Evaluación del estado de conciencia

Al examinar a un paciente con cualquier trastorno de la conciencia, primero que nada, es necesario evaluar la adecuación del estado de las funciones vitales (respiratorias y cardiovasculares) y tomar medidas apropiadas urgentes cuando se presenten signos de su violación. Preste atención a la profundidad, frecuencia, ritmo de la respiración, la frecuencia y el ritmo de los latidos del corazón, la intensidad del pulso, la cantidad de presión arterial.

El examen de un paciente con una violación de la conciencia se lleva a cabo de acuerdo con los principios generales, pero debido al contacto limitado con el paciente o la falta de contacto, la encuesta tiene una serie de características.

Anamnesis

Cuando se recoge la historia de los familiares o testigos de la enfermedad es averiguar si el paciente ningún enfermedades anteriores y quejas (reciente lesión en la cabeza, dolores de cabeza, mareos, enfermedades físicas o mentales crónicos en la historia). Es necesario averiguar si la víctima ha usado algún medicamento. Es necesario establecer qué síntomas precedieron inmediatamente al cambio de conciencia, cuál es la tasa de desarrollo de la enfermedad. El desarrollo súbito rápido del coma sin factores previos en los jóvenes es más probable a favor de la intoxicación por drogas o  la hemorragia subaracnoidea. En los ancianos, este desarrollo es típico de una hemorragia o un infarto de tronco encefálico.

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Inspección

En general, la visualización de prestar atención a los signos de lesión en la cabeza, el tronco y las extremidades, características de la enfermedad en general la lengua de mordida (coloración, y la turgencia de la temperatura de la piel, estado de alimentación, erupciones en la piel y membranas mucosas, hinchazón, etc.), la respiración boca, trazas de inyecciones.

Al realizar un examen neurológico, se debe prestar especial atención a los siguientes grupos de síntomas.

La posición del paciente. Cabe señalar que lanza la cabeza, lo que indica una pronunciada síndrome meníngeo ( meningitis, hemorragia subaracnoidea), la asimetría de las extremidades del eje posición del cuerpo ( hemiparesia ), la posición de las manos y los pies en un estado de flexión y / o extensión (decorticación, descerebración). Prestar atención a la presencia de convulsiones (una manifestación de un síndrome epiléptico, intoxicación con eclampsia, uremia) gormetonii (evidencia de lesiones bilaterales de las estructuras mediales del diencéfalo, típicos de la hemorragia intraventricular), contracciones fibrilares en diferentes grupos de músculos (alteraciones de electrolitos), hipercinesia, movimientos automáticos involuntarios (por tipo de cuenta de monedas, caminar, etc.). Excitación del motor caótico (hipoxia), los movimientos de agitación disposición fuera de tipo, los objetos de repulsión imaginarios (alucinaciones), y otros.

Contacto por voz y sus características. El habla del paciente puede variar de expandida, inteligible a completa ausencia. Si puede hablar con un paciente, evalúe su orientación en el lugar, el tiempo, la situación personal, el ritmo, la conectividad y la inteligibilidad del habla. Es necesario prestar atención al contenido del discurso ( delirio, alucinaciones). Debe recordarse que el deterioro del habla puede ser un síntoma local de las lesiones de los centros dominantes del habla hemisferio ( afasia ), el cerebelo (habla de barrido) núcleos IX, X y XII pares de nervios craneales en el tronco cerebral (una violación de la fonación, disartria ). En estos casos, no pueden usarse para caracterizar el estado de conciencia.

Implementación de instrucciones y evaluación de reacciones motoras. En presencia de un contacto de voz, se evalúa la ejecución de las instrucciones del motor: corrección, tasa de inclusión en la tarea, tasa de ejecución, agotamiento.

Si el paciente no sigue las instrucciones, evalúe la reacción motora a la irritación del dolor. La mejor respuesta es la reacción, en la que localiza el dolor y realiza movimientos coordinados para eliminar el estímulo. La reacción de retirada es menos diferenciada. Una reacción patológica debe reconocerse como una extensión tónica en el brazo o la pierna, a menudo de naturaleza global con la participación de ambos lados. La ausencia de cualquier reacción motora al dolor es pronósticamente desfavorable.

