulan la producción de anticuerpos, especialmente en el bazo. Del mismo modo, se puede desarrollar endotoxemia sistémica. Además, la IgA y sus complejos con el antígeno pueden entrar en la circulación. En las enfermedades crónicas del hígado, la actividad de los supresores de T, que suprimen los linfocitos B, disminuye, lo que contribuye a un aumento en la producción de anticuerpos.

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Valor diagnóstico de la biopsia por punción del hígado.

La biopsia por punción puede desempeñar un papel clave en el establecimiento de la etiología de la cirrosis y en la determinación de su actividad. Si existen contraindicaciones para la biopsia (por ejemplo, ascitis o un trastorno de la coagulación), debe realizarse a través de la vena yugular. Para evaluar la progresión de la enfermedad, es conveniente realizar una biopsia a lo largo del tiempo.

Con el fin de obtener muestras de tejido hepático suficientemente grandes y evitar daños en otros órganos (especialmente la vesícula biliar) en caso de cirrosis hepática, se muestra una biopsia dirigida con una aguja aguda bajo control visual durante una ecografía o una tomografía computarizada.

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Tratamiento cirrosis hepática

En general, el tratamiento de la cirrosis es sintomático y consiste en la exclusión de agentes dañinos, la nutrición terapéutica (incluidas las vitaminas adicionales) y el tratamiento de las principales manifestaciones y complicaciones. Se deben evitar el alcohol y las drogas hepatotóxicas. Deben reducirse las dosis de fármacos metabolizados en el hígado.

Los pacientes con venas varicosas del esófago y el estómago necesitan un tratamiento adecuado para prevenir el sangrado. Un resultado positivo del tratamiento puede retrasar el desarrollo de la fibrosis hepática. El trasplante de hígado se debe realizar en la etapa terminal de la insuficiencia hepática en los candidatos respectivos.

Algunas personas enfermas siguen abusando del alcohol. Los médicos deben estar preparados para el desarrollo del síndrome de abstinencia durante la hospitalización.

La cirrosis hepática compensada requiere un monitoreo dinámico para la detección oportuna de insuficiencia hepatocelular. El tratamiento para la cirrosis hepática es efectivo solo si mantiene una dieta balanceada y se abstiene del alcohol.

Si el paciente no está agotado, es suficiente tomar 1 g de proteína por 1 kg de peso corporal. La metionina o varios hepatoprotectores no necesitan ser prescritos. El rechazo de la mantequilla y otras grasas, huevos, café y chocolate no tiene valor terapéutico.

Con un curso estable de cirrosis, no es necesario recomendar la suplementación de aminoácidos de cadena ramificada. En la distrofia severa, una dieta regular es útil para complementar con la ingesta extraordinaria frecuente de pequeñas porciones de alimentos. La nutrición enteral completa durante 3 semanas se acompaña de un aumento en el nivel de albúmina y una mejora en el índice de pronóstico determinado de acuerdo con el sistema de criterios del niño.

Con el desarrollo de insuficiencia hepatocelular, acompañada de edema y ascitis, se muestra la restricción de la ingesta de sodio con alimentos y el nombramiento de diuréticos; Cuando se adjunta la encefalopatía, la ingesta de proteínas debe ser limitada y se debe administrar lactulosa o lactitol.

Con hipertensión portal, puede ser necesaria una terapia especial.

Preparaciones para la prevención de la fibrosis hepática.

Uno de los objetivos del tratamiento de la cirrosis es bloquear la síntesis de colágeno.

La secreción de procolágeno requiere polimerización de microtúbulos. Los medicamentos que cortan los complejos de microtúbulos, como la colchicina, pueden bloquear este proceso. Se ha demostrado que tomar colchicina a una dosis de 1 mg / día 5 días a la semana conduce a un aumento de la supervivencia. Sin embargo, en este estudio, los pacientes tratados con colchicina inicialmente tenían un nivel de albúmina sérica más alto que en el grupo control; además, los pacientes no estaban lo suficientemente comprometidos con el tratamiento, el control sobre muchos de ellos se perdió a largo plazo. El estudio no es lo suficientemente concluyente como para recomendar el uso prolongado de colchicina para la cirrosis. La droga, sin embargo, es relativamente segura, su único efecto secundario es la diarrea.