El estado de la esfera refleja. Evalúe el estado de los reflejos fisiológicos (aumento, depresión, ausencia), su disociación a lo largo del eje del cuerpo. Marque la presencia de reflejos patológicos, captores y defensivos, reflejos del automatismo oral. La evaluación de la esfera refleja proporciona información importante sobre la localización, el nivel de daño cerebral, el grado de opresión de sus funciones.

Abrir los ojos al sonido o al dolor es uno de los signos más importantes del diagnóstico diferencial del estado de vigilia. Si la reacción de apertura de los ojos está ausente, la condición se considera en estado de coma. Debe tenerse en cuenta que, en algunos casos, la apertura de los ojos se debe a causas especiales, por ejemplo, edema bilateral pronunciado de los párpados, daño local a los núcleos de los nervios oculomotor en el tronco encefálico. A veces, el paciente en estado inconsciente se encuentra con los ojos abiertos (coma despierto), lo que puede deberse al estado del tono de los músculos correspondientes. Para estos pacientes, la ausencia de un reflejo parpadeante y un parpadeo involuntario es típico. En tales situaciones, es necesario confiar en otros síntomas cardinales que distinguen las condiciones comatosas, principalmente para el contacto verbal.

La posición y el movimiento de los globos oculares son muy importantes para determinar el nivel de daño cerebral y la diferenciación y la lesión metabólica orgánico. En presencia de contactos discurso evaluar los movimientos voluntarios ojo prestar atención a mirar hacia arriba, el volumen de mano de vista, cuando el movimiento del ojo de usar. En ausencia de un reflejo de contactos examinados movimientos de los ojos: hasta la vista del reflejo, y la presencia okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo reflejos. Cuando los procesos supratentoriales se pueden observar los globos oculares de desviación hacia la estufa (derrotar adversivnyh campos). Unilateral ptosis y exotropia indican lesiones del nervio oculomotor, que, combinado con la supresión progresiva de la conciencia típico de la hernia tentorial. Para las lesiones orgánicas a nivel de los globos oculares típico raznostoyanie mesencéfalo verticalmente (Magendie síntomas), el secuestro de los globos oculares hacia abajo (síntoma Parinaud), convergente o divergente estrabismo, diagonal o mono- o binocular espontánea rotatorio nistagmo. Con la derrota en el nivel del tronco se puede observar flotante y movimiento discontinuo amable y multidireccional de los globos oculares, binoculares espontánea o nistagmo horizontal o vertical monocular. En condiciones normales okulotsefalicheskom reflejo pasivo giro rápido de la cabeza provoca una desviación de los ojos en el lado opuesto con un un rápido retorno al estado original. Con la patología, esta reacción puede estar incompleta o ausente. Respuesta Okulovestibulyarnaya es la aparición de nistagmo hacia el estímulo en un meato auditivo externo de riego con agua de hielo. Cambia de la misma manera que el reflejo oculocefálico. Okulotsefalicheskie y vysokoinformativnogo reacción okulovestibulyarnye para predecir la evolución de la enfermedad. Su ausencia es pronósticamente desfavorable y casi siempre indica la irreversibilidad del coma. Debe recordarse que el reflejo okulotsefalichesky no se ha probado en lesiones de médula espinal, o se sospecha que.

El estado de los alumnos y su reacción a la luz. Es necesario prestar atención al estrechamiento bilateral de los alumnos (puede indicar una lesión de la región prefectural y del puente, típica de la uremia, intoxicación por alcohol, uso de sustancias narcóticas). La aparición de anisocoria puede ser una de las primeras manifestaciones de la cuña tentorial. La dilatación bilateral de las pupilas indica daño en el nivel del mesencéfalo. También es típico para el uso de anticolinérgicos (p. Ej., Atropina). Es extremadamente importante investigar la reacción de los alumnos a la luz. La ausencia bilateral de reacciones pupilares en combinación con la dilatación de las pupilas (midriasis fija) es un signo pronóstico extremadamente desfavorable.