Los corticosteroides, junto con los efectos antiinflamatorios, inhiben la propil hidroxilasa. Inhiben la síntesis de colágeno, pero también inhiben la procolágenasa. Se utilizan en la hepatitis crónica autoinmune.

Se han propuesto varios fármacos para el tratamiento de la fibrosis hepática, como el interferón γ y otros inhibidores de la propil hidroxilasa, como el HOE 077. No se han realizado estudios clínicos de su eficacia.

Se espera la aparición de fármacos que activen las proteasas extracelulares y proporcionen descomposición del colágeno. En el futuro, es posible que se desarrolle un nuevo tratamiento para la cirrosis hepática: la terapia génica, que le permite bloquear directamente la síntesis de proteínas del tejido conectivo.

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Tratamiento quirúrgico de la cirrosis hepática.

Con la cirrosis hepática, cualquier cirugía se acompaña de un alto riesgo de complicaciones y muerte. La mortalidad operatoria en caso de cirrosis, que no se acompaña de hemorragia, es del 30%, y en el 30% de los pacientes supervivientes se desarrollan complicaciones. En los grupos de pacientes A, B y C según Child, la mortalidad operacional es de 10, 31 y 76%, respectivamente. Pronóstico especialmente desfavorable después de la cirugía en el tracto biliar, para la úlcera péptica y después de la resección del colon. Factores pronósticos adversos considerados bajos niveles de de albúmina de suero, las infecciones oportunistas y un aumento en tiempo de protrombina.

Si un paciente está programado para un trasplante de hígado, no debe realizar operaciones en el tracto gastrointestinal superior, ya que después de ellos el trasplante es más difícil de realizar.

Se describen resecciones segmentarias exitosas para Carcinomas hepatocelulares que se forman en el hígado durante la cirrosis.

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Pronóstico

La cirrosis a menudo tiene un pronóstico impredecible. Depende de una serie de factores, como la etiología, la gravedad de la lesión, la presencia de complicaciones, las comorbilidades, el estado del cuerpo y la eficacia del tratamiento.

Los pacientes que continúan consumiendo alcohol incluso en pequeñas cantidades tienen un pronóstico muy desfavorable. Para evaluar la gravedad de la enfermedad, el riesgo quirúrgico y el pronóstico general según los datos clínicos y de laboratorio, se utiliza la clasificación de Childe-Turkotta-Pugh.

Se cree generalmente que la cirrosis es irreversible, pero, como se muestra por las observaciones de los pacientes con hemocromatosis y enfermedad de Wilson, en el tratamiento de la fibrosis puede retroceder, de modo que el concepto de la cirrosis irreversible del hígado no se ha demostrado.

La cirrosis del hígado no siempre progresa, el tratamiento puede detener su desarrollo adicional.

El desarrollo de los métodos de trasplante de hígado ha aumentado los requisitos para predecir el curso de la cirrosis: para enviar a un paciente a una operación a tiempo, es necesario saber en la medida de lo posible el pronóstico exacto.

El sistema de criterios predictivos del niño (grupos A, B y C) tiene en cuenta la presencia de ictericia, ascitis, encefalopatía, nivel de albúmina sérica y la calidad de la nutrición. Te permite hacer un pronóstico a corto plazo bastante preciso. En el sistema de pronóstico de Child-Pugh modificado, en lugar de la calidad de la nutrición, tienen en cuenta el nivel de protrombina y el grado de manifestación de los signos enumerados en puntos. Según el número total de puntos, los pacientes se asignan a uno de los grupos: A, B o C, sin embargo, los datos de la literatura son ambiguos, ya que la evaluación de signos en puntos es arbitraria.