En el estudio de los reflejos corneales deben centrarse en una mejor respuesta, ya que su ausencia unilateral puede deberse a una alteración de la sensibilidad corneal dentro de los trastornos de la sensibilidad del conductor, en lugar de las lesiones del tronco.

Estudios instrumentales y de laboratorio

Con la disponibilidad moderna de métodos de neuroimagen, la TC o la RM son obligatorias en el examen de un paciente con una violación de la conciencia, y tan pronto como sea posible. Además, los estudios pueden confirmar o excluir rápidamente la presencia de cambios estructurales en el cerebro, lo cual es muy importante, especialmente en el diagnóstico diferencial de trastornos de la conciencia de etiología desconocida. En presencia de cambios estructurales en el cerebro, los resultados de la TC y la RM pueden determinar las tácticas del manejo del paciente (conservador o quirúrgico). En ausencia de tomografía computarizada y resonancia magnética es necesario realizar una craneofagia y espondilografía de la columna cervical para excluir el daño a los huesos del cráneo y el cuello, así como a Eco. Con paciente llegada anticipada sospecha de accidente cerebrovascular isquémico y la falta de disponibilidad de métodos especiales de examen (CT-perfusión, y las técnicas de difusión utilizando MRI) requiere mediciones, fechas de vencimiento formación de la lesión isquémica repetido.

Una necesidad urgente para llevar a cabo antes del tratamiento las pruebas de laboratorio con la determinación de al menos los siguientes parámetros: el contenido de glucosa en la sangre, electrolitos, urea, osmolaridad de la contenido de sangre de la hemoglobina, de gases en sangre. En segundo lugar, dependiendo de los resultados de CT y / o MRI realizado estudios sobre la presencia de sustancias sedantes y tóxicos en la sangre y orina, pruebas de función hepática, tiroides, suprarrenal, coagulación de la sangre, cultivos de sangre para la sospecha de condición séptico y otros. Sospecha neuroinfección en la necesidad de realizar una punción lumbar (después de la eliminación de disco óptico estancada con oftalmoscopia ) para estudiar la composición de la CSF, la determinación de glucosa, la microscopía de frotis y bacteriológica investigación.

Un estudio importante del paciente en estado inconsciente es EEG. Ayuda a diferenciar el coma orgánico, metabólico y psicógeno, y también permite caracterizar el grado de opresión y desintegración del trabajo cerebral. EEG es de excepcional importancia en la detección de la muerte cerebral. El estudio de los potenciales evocados en varios tipos de estimulación proporciona cierta ayuda para determinar el estado funcional del cerebro .

Tipos de estados de conciencia

 Distinga los siguientes tipos de estados de conciencia:

1. conciencia clara;
2. una conciencia poco clara en la que el paciente, aunque razonable, pero con un retraso en responder preguntas, no está suficientemente orientado en el entorno;
3. estupor - estupor; cuando abandonas este estado, las preguntas no responden razonablemente;
4. sopor - estupor; el paciente reacciona ante el paciente circundante, pero la reacción es episódica, lejos de ser adecuada, es coherente explicar lo que le sucedió o le está pasando, el paciente no puede;
5. inconsciencia - coma (depresión de la conciencia, a menudo con relajación muscular).

Confusión puede depender de una variedad de procesos patológicos en el sistema nervioso central, incluyendo los asociados con el trastorno de la circulación cerebral, que generalmente se produce en las personas mayores con una perturbación dinámica de circulación de la sangre debido a un espasmo vascular, pero puede estar asociado con anomalías anatómicas persistentes en forma de hemorragia o isquemia el cerebro En este caso, en algunos casos, la conciencia puede persistir, pero los trastornos del habla pueden expresarse. Una condición congénita puede desarrollarse con daño cerebral infeccioso, incluyendo meningitis.

Las alteraciones de la conciencia, incluido el coma, ocurren con mayor frecuencia con cambios significativos en el sistema de homeostasis, lo que conduce a un daño severo a los órganos internos. Por lo general, en todos los casos de intoxicación endógena de este tipo, hay algunos otros trastornos respiratorios (respiración de Cheyne-Stokes, Kussmaul, etc.). Los más comunes son los coma urémico, hepático, diabético (y sus variedades), hipoglucémico.

coma urémico como resultado de la insuficiencia renal terminal, y en relación con el retraso en el cuerpo desechos principalmente nitrogenados se desarrolla lentamente en comparación con otros signos generalmente lejos-Gone daño renal (anemia, hipercalemia, acidosis), rara vez se produce en la insuficiencia renal aguda.

El coma hepático con daño hepático severo puede desarrollarse rápidamente. Suele ir precedido de cambios en la psique que pueden considerarse como fenómenos aleatorios que reflejan las características del paciente (nerviosismo, inversión del sueño).

Diabética (acidosis) de coma puede desarrollar muy rápidamente en el contexto de un estado de salud satisfactorio, pero a menudo hay una sed pronunciada con la liberación de grandes cantidades de orina, como los propios pacientes no tienen idea de decirle al médico, acompañado de la piel seca.

El coma hipoglucémico puede ocurrir con la diabetes mellitus como resultado del tratamiento con insulina. Aunque las personas con diabetes son conscientes de la sensación de hambre, el antecesor de esta condición, pero puede desarrollar un coma y de repente (en la calle, en un vehículo). Entonces es importante tratar de encontrar al paciente "Diabetes Book", que indica la dosis de insulina administrada. Uno de los signos brillantes de este coma, que lo distingue del diabético, es la pronunciada humedad de la piel.

No es tan raro que haya un coma alcohólico. Con ella, puedes detectar el olor a alcohol de su boca.

Muy a menudo hay ataques de pérdida de conciencia a corto plazo . Después de salir de este estado, la salud satisfactoria o buena vuelve lo suficientemente rápido. La mayoría de estas convulsiones se asocian con una disminución temporal en el flujo sanguíneo cerebral o, más raramente, epilepsia.

La reducción de la circulación cerebral puede desarrollarse con la inclusión de varios mecanismos.

En el corazón del síncope simple (vasovagal) se encuentran reacciones reflejas, que conducen a una ralentización del corazón y, al mismo tiempo, a la vasodilatación, especialmente en los músculos esqueléticos. Como resultado, es posible una caída repentina en la presión arterial. Aparentemente, el estado de los receptores ventriculares izquierdos es importante, que se debe activar con una disminución significativa de su eyección sistólica. Un aumento en el tono simpático (que aumenta la contracción ventricular) en combinación con una presión de llenado ventricular reducida (como resultado de sangrado o deshidratación) especialmente a menudo conduce a la pérdida de la conciencia. El dolor, el miedo, la excitación, la acumulación de personas en una habitación congestionada a menudo provocan desmayos. La pérdida de la conciencia generalmente ocurre en una posición de pie, rara vez sentado y especialmente acostado. El síncope no ocurre durante el ejercicio, pero puede ocurrir después de mucho estrés físico. Antes de desmayarse, muchas veces experimentan debilidad, náuseas, sudoración, sensación de calor o escalofríos. El paciente parece establecerse en el suelo, se ve pálido. La conciencia por lo general está ausente por más de un minuto.

El síncope ortostático ocurre a menudo cuando se pasa de una posición boca abajo a una posición de pie como resultado de un trastorno de los reflejos vasomotores, a menudo con la administración de varios medicamentos, por ejemplo, en el tratamiento activo de la hipertensión. La hipotensión ortostática ocurre en pacientes de edad avanzada, especialmente en lesiones vasculares del sistema nervioso autónomo, que es especialmente común con la observación prolongada del reposo en cama.

Síncope asociado con los movimientos (torneado) de la cabeza, se debe al aumento de la sensibilidad de los receptores del seno carotídeo o violación flujo sanguíneo vertebrobasilar, como se evidencia por la aparición de bradicardia en la presión a corto plazo en el seno carotídeo; La insuficiencia vertebrobasilar a menudo va acompañada de mareos o diplopía (visión doble).