El índice de pronóstico se calcula según el modelo de regresión de riesgo proporcional de Cox. Un pronóstico desfavorable está indicado por un aumento en el tiempo de protrombina, ascitis significativa, sangrado gastrointestinal, edad avanzada, ingesta diaria de grandes cantidades de alcohol, niveles altos de bilirrubina y actividad de fosfatasa alcalina alta, niveles bajos de albúmina y mala nutrición.

En un gran estudio realizado en el sur de Italia, la frecuencia de descompensación en pacientes con cirrosis hepática fue del 10% por año. La primera manifestación de descompensación fue usualmente ascitis. Con la descompensación de la cirrosis, la tasa de supervivencia a los 6 años de los pacientes fue del 21%. Signos significativos de mayor riesgo de muerte fueron la edad avanzada, el sexo masculino, encefalopatía, várices esofágicas sangrantes, tiempo de protrombina prolongado, portador de de HBsAg y por supuesto, carcinoma hepatocelular.

Después del primer episodio de peritonitis bacteriana espontánea, la supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática durante el año es del 30-45%. El estudio de los indicadores de la función hepática generalmente no proporciona información pronóstica adicional en comparación con el sistema de criterios del niño, aunque se ha demostrado que la prueba de respiración con aminopirina es importante para los pacientes con cirrosis alcohólica del hígado que pertenecen a los grupos de pronóstico del niño A y B.

El valor predictivo de los factores individuales:

1. Etiología de la cirrosis. Con la cirrosis alcohólica, la abstinencia completa del consumo de alcohol proporciona un mejor pronóstico que con la cirrosis criptogénica.
2. Si la causa de la descompensación fue el sangrado, la infección o el consumo de alcohol, el pronóstico es mejor que con la descompensación espontánea, ya que se puede eliminar la acción del factor provocador.
3. La eficacia del tratamiento. Si no hay mejoría después de 1 mes desde el inicio del tratamiento en pacientes hospitalizados, el pronóstico es malo.
4. ictericia, especialmente persistente, es un signo de pronóstico desfavorable.
5. Complicaciones neurológicas. La importancia de estas complicaciones depende de la naturaleza de su apariencia. Por lo tanto, los trastornos neurológicos que se han desarrollado en el contexto de la insuficiencia hepatocelular progresiva indican un mal pronóstico, mientras que los trastornos que se desarrollan lentamente y están asociados con derivaciones portosistémicas se corrigen fácilmente mediante la restricción de proteínas en los alimentos.
6. La ascitis empeora el pronóstico, especialmente si su tratamiento requiere grandes dosis de diuréticos.
7. El tamaño del hígado. Cuanto mayor sea el tamaño del hígado, mejor será el pronóstico, ya que esto preserva un mayor número de células en funcionamiento.
8. Sangrado de las venas varicosas esofágicas. Junto con la evaluación de la función de los hepatocitos, es necesario determinar la gravedad de la hipertensión portal. Si se preserva la función de los hepatocitos, el paciente podrá tolerar una hemorragia satisfactoria; Si la función está alterada, es posible el desarrollo de un coma hepático fatal.
9. Indicadores bioquímicos. A nivel de albúmina en suero está por debajo de 2.5 g%, el pronóstico es malo. La hiponatremia por debajo de 120 mmol / l, si no está asociada con la ingesta de diuréticos, también indica un mal pronóstico. La actividad de las transaminasas y los niveles de globulina en suero no tienen valor pronóstico.
10. La hipoprotrombinemia persistente, acompañada por la formación espontánea de hematomas y hematomas, es un signo de mal pronóstico.
11. La hipotensión persistente (presión arterial sistólica por debajo de 100 mm Hg) es un signo de mal pronóstico.
12. Cambios histológicos en el hígado. La biopsia le permite evaluar la gravedad de la necrosis y la infiltración inflamatoria. En caso de infiltración grasa del hígado, el tratamiento suele ser eficaz.

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