En ocasiones, se observa desmayo con tos en la bronquitis crónica en pacientes de sangre completa con obesidad que abusan del alcohol y el tabaquismo. Esto también se debe a la hiperventilación, que causa vasodilatación periférica y vasoconstricción cerebral.

La recepción del Valsalva (esfuerzo con una glotis cerrada), a veces utilizada como prueba funcional en cardiología y neumología, puede reducir el gasto cardíaco y provocar desmayos. El desmayo durante el esfuerzo físico puede ser en pacientes con cardiopatía severa con una eyección difícil (obstruida) de sangre del ventrículo izquierdo ( estenosis aórtica ).

Los ataques de síncope se producen con diversas alteraciones del ritmo cardíaco, que conducen a una disminución del gasto cardíaco y un suministro de sangre alterado al cerebro, especialmente en pacientes de edad avanzada. La naturaleza de tales ataques se refina mediante la observación electrocardiográfica prolongada ( monitorización de Holter ).

Las convulsiones epilépticas son otra causa importante de pérdida de conciencia a corto plazo como resultado de los trastornos de los procesos eléctricos en las neuronas del cerebro. Estos trastornos ocurren en un área limitada del cerebro o son comunes. Con menor frecuencia, ocurren durante un período de fiebre o menstruación en respuesta a un destello de luz o un ruido agudo. Con un ataque grande (gran mal) caracterizado por un inicio repentino, el desarrollo de convulsiones. Al mismo tiempo, los ojos permanecen abiertos y biselados en una dirección, las piernas se enderezan, la cara es de sangre pura. Una caída repentina puede causar daño a la cabeza. A menudo hay una micción involuntaria y una mordedura de la lengua.

Con un pequeño ataque (petit mal), la pérdida de conciencia dura muy poco, el paciente se ve ausente por unos segundos, tales convulsiones pueden repetirse diariamente. A veces, con la epilepsia, la conciencia no desaparece por completo, aunque son posibles las alucinaciones visuales, acompañadas de una pérdida de conciencia completa posterior. La mayoría de los pacientes no recuerda qué les sucedió durante el ataque.

Algunas veces, tales ataques en personas con epilepsia en la familia, comenzando desde niños, pueden repetirse durante muchos años, lo que indica la ausencia de una lesión orgánica en el cerebro. Las convulsiones que comenzaron en la edad adulta pueden asociarse con el crecimiento del tumor cerebral. La aparición de dolores de cabeza, otra sintomatología cerebral focal confirma estas suposiciones.

Las convulsiones que ocurren por la mañana con el estómago vacío o después de un ayuno prolongado, permiten sospechar la existencia de una insulina que secreta tumores (los episodios dependen de la hipoglucemia). Las convulsiones epileptoides pueden ser desencadenadas por ciertos medicamentos, especialmente durante su cancelación rápida (algunos sedantes e hipnóticos).

Las convulsiones epilépticas a veces imitan la narcolepsia y la catalepsia. La narcolepsia se caracteriza por episodios, cuando el paciente siente un deseo abrumador de dormir. La catalepsia se caracteriza por un ataque de debilidad severa, de la cual el paciente puede caer, sin perder la conciencia.

Los ataques de histeria a veces se acompañan de un apagón de la conciencia y manifestaciones como la incontinencia urinaria y la mordedura de la lengua. Sin embargo, no hay desviación del ojo en una dirección y aumento del llenado de sangre y cianosis de la cara (como en la epilepsia). Los ataques de histeria ocurren con mayor frecuencia en presencia de otras personas. Los movimientos de las extremidades suelen estar coordinados y, a menudo, dirigidos agresivamente contra las personas que los rodean.

Por lo tanto, los ataques con pérdida de conciencia pueden asociarse con diferentes causas, son provocados por diversos factores y su naturaleza se reconoce como resultado de la identificación y el análisis de los síntomas que los acompañan